Diagnóstico diferencial de las Crisis no epilépticas Psicógenas (CNEP) Dr Luis Pintor Coordinador Unidad de Psiquiatría de Enlace Hospitalaria Servicio Psiquiatría Hospital Clinico de Barcelona

Crisis No Epilépticas Psicógenas: “o la historia de cómo conseguir un equipo multidisciplinar bien organizado” Neurólogos Psicólogos Psiquiatras Neuropsicólogos Enfermería Asistente Social

Índice Definición y concepto - Ubicación nosológica. Clasificación de eventos paroxísticos. Proceso Diagnóstico de las “Pseudocrisis”. Factores de mal pronóstico en “Pseudocrisis”. Diagnóstico Correcto de CNEP: Implicación terapéutica. Conclusiones.

1. Definición y concepto Cambios súbitos en la conducta que recuerdan a las convulsiones epilépticas pero sin causa orgánica. Clasificación CNEP postraumáticas: por exposición aguda o crónica a experiencias traumáticas. CNEP adaptativas: dificultades de afrontamiento en el desarrollo psicosocial individual. (Bowman, 1993; Psychosomatics)

1. Ubicación Nosológica DSM IV-TR: Trastornos somatomorfos (diagnósticos que sugieren trastornos físicos) Somatización Hipocondria Somatomorfo indiferenciado Dismórfico corporal Conversivo Somatomorfo no especificado Dolor somatomorfo (Bowman, 1996; American J Psychiatry)

1. Ubicación Nosológica 2. Bowman: (deberían formar parte de los trastornos disociativos) Somatización, disociación y conversión son diferentes estados de un mismo mecanismo subyacente Conversión se produce mediante mecanismos disociativos. Bowman, 1996; American J Psychiatry

1. Ubicación Nosológica Trastorno Conversivo: características clínicas Afectación de la función motora o sensitiva que imita una condición neurológica o médica. Asociación a factores psicológicos: inicio o exacerbación episodio que va precedido por situaciones de estrés. No intencional, ni fingidas ni simulación. Provoca deterioro importante en la vida del sujeto. No se explica mejor por una patología médica APA, 1994; DSM-IV

1. Ubicación Nosológica Trastorno Conversivo: tipos clínicos Motor: alteración de la coordinación o del equilibrio, parálisis o debilidad localizada, dificultad al tragar, afonía o retención urinaria. Sensitivo: pérdida de la sensibilidad al tacto o al dolor, visión doble, ceguera, sordera y alucinaciones. Asociado a crisis epilépticas: incluye crisis con componentes motores o sensitivos voluntarios. Mixto: con sítomas de más de una categoría. APA, 1994; DSM-IV

2. Clasificación de eventos paroxísticos Rowan and Gates, 1993; Non Epileptic Seizures

2. Clasificación de eventos paroxísticos Rowan and Gates, 1993; Non Epileptic Seizures

3. Proceso diagnóstico de las CNEP 1. Características sociodemográficas y clínicas (personales y familiares) 2. Exploración física general y exploración NRL 3. Exploración psicopatológica y entrevista psiquiátrica 4. Perfil personalidad (MMPI, TCI) 5. Síntomatología clínica (durante y después del episodio) 6. Registro mediante VIDEO-EEG: definitivo*

3. Proceso diagnóstico de las CNEP 1. Características sociodemográficas y clínicas (personales y familiares) Mujer de mediana edad o adulta joven Nivel socio-cultural bajo Proceso de años de evolución de “extraños síntomas o crisis” Familia con “alta emoción expresada” y alta prevalencia de psicopatologia Puede presentar crisis epilépticas concomitantes (10-80%) Suelen existir antecedentes de epilepsia o pseudocrisis en la familia Existen factores estresantes: agudos, crónicos, recientes o remotos

3. Proceso diagnóstico de las CNEP 2. Exploración física general y exploración neurológica Para descartar patologías médicas que “justifiquen mejor” los síntomas: Analítica general completa EEG Imagen cerebral estructural Punción lumbar

3. Proceso diagnóstico de las CNEP 3. Entrevista Psiquiátrica (SCID-I V) y escalas psicométricas ) Patología psiquiátrica en eje I: 70% Trastornos disociativos Otros trastornos somatoformes Ansiedad Depresión Mayor puntuación en diferentes escalas de somatización. Mayor puntuación en cuestionarios de psicopatología general. (Owczarek, 2003; Seizures) (Reuber y cols, 2003; Epilepsy Research)

3. Proceso diagnóstico de las CNEP Prevalencia superior en mujeres: 75% - 99%. (90%) Edad de inicio: 20-30 años vs epilepsia 15 años (25,1%) Tiempo hasta el diagnóstico: 8 años (9 años) Antecedentes traumáticos: 36-80% (36,7%) Alta comorbilidad en eje I del DSM: 70 % (67.7%) Trastornos o síntomas disociativos: 50 - 91% (50%) Trastornos de la personalidad: 36 -62 % (60%) Bailles y cols., 2004; Gen. Hosp. Psychiatry

344 pacientes epilepticos fármaco-resistentes Trastornos psiquiátricos y Epilepsia Prevalencia actual (último año) de trastornos psiquiátricos en una muestra de 344 pacientes epilepticos fármaco-resistentes 48.2% (166 pacientes) Sanchez-Gistau y cols., 2009; Epilepsia; en prensa

Nº de trastornos psiquiátricos: 265 Trastornos psiquiátricos y Epilepsia Antecedentes de trastornos psiquiátricos (a lo largo de la vida) en una muestra de 344 pacientes epilepticos fármaco-resistentes 54.4% (188 pacientes) Nº de trastornos psiquiátricos: 265 Sanchez-Gistau y cols., 2009; Epilepsia; en prensa

3. Proceso diagnóstico de las CNEP 4. Perfil de personalidad (MMPI, TCI,) Alta prevalencia de trastornos de la personalidad (40-70%) No existe un perfil de personalidad único (histriónico)

TCI y variables clínicas - Los acontecimientos vitales estresantes les afectan más. (Tojeck y cols, 2000; Psychosomatics) - Mayor sensibilidad al miedo Hixson y cols, 2006; Epìlepsy&Behaviour) - Estudio en HCP: 91 epilépticos: - 9 hombres - 82 mujeres 41 CNEP: - 3 hombres -38 mujeres 92’7 % mujeres

TCI * * p = 0,01

TCI - Evitación del daño * * * p = 0’001

MMPI y CNEP: 3 perfiles Pintor y cols., 2002; Actas Psiquiatria Esp. sinceridad f. correct depresión desv. psic paranoia esquizofr introv. soc validez hipocond histeria masc-fem psicasten hipoman 40 60 80 100 120 Pintor y cols., 2002; Actas Psiquiatria Esp.

MMPI y CNEP: perfil medio de 30 pacientes Bailles y cols., 2004; Gen. Hosp. Psychiatry

MMPI y CNEP Estudios previos: No se han observado relaciones significativas entre seudocrisis y perfiles del MMPI ( Vanderzant, 1986). Estudios en HCP: No hay un perfil característico La escala Sc (esquizofrenia) es la más elevada en casi todos los sujetos La escala menos afectada es la introversión social Pintor y cols., 2002; Actas Psiquiatria Esp. Bailles y cols., 2004; Gen. Hosp. Psychiatry

MMPI: perfil medio de 19-30 pacientes La elevada afectación global de las escalas en el MMPI, sin un perfil psicométrico definido, junto a la conservación de la afiliación social dentro de la normalidad, indicaría un patrón de relación con el entorno que, aunque está seriamente afectado, mantiene una cierta adaptación a partir del uso instrumental del síntoma conversivo, lo que originaría la dificultad en el tratamiento de estos pacientes, y su resistencia al cambio. Pintor y cols., 2002; Actas Psiquiatria Esp. Bailles y cols., 2004; Gen. Hosp. Psychiatry

3. Proceso diagnóstico de las CNEP 5. Sintomatología clínica durante las crisis Inicio y cese graduales Actividad convulsiva discontinua y descoordinada Progresión inconexa (no patrón fisiológico) Duración prolongada (hasta horas) Diferencias marcadas entre una crisis y las siguientes

3. Proceso diagnóstico de las CNEP 5. Sintomatología clínica durante las crisis La cara no se involucra (en generalizadas) Llanto durante el episodio, respuesta a estímulos verbales Posturas distónicas, sin rigidez generalizada No relajación esfínteres, no mordedura lengua No cianosis del lecho ungueal

3. Proceso diagnóstico de las CNEP 5. Sintomatología clínica post-crítica Ausencia de confusión postictal o déficit neurológico Recuerdos de lo ocurrido durante la crisis Llanto frecuente

3. Proceso diagnóstico de las CNEP 5. Sintomatología clínica durante las crisis Tener los ojos cerrados. (Chung y cols, 2006; Neurology) Dar respuestas adecuadas en voz baja o con movimientos parciales y sutiles de manos o dedos (Chabolla y Shih, 2006; Epil and Behav) Patrón respiratorio con respiraciones largas y profundas (Azar y cols, 2007; Epilepsia).

3. Proceso diagnóstico de las CNEP Característica Pseudocrisis Epilepsia Ocurrencia Generalmente despierto Despierto y dormido Duración Largas, más de 2 minutos Cortas, menos de 2 minutos Estereotipadas Poco frecuente Frecuente Presentación Variable, con componentes motores bizarros. En crisis largas fluctuación de la intensidad y gravedad Fase tónica, clónica. Fase clónica de amplitud corta y rápida o larga y lenta Actividad motora Temblores, sacudidas, movimientos de las extremidades fuera de la actividad convulsiva Movimientos sincronizados de las extremidades en la actividad convulsiva Confusión postictal Generalmente ausente o muy breve Reacciones emocionales Bowman et al, 2005; Psychiatric annals

3. Proceso diagnóstico de las CNEP 6. Registro mediante video-EEG Definitivo, excepto para: Crisis parciales complejas de localización frontal profunda Precisan electrodos intracraneales Eran confundidas con psicopatías: clínica de desinhibición frontal

3. Proceso diagnóstico de las CNEP 6. Registro mediante video-EEG Video 1: Qué hemos aprendido? Video 2: Ya hemos aprendido! Video 3: Seguro que hemos aprendido? Video 4, 5….: Quizás es imposible aprender

4. Factores de mal pronóstico en CNEP Abuso sexual o físico Trastornos o síntomas disociativos Trastornos de la personalidad Trastorno histriónico de la personalidad Trastorno límite de la personalidad Trastorno dependiente de la personalidad

4. Factores de mal pronóstico en CNEP Experiencias traumáticas (37 %) n = 46 OTROS: Muerte o enfermedad de un familiar o amigo cercano Relaciones paterno-filiales conflictivas. Relaciones de pareja no satisfactorias. Bailles y cols., 2004; Actas Psiquiatria Esp.

4. Factores de mal pronóstico en CNEP Trastornos de la personalidad (35 %) n = 46 Bailles y cols., 2004; Actas Psiquiatria Esp.

4. Factores de mal pronóstico en CNEP Síntomas disociativos (47 %) n = 46 Bailles y cols., 2004; Actas Psiquiatria Esp.

5. Diagnóstico correcto de CNEP: implicación terapéutica 1. Comunicación del diagnóstico: Información clara y precisa (psicoeducación) Mostrar las crisis en video-EEG Fase “buenas noticias”: no es epilepsia Fase “malas noticias”: dependiente de emociones “Nosotros conocemos lo que son estos episodios, si usted continúa teniéndolos no va a ocurrir nada más grave, pero nosotros no vamos a tratarle con medicación antiepiléptica inapropiada. Cuando usted aprenda nuevas formas de controlar estos episodios, probablemente desaparecerán. Mientras tanto, si es necesario que existan, puede tenerlos”. Shen y cols., 1996; Neurology.

5. Diagnóstico correcto de CNEP: modelo integrador LaFrance and Barry, 2005; Epilepsy and Behavior

5. Diagnóstico correcto de CNEP: implicación terapéutica Venlafaxina y CNEP: Cambio en la sintomatología depresiva a lo largo del seguimiento * Intensidad de los síntomas * * * * * * Tiempo de seguimiento (Pintor et al, 2009; in press J NP and CN)

5. Diagnóstico correcto de CNEP: implicación terapéutica Venlafaxina y CNEP: Cambio en la sintomatología ansiosa a lo largo del seguimiento Intensidad de los síntomas * * * * * * Tiempo de seguimiento (Pintor et al, 2009; in press J NP and CN)

5. Diagnóstico correcto de CNEP: implicación terapéutica Venlafaxina y CNEP: Cambio en el número de pseudocrisis a lo largo del seguimiento Nº de Crisis * * * * * Tiempo de seguimiento (Pintor et al, 2009; in press J NP and CN)

5. Diagnóstico correcto de CNEP: implicación terapéutica Factores de buena respuesta al tratamiento Pacientes jóvenes. Ausencia de trastornos de la personalidad. Ausencia de psicopatología grave. Aceptación y adecuado cumplimiento terapéutico. Familia con funcionamiento saludable. Aceptación por parte de la familia de la naturaleza psicológica del trastorno. Sentimientos positivos del personal médico hacia el paciente y familiares. Ausencia de conflictos internos y defensas neuróticas. Intervención terapéutica precoz. (Turgay, 1990; Canadian J Psychiatry)

6. Conclusiones Las CNEP presentan unas diferencias clínicas tan sutiles respecto de las crisis epilépticas que su diagnóstico diferencial es necesario realizarlo a partir del análisis de múltiples variables. Dichas variables son: Sociodemográficas Análisis de la personalidad Relaciones interpersonales y familiares Estudio de la psicopatología (actual y pasada)

6. Conclusiones El diagnóstico definitivo se realiza actualmente mediante la técnica de Video-EEG La existencia de crisis largas, con patrón incongruente, no estereotipado, sin desconexión durante la crisis, y sin confusión post-ictal debe hacer pensar en CNEP. La existencia de sintomatología disociativa debe hacer pensar en CNEP. En menor medida, múltiples somatizaciones e historia de antecedentes traumáticos también.