Aneurismas Cerebrales Dr. Efrén Herrera Martínez FRCS Ed. Sociedad Mexicana de Cirugía Neurológica British Society of Neurological Surgeons Hospital Universitario B. Universidad Autónoma de Puebla

Hemorragia Subaracnoidea causas: Aneurismas cerebrales Malformaciones vasculares (angiomas) Arteritis ó arterioesclerosis Discrasia sanguínea

Cisternas de la base llenas de sangre HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Quiasma óptico Aneurisma roto Sangre en lugar de LCR en los surcos del cerebro Cisternas de la base llenas de sangre

ANEURISMAS CEREBRALES 2 Aneurisma: sin capa elástica ni muscular Aneurisma roto 1 Atlas de Netter Atlas de Netter Atlas de Netter Cerebral y Com. Ant Cerebral y Com. Ant Cerebral y Com. Ant Carótida Carótida Carótida A. Carótida Cerebral Media Cerebral Media 85 % SISTEMA CAROTÍDEO 15 % VERTEBROBASILAR Basilar Basilar 3

Síntomas y signos de la Hemorragia Subaracnoidea Fondo del ojo: hemorragias subhia-loideas (poco frecuen-tes) Atlas de Hoyt 2 Síntomas y signos de la Hemorragia Subaracnoidea 1 Cefalea Netter trast. Conc. 3 meningismo En la mayoría de los casos NO HAY HEMIPLEJÍA EN EL INICIO Rigidez de nuca

TAC: sangre en cisternas de la base. Diagnóstico de HSA Angiografía Digital Aneurisma de Com. Anterior TAC: sangre en cisternas de la base. vieja HSA fresca La Punción lumbar se usa ahora excepcionalmente. Primer caso demostrado por P.L en 1881 por Quincke. PL trau mática Netter

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Escala de la Fed. Mundial de C.N. 1988 Grados 1.- Glasgow de 15 , sin déficit motor. 2.- Glasgow de 13 a 14, sin déficit motor. 3.- Glasgow de 13 a 14, con déficit motor. 4.- Glasgow de 7 a 12, con o sin déficit motor. 5.- Glasgow de 3 a 6, con o sin déficit

Hemorragia Subaracnoidea Clasificación de Hunt y Hess, 1968. GRADOS 1.- Asintomático ó con poca cefalea. 2.- Cefalea moderada o severa, rigidez de nuca, sin parálisis (excepto del III Nervio Craneal). 3.- Somnolencia, confusión o déficit focal leve. 4.- Estupor, hemiparesis, respuesta extensora,trastornos neurovegetativos. 5.- Coma profundo, rigidez en extensión, moribundo.

EPIDEMIOLOGÍA HALLAZGOS DE AUTOPSIAS Y ANGIOGRAFÍAS 0.5 a 5 % (EPILEPSIA 0.5 % CON PREVALENCIA DE 5 A 10 X 1000) HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA POR ANEURISMA EN LOS EE UU de N.A.: 30,000 AL AÑO INCIDENCIA MUNDIAL 10.5 X 100,000 DIFERENCIAS ÉTNICAS: DANESES 3.1 X 100,000 ESQUIMALES 9.3 X “ NEOCELANDÉS EUROPEO 14.3 “ “ NEOCELANDÉS MAORI 25.7 “ “ Le Roux PD, Win HR, Becker KJ en Current Management of Cerebr. Aneurysms. Neurosurg Clinics of N.Am. July 1998 y AANS 1993

Mayor incidencia en Afroamericanos que Euros EPIDEMIOLOGÍA Mayor incidencia en Afroamericanos que Euros Mayor incidencia mundial en Escandinavia y Finlandia Menor incidencia mundial en Medio Este Le Roux PD, Win HR, Becker KJ en Current Management of Cerebral Aneurysms. Neurosurg Clinics of N.Am. July 1998 y AANS 1993

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA POR ANEURISMA PROPORCIÓN MUJERES / HOMBRES 2/1 MAS FRECUENTE DE LOS 50 A LOS 70 AÑOS ALTERACIÓN DEL GENE DE LA COLÁGENA TIPO III EN UN GRUPO MUY REDUCIDO 15% MUEREN ANTES DE LLEGAR AL HOSPITAL 30 % MUEREN EN LAS PRIMERAS 48 Hs.

KASSELL : COOPERATIVE ANEURYSM RESANGRADO KASSELL : COOPERATIVE ANEURYSM STUDY 1983 Riesgo muy alto de otra hemorragia en las primeras 24 horas El riesgo aumenta en las primeras 2 semanas, que es el mismo tiempo que dura el vasoespasmo

EVOLUCIÓN NATURAL DE LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA 20% Muere en la primera semana 40% Muere en el primer mes 60% Muere en las primeras seis semanas CIRUGÍA TEMPRANA: Mortalidad operatoria < 10% Mortalidad < 20% en las primeras seis semanas Poco aumento en la morbilidad

Tratamiento Médico: - Analgésicos IV, - Nimodipina IV 1 a 2 mg./h, - Normosol M 1500 ml p-24 hs. Quirúrgico, condiciones: - Glasgow de 12-15 - Ausencia de vasoespasmo - Antes del 4o día o después del 10o.

Tratamiento Quirúrgico Craneotomía y aplicación de clips Intervención endovascular y aplicación de resortes (coils)

DESARROLLO DE LA ANGIOGRAFÍA CEREBRAL 1926: EGAS MONIZ Y ALMEIDA LIMA DE PORTUGAL REALIZAN LA PRIMERA ANGIOGRAFÍA CEREBRAL INYECTANDO YODURO DE SODIO A UN PACIENTE CON TUMOR DE HIPOFISIS . EN 1927 REPORTAN 180 CASOS ESTUDIADOS CON ENCEFALOGRAFIA ARTERIAL 1932: DOTT (ESCOCIA) DEMUESTRA UN ANEURISMA DE COMUNICANTES POSTERIOR. 1933: EL THOROTRAST SUBSTITUYE AL YODURO DE SODIO. 1935: SE GENERALIZA EL USO DE LA A.C. EN EUROPA

EGAS MONIZ (Antonio Caetano de Abreu Freire) ANGIOGRAFÍA CEREBRAL 1926 EGAS MONIZ (Antonio Caetano de Abreu Freire) ALMEIDA LIMA Cirujano

DESARROLLO DE LA ANGIOGRAFÍA CEREBRAL 1927: PUNCION PERCUTANEA EN CUELLO 1939: SE MEJORAN LOS CONTRASTES YODADOS Y REEMPLAZAN AL THOROTRAST QUE RESULTA RADIOACTIVO. 1950: SERIÒGRAFOS (SANCHEZ PEREZ, SCHÖNANDER) 1951 : SE GENERALIZA EN LOS ESTADOS UNIDOS 1962 : SE INICIA LA ERA DEL CATETERISMO. 1985 A LA FECHA: ANGIOGRAFÍA DIGITAL, ANGIO RESONANCIA, ANGIOTOMOGRAFÍA 1959: HECHA POR PRIMERA VEZ EN PUEBLA EN EL HOSPITAL GENERAL .

1959 HOSPITAL GENERAL (DIODRAST) PRIMERA ANGIOGRAFIA CAROTÍDEA HECHA EN PUEBLA (Drs. E. Herrera y F. Mora) A.P. Lateral 1959 HOSPITAL GENERAL (DIODRAST)

Equipo de Hemodinamiadel Hospital Gral Equipo de Hemodinamiadel Hospital Gral. de Puebla angiografía digital con substracción 1999

DIAGNOSTICO por TAC Sin contraste vieja fresca Punción lumbar solo si hay TAC negativa con datos clínicos de HSA. traumática (Netter)

LA TAC con contraste puede mostrar el aneurisma 2 LA TAC con contraste puede mostrar el aneurisma 1 3

IMAGEN POR RESONANCIA MAGNÉTICA Corte transversal Corte coronal en T2 1 Edema 2 sangre Corte transversal aneurisma Corte coronal en T2

Aneurisma de arteria Comunicante Anterior 1 2 Digital Angioresonancia 3 Angiotomografía

LOS PIONEROS DE LA CIRUGIA DE ANEURISMAS CEREBRALES CUSHING 1917: LIGADURA INTRACRANEAL DE CAROTIDA. En 1926 : EMPAQUE de An. Carótida I. DOTT 1931: ENVOLTURA DE An. Carótida I., CON ÉXITO McCONELL 1937: EMPAQUE CON EXITO TÖNNIS 1939: ENVOLTURA DE An. Co. A. CON ÉXITO DANDY 1937 : CLIP EN CUELLO de An .Co. P. CON ÉXITO

Clip de Cushing en cuello de aneurisma de la Carótida Interna WALTER DANDY 1938 Clip de Cushing en cuello de aneurisma de la Carótida Interna Carótida Der Aneurisma

Aneurisma de Carótida Izq. a nivel de la arteria Comunicante posterior 1 Carótida Izq. cuello cuello aneurisma 2 Aneurisma de Carótida Izq. a nivel de la arteria Comunicante posterior Hospital Regional del IMSS en Puebla, 1963 Carótida Clip de Olivecrona 3 Aneurisma colapsado

CIRCUNSTANCIAS DE LA CIRUGÍA DE ANEURISMAS EN PUEBLA EN 1962-63 TUBOS ENDO TRAQUEALES DE RUSCH SIN ESPIRAL , SIN GLOBO Y SIN ESTERILIZAR OXIDO NITROSO O ETHER AÚN NO SE USABAN LA CURARIZACIÓN NI LOS VENTILADORES SIN MONITOREO DE GASES NI OXÍMETRO DE PULSO SIN COGULACIÓN BIPOLAR, SOLO BIRTCHER SIN MICROSCOPIO QUIRÚRGICO CLIPS PRIMITIVOS DE PLATA de Olivecrona SIN TERAPIA INTENSIVA Y SIN MANITOL (UREA)

HOSPITAL REGIONAL IMSS PUEBLA 1963 / 64 An. Com. Ant. 1 Clip de Pool aneurisma 2 Carótida izq. An Com.Post bilobulado Cuello 4 3 Aneurisma HOSPITAL REGIONAL IMSS PUEBLA 1963 / 64

Cirugía de invasión mínima. 4 Hace 40 años Lobectomía temporal Lobectomía frontal der. 1 Año 2000 2 3 Lób. Temp. Izq Cirugía de invasión mínima. Craneotomía transciliar de Perneczky: Microscopio + Endoscopio 4

Tratamiento Quirúrgico Directo (Netter) Craneotomía Pterional de Yasargil Quiasma óptico Clips de Heifetz Acceso a los aneurismas del polígono de Willis

Vari-angle 1974 Scoville 1960 Drake Norlen / Olivecrona 1955 1970 Heifetz 1980 V-A McFadden Sugita Yasargil

VariAngle McFadden Gubia de Lempert Sugita

1995 Los Clips de Titanio no interfieren con la TAC ni con la Resonancia M Prof Yasargil Clip de Titanio Clip Nickel-Cadmio TAC Antiotomografía

VASOESPASMO presente del día 4 al 14 después de la hemorragia La cirugía con vasoespasmo empeora al paciente

IMSS Puebla 1964 Vasoespasmo vs. oclusión de la A IMSS Puebla 1964 Vasoespasmo vs. oclusión de la A. Comunicante Posterior An. Bilobulado; Com.Post dominante Carótida 2 1 Postop: menor calibre de la Comunicante posterior Aneurisma bilobulado 3 Hemiplejía transitoria

Muerte por vasoespasmo Aneurismas de la Cerebral media : casos operados en Puebla, IMSS 1963. Muerte por vasoespasmo

A partir de la TAC (1977) se ven con frecuencia Areas de infarto por vasoespasmo

El vasoespasmo causa la muerte por infarto y edema cerebrales El vasoespasmo se acompaña de un proceso inflamatorio de la íntima. 1 2 3 El vasoespasmo causa la muerte por infarto y edema cerebrales

CAUSAS DE MORTALIDAD VASOESPASMO 52.16 % RESANGRADO 13.04 % CIRUGÍA 8.70 % SANGRADO INICIAL 8.70 % OTRAS 17.39 % Chyatte D, Reilly J, Tilson MD: Early versus late intracranial Aneurysm surgery in subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 69: 326-331, 1988

Tratamiento Inmediato 1977 1 mg (5 ml) por hora, inicio. Aumento a 2 mg (10 ml) p/h

Tratamiento Médico: - Analgésicos IV, - Nimodipina IV 1 a 2 mg./h, - Normosol M 1500 ml p-24 hs. Quirúrgico, condiciones: - Glasgow de 12-15 - Ausencia de vasoespasmo - Antes del 4o día o después del 10o.

Hemorragia Subaracnoidea Clasificación de Hunt y Hess, 1968. GRADOS 1.- Asintomático ó con poca cefalea. 2.- Cefalea moderada o severa, rigidez de nuca, sin parálisis (excepto del III Nervio Craneal). 3.- Somnolencia, confusión o déficit focal leve. 4.- Estupor, hemiparesis, respuesta extensora,trastornos neurovegetativos. 5.- Coma profundo, rigidez en extensión, moribundo.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Escala de la Fed. Mundial de C.N. 1988 1.- Glasgow de 15 , sin déficit motor. 2.- Glasgow de 13 a 14, sin déficit motor. 3.- Glasgow de 13 a 14, con déficit motor. 4.- Glasgow de 7 a 12, con o sin déficit motor. 5.- Glasgow de 3 a 6, con o sin déficit

Tratamiento Quirúrgico Craneotomía y aplicación de clips Intervención endovascular y aplicación de resortes (coils)

Tratamiento Endovascular Cateterismo Femoral con técnica de Seldinger. Inserción de cateter en el interior del aneurisma. Inserción de alambres de Platino muy delgados y flexibles hasta llenar el aneurisma y favorecer su trombosis (coils de Guiglielmi) Resultados favorables hasta ahora.

Tratamiento Endovascular Introducción de coils de Guiglielmi a través de catéter femoral 1 3 2