Caso clínico d e coinfección Paciente coinfectado ( VIH-VHC ) en tratamiento Antirretroviral con 3TC +d4T+Efavirenz Reunión GESIDA Alicante 15-17 Noviembre

Antecedentes Hombre de 36 años con infección VIH C3 ( Infección por Pneumocistis jiroveci ,13 años atrás ) Ex ADVP, fumador y consumidor de alcohol en los fines de semana . En sus antecedentes destaca la infección oportunista hace 13 años de la que se derivo el diagnostico de VIH, no otras IO , no intervenciones quirúrgicas ni alergias conocidas .

Determinaciones analíticas Hemograma en la normalidad , GOT :42 ; GPT 60 ;GGT 100; F.Alcalinas 130 ; Bilirrubina total 0,90 .Coagulación en la normalidad. Coinfección por el virus de la hepatitis C , genotipo 1b. y CV-VHC de 1.996.774 UI/ ml. Seroconversión de hepatitis B ( HBsAg - , HBeAg - ; Anti HBs + ; Anti HBe +; Anti HBc + ) y Anti – VHA negativos. El paciente había sido tratado con ZDV+ 3TC durante cierto tiempo y con mala adherencia . Mas tarde comenzó tratamiento estable y supresor con d4T+ 3TC + Efavirenz presentando unos CD4 de 350 y un aciaga viral indetectable < 50 copias. El paciente se resiste a la biopsia hepática.

Primera Cuestión a) Le volvería a repetir los análisis tres meses mas tarde, ya que esas mínimas elevaciones de las transaminasas pueden ser debidas a la toxicidad del TAR. b) Le pediría una ecografía abdominal y según el resultado procedería. c) Lo vacunaría la para la Hepatitis A. d) Directamente lo trataría con interferón más ribavirina durante un año. e) Intentaría conocer el grado de fibrosis hepática que el paciente presenta por métodos no cruentos.

Evolución Al paciente se le vacuna para la Hepatitis A, se le practica una ecografía que es rigurosamente normal .Se practican los test serologicos : APRI: 0,68 ( Si Apri>1,5 la probabilidad de tener F2-4 es del 87% (VPP) Considerar tratar. En caso contrario realizar Índice de Forns) FORNS : 6,69 ( Si Forns >6,9 la probabilidad de tener F2-4 es del 94% (VPP).Considerar tratar .Si es < 6,9 el resultado es indeterminado.Realizar biopsia hepática .

Precisión diagnóstica de los modelos de APRI y Forns para predecir fibrosis hepática significativa (F2-F4) en pacientes coinfectados por VIH y VHC Macías J et al. Gut 2006; Gut 2006; 55: 409-14

Segunda Cuestión a) Me da igual lo que digan los índices, yo ya había decidido tratarlo con Interferón más Ribavirina por el mero hecho de la coinfección y de su fatal pronóstico. b) Se le indicaría que debe restringir absolutamente el alcohol y volveríamos a revisar. b) Esperaría a próximos controles con estos índices y comenzaría a tratarlo cuando estos me indicaran que se encuentra en un estadio de fibrosis superior a 2. c) Le haría un FibroScan .

Evolución . FibroScan          Lo que indicaría que existe una fibrosis ( F>2) .    7,6   

Fallos del Fibroscán para diferenciar grados ligeros de moderados de fibrosis hepática Misclassified patients using a cut off of 7.2 Kpa for diagnosing significant fibrosis (F≥2) (n=169) Liver Biopsy Transient Elastometry Measurement (kPa) < 7.2 ≥ 7.2 Patients, n (%) Total F0-1 40 (74) 60 F≥2 95 (83) 109 54 (100) 115 (100) 169 20 (17) 14 (26) 34 (20%) patients were incorrectly classified. Vergara S et al. CROI 2007; Póster 910.

Evolución. Biopsia hepática Finalmente el paciente decide hacerse una biopsia hepática siendo el resultado de HAI : 8/18 y Fibrosis 2/4

Tercera cuestión No estaba diciendo desde el primer momento en que habría que tratarlo. Le añadiría a su TAR habitual el interferón mas ribavirina . Lo trataría con Interferón mas ribavirina pero tras cambiar su tratamiento antirretroviral .

Mecanismo de la anemia por RBV Anemia hemolítica dosis dependiente Intensidad variable (media 3 g/dl) RBV se concentra en los hematíes y se activa a TP-RBV, el cual alcanza concentraciones 60 x plasmática Depleción de ATP y daño oxidativo de la membrana del hematíe que favorece la hemólisis extravascular en el SER Aparece durante las 2 primeras semanas, intensidad máxima entre las semanas 4 y 8 Similar intensidad en combinación con IFN convencional y formas pegiladas

Interacciones RBV - AR Pocos datos in vivo RBV inhibe la fosforilación de ZDV y D4T posible compromiso eficacia terapéutica RBV aumenta las concentraciones intracelulares de DDI-TP puede favorecer toxicidad casos de pancreatitis ¡ precaución !

Interacción ZDV- RBV Mielotoxicidad ! → posible efecto aditivo con RBV

Seguridad en APRICOT Acidosis Láctica Sintomática Total n = 7 / 814 (0.9%) Todos eran pacientes sin cirrosis TARV y Acidosis Láctica Sintomática D4T 7 / 7 (100%) vs. 364 / 780 (46.6%) DDI 5 / 7 (71%) vs 147 / 780 (18.8%)

Trastornos psiquiátricos y VIH Frecuente problema en pacientes coinfectados y en población penitenciaria Antecedentes de abuso de drogas Una enfermedad psiquiátrica activa es contraindicación de tto. Algunos AR pueden asociarse a síntomas psiquiátricos Efavirenz: depresión, alucinaciones, trastornos del sueño Zidovudina: mania Especial precaución a la hora de evaluar los posibles efectos secundarios neuropsiquiátricos

Evolución Para finalizar se comentaran algunos aspectos del cambio del tratamiento antirretroviral , la retirada del d4T y el cambios de los INTIs a Tenofovir + 3TC , la posibilidad de continuar con Efavirenz o cambiarlo por un IP . La posibilidad de realizar un cambio a Kaletra con la intención de dejarlo en monoterapia de antirretrovirales( Siempre en ensayo clínico) y asociarlo entonces al Interferón mas ribavirina