TROMBOPENIAS: ESTUDIO Las Plaquetas son células anucleadas que proceden de la fragmentación del citoplasma de los Megacariocitos de la M.Osea. Cada Megacariocito puede producir de 4.000-6.000 plaquetas Un 30 % de las Plaquetas se encuentran secuestradas en el Bazo, y el 70 % restante, circulando por la sangre. Tiene un citoesqueleto con unos microtubulos que sirven para mantener la forma discoidad. En su Citoplasma se encuentran los Gránulos Alfa y Densos comunicados con el exterior por unos canaliculos

GRANULOS PLAQUETARES GRANULOS DENSOS Difosfato de Adenosina (ADP) Trifosfato de Adenosina (ATP) Difosfato de Guanidina (GDP) Trifosfato de Guanidina (GDP) Calcio Serotonina GRANULOS ALFA Fibrinogeno F. Von Willebrand Fibronectina Factor Paquetar 4 Factor V Beta-Tromboglobulina Trombospondina Factores de Crecimiento Inhibidor del Activador del Plasminogeno (PAI-1)

RECUENTO DE PLAQUETAS Niveles normales: 150.000- 400.000 /ml Plaquetas < 10.000/ml: Hemorragia espontanea grave. Trasfundir C. Plaquetas profilácticamente Plaquetas< 30.000/ml: Hemorragias frecuentes Plaquetas entre 40-100.000/ml: Hemorragias postraumaticas. Plaquetas >100.000/ml: Sin hemorragia anormal

TEST DE FUNCION PLAQUETAR ADHESIVIDAD PLAQUETAR TIEMPO DE HEMORRAGIA DE IVY PFA (Analizador de la Funcion Plaquetar) Mide la capacidad de las plaquetas para obstruir una apertura en una membrana biológicamente activa bajo condiciones de alto flujo. La membrana esta cubierta con colágeno, ADP o epinefrina. Es sensible y especifica. El PFA se encuentra prolongado en todos los subtipos de E. V.Willebrand, excepto el tipo 2N que esta normal. AGREGACION PLAQUETAR

PSEUDOTROMBOPENIAS Defectos técnicos en la obtención de la muestra. Presencia elevada de plaquetas gigantes. Aglutinación plaquetar EDTA-dependiente. Existencia de tromboaglutininas frías. Satelismo plaquetario entorno a los granulocitos

ATARDECER EN GRAZALEMA- DESDE EL HOTEL FUERTES

VALORACION DEL PACIENTE TROMBOPENICO Antecedentes Familiares y Personales. Exposición a Fármacos y Toxinas. Infecciones recientes. Inmunopatías subyacentes: (LES, Colagenosis, E. Tiroides, etc)

EXPLORACION FISICA FIEBRE: PTT, Septicemias, Colagenosis, etc. PETEQUIAS, PURPURA, EQUIMOSIS, HEMATOMAS: M. Inferiores, Pliegues cutáneos, ESPLENOMEGALIA: Hepatopatias, Leucemias, Linfomas, E. Gaucher, etc.

PRUEBAS DE LABORATORIO Hemograma completo. Extensión de S.P. (morfología plaquetar, agregados) Estudio de Coagulación. Bioquímica Completa.(F. Renal, F. Hepática, Igs, etc) ANA, Anti-DNA, C3, C4, C.Directo Serología Virica (AgHB, VHC, VIH, etc) Anticuerpos Antiplaquetas (?) Anticuerpos Anti-Cardiolipina Punción de M. Osea.

TROMBOPENIAS: CAUSAS TROMBOPENIAS CENTRALES: Disminución de producción en la M. Osea. TROMBOPENIAS PERIFERICAS: Aumento de destrucción plaquetar a) INMUME: - Autoanticuerpos plaquetares: PTI - Farmacos, E. Autoinmunes. - Infecciosas (probable): Virus, bacterias, etc. b) CONSUMO EXCESIVO: - C.I.D - PTT/SHU - Hemangioma gigante (S. Kasabach-Merrit) - Circulación extracorporea

PTI: CRITERIOS DIAGNOSTICOS Trombopenia evidente debido al aumento de destrucción plaquetar. Aumento de Megacariocitos en la M. Osea. Presencia de plaquetas grandes en la extensión de S.P. Presencia de Anticuerpos Anti-Plaquetas (?) Ausencia de Esplenomegalia. Exclusión de trombopenia inducida por drogas. D.J. Tardio-99

PTI: FISIOPATOLOGIA AUTOANTICUERPOS CONTRA LAS GLICOPROTEINAS DE LA MEMBRANA PLAQUETAR (80 % PACIENTES): Glicoproteina IIb/IIIa Glicoproteina Ib/V/IX, Ia/IIa, IV Más de una Glicoproteina.

PTI: AGUDA Y CRONICA AGUDA CRONICA Edad Predilección sexo Antecedentes Infección Inicio de sangrado Ampollas hemorrágicas Numero de plaquetas Eosinofilia y Linfocitosis Duración Remisión espontanea Niños entre 2-6 años Ninguno 1-3 semanas antes Abrupto En boca (casos graves) < 20.000/ml Común 2-6 semanas En el 80 % de los casos Adultos 20-40 años Mujeres/Hombres:3/1 Infrecuente Insidioso Frecuentemente ausente 30-80.000/ml Raro Meses-años Infrecuente, curso fluctuante

PTI: MEDIDAS GENERALES Descartar Pseudotrombopenias. Psicoterapia Evitar traumatismos. Antiagregantes contraindicados. Evitar Intramusculares. Profilaxis del Estreñimiento, Tos, HPTA

PTI: TRATAMIENTO Dosis: 1-2 mg/Kg CORTICOIDES: INMUNOGLOBULINAS ALTAS DOSIS: Dosis: 400 mg/Kg/IV/5 días o 1-2 gr/Kg/IV 1-2dias ESPLENECTOMIA: Curación 60-80 % OTROS TRATAMIENTOS: Inmunosupresores, Danazol, Anti-D IV, INF, Vincristina. Anti-CD20, etc.

PTT/SHU Microangiopatías trombóticas caracterizados por el depósito de agregados plaquetares que obstruyen la microcirculación Anemia (microangiopática) 40% Púrpura trombocitopénica 95% Clínica neurológica/ renal 85% Fiebre 60% Esquistocitos

PTT/SHU Factores Predisponentes: Fármacos (anavulatorios, gemcitabina, ciclosporina, clopidrogel...) Infecciones: E. Coli, Sigella, VIH... Enfermedades inmunológicas: LES, Esclerodermia... Embarazo, postparto Neoplasias TPH

PTT/SHU AutoAb IgG Metaloproteasa (ADAMSTS13) Multímeros de vW de alto PM Agregados plaquetares + daño endotelial Obstrucción de la microcirculación Hemólisis intravascular (AHMA) Daño tisular

Diagnóstico PTT/SHU AHMA: esquistocitos en frotis de SP Importante incremento de LDH Tiempos de coagulación normales Trombocitopenia Actividad de la metaloproteasa?

PTT/SHU- TRATAMIENTO Recaídas: 19- 37% Recambios plasmáticos: 50-60ml/kg, diarios o cada 12 horas hasta remisión Plasma Fresco Congelado Corticoides ( asociado a plasmaféresis) Rituximab (Anti-CD20) Ig iv, antiagregantes?, esplenectomía?, ciclosporina, Vimcristina Contraindicado la transfusión de plaquetas Recaídas: 19- 37%

Oclusión trombótica en vasos de pequeño y mediano calibre C.I.D. v. Intrínseca v. Extrínseca Xa Proteina C Fibrinógeno Trombina Fibrina Proteina C a Oclusión trombótica en vasos de pequeño y mediano calibre

C.I.D. Desencadenantes: Infecciones (Gram -), Neoplasias (LPA), complicaciones obstétricas (Abruptio placentae), grandes quemaduras, venenos- toxinas... Formas de presentación: Aguda/descompensada hemorragias severas/ trombosis, disfunción orgánica Crónica/ compensada- asintomática Laboratorio: Factores de coagulación Plaquetas Fbg TTPA PDF D-D ATIII,  Prot C y S Esquistocitos en frotis de SP TTO: Del proceso desencadenante Sustitutivo: Hemorragias: PFC, Plaquetas Trombosis: bajas dosis de heparina (~500 U/h ic) Proteína C activada recombinante (Xigris®)

ATARDECER EN LAS ISLAS FIDJI