LAS ENFERMEDADES HEMORRÁGICAS Enfermedades vasculares Dr. Luis Javier Marfil Rivera Servicio de Hematología

Enfermedades vasculares Clasificación(1) 1. Defectos en la estructura Teleangiectasia Hemorrágica Hereditaria Otras angiodisplasias Displasias del tejido conectivo Púrpura vascular 2. Psicogénicas

Enfermedades vasculares Clasificación(2) 3. Defectos en la Fuerza, Permeabilidad y Superficie “Sangrado fácil” Fragilidad capilar Púrpura senil Aumento de la presión endocapilar Alérgica (Henoch-Schonlëin Secundaria a drogas Secundaria en enfermedades sistémicas

Enfermedades Vasculares Teleangiectasia Hemorrágica Hereditaria Definición.- Enfermedad hemorrágica de tipo familiar que se caracteriza por un defecto en la composición en la estructura de los vasos sanguíneos, produciéndose pequeños micro aneurismas. Posiblemente se pierdan las fibras elásticas. Se hereda en forma autosómica dominante.

Enfermedades Vasculares Teleangiectasia Hemorrágica Hereditaria Cuadro clínico.- Inicio de hemorragia en la 2a. y 3a décadas de la vida. Los más comunes son epistaxis y hemorragia del tubo digestivo. Puede “abrir” como anemia ferropénica. Las lesiones son puntiformes, evanescentes y se localizan en piel y mucosas. Más frecuentes en lecho ungueal, labios, paladar y lengua.

Enfermedades Vasculares Teleangiectasia Hemorrágica Hereditaria Diagnóstico.- Presencia de las teleangiectasias Presencia o no de anemia de tipo ferropénico Estudios de laboratorio normales Tratamiento.- Sintomático y de restitución

Enfermedades Vasculares Teleangiectasia Hemorrágica Hereditaria

Enfermedades Vasculares Púrpura de Henoch-Schonlëin Definición.- Enfermedad generalizada que afecta a vasos de pequeño calibre (arteriolas) y se manifiesta por lesiones pápulo-hemorrágicas que afectan principalmente miembros inferiores y se puede acompañar de dolor abdominal, artritis, nefritis o sangrado de tubo digestivo.

Enfermedades Vasculares Púrpura de Henoch-Schonlëin Etiología.- Vasculitis aguda Suero heterólogo anti-endotelio ??? Depósitos de IgA y C3

Enfermedades Vasculares Púrpura de Henoch-Schonlëin Cuadro clínico.- Edad 95% de los casos entre 2 y 12 años 59% de los casos entre 15 y 30 años Sexo 62% masculino 32% femenino

Enfermedades Vasculares Púrpura de Henoch-Schonlëin Cuadro clínico.- Lesiones en piel 90% al momento del diagnóstico 10% en el curso de la enfermedad 43% presentan prurito

Enfermedades Vasculares Púrpura de Henoch-Schonlëin Cuadro clínico.- Complicaciones 58% con dolor abdominal 54% con artralgias 26% con hemorragia gastrointestinal 16% con hipertensión arterial 13 % con hematuria 8% con oliguria

Enfermedades Vasculares Púrpura de Henoch-Schonlëin Diagnóstico.- Historia de enfermedad previa viral o ingesta de medicamentos Aparición brusca de las lesiones con o sin complicaciones Estudios de laboratorio normales

Enfermedades Vasculares Púrpura de Henoch-Schonlëin Tratamiento.- Observación y reposo Con complicaciones Prednisona a dosis de 1 mg a 2 mg por kilo de peso por 4 a 6 semanas

Enfermedades Vasculares Púrpura de Henoch-Schonlëin

Enfermedades Plaquetarias Clasificación(1) Alteraciones de tipo cuantitativo Trombocitosis Autónoma Trombocitosis esencial Policitemia vera Leucemia granulocítica crónica Metaplasia mieloide Mielofibrosis idiopática

Enfermedades Plaquetarias Clasificación(2) Alteraciones de tipo cuantitativo (Cont...) Trombocitosis Reactiva Enfermedad inflamatoria aguda y crónica Hemorragia aguda Enfermedades malignas Ejercicio Deficiencia de hierro Post-esplenectomía

Enfermedades Plaquetarias Clasificación(3) Alteraciones de tipo cuantitativo (Cont...) Trombocitopenia Disminución en la producción Aumento en la destrucción Secuestro Dilucional

Enfermedades Plaquetarias Clasificación(4) Alteraciones de tipo cualitativo Defectos en la adhesividad Enfermedad de von Willebrand Síndrome de Bernard-Soulier Defectos en la agregación Agregación primaria anormal Tromboastenia de Glanssman

Enfermedades Plaquetarias Clasificación(5) Defectos en la agregación (Cont...) Agregación secundaria anormal Enfermedad de la Poza de Almacén Enfermedad “tipo aspirina” Secundaria a efecto de drogas Defectos combinados Secundario a efecto de drogas Secundario a enfermedades sistémicas

Enfermedades Plaquetarias Trombocitosis Hallazgos característicos Aumento en el número de plaquetas con morfología normal Tiempo de sangrado normal o prolongado Prueba del torniquete normal, usualmente Aumento en el desprendimiento eritrocitario al observar el coágulo Anormalidades variables en la agregometría plaquetaria TP y TTP normales

Enfermedades Plaquetarias Púrpura Trombocitopénica Idiopática Definición.- Trastorno hemorrágico adquirido caracterizado por: Trombocitopenia: aguda, crónica, recurrente Púrpura: Síndrome hemorrágico muco-cutáneo Ausencia de factores causantes de trombocitopenia identificables

Enfermedades Plaquetarias Púrpura Trombocitopénica Idiopática Clasificación.- Aguda: remisión completa y sostenida a los seis meses del diagnóstico Crónica: remisión no alcanzada a los seis meses del diagnóstico

Enfermedades Plaquetarias Púrpura Trombocitopénica Idiopática Patogenia.- Auto anticuerpos IgG enfermedad viral previa? Auto anticuerpos? Vida media plaquetaria disminuida Aumento en la función medular

Enfermedades Plaquetarias Púrpura Trombocitopénica Idiopática Cuadro clínico.- Enfermedad previa en 80% de los casos Síndrome hemorrágico trombocitopénico-trombocitopático Ausencia de esplenomegalia Trombocitopenia por laboratorio Médula ósea normal o hipercelular

Enfermedades Plaquetarias Púrpura Trombocitopénica Idiopática Diferencias con la PTI aguda.- Más frecuente en adultos entre 20 y 50 años Sin antecedente de enfermedad viral previa Más frecuente en la mujer (4:1) Enfermedad crónica con exacerbaciones y remisiones

Enfermedades Plaquetarias Púrpura Trombocitopénica Idiopática Diagnóstico.- Cuadro clínico sugestivo Síndrome hemorrágico muco-cutáneo, ausencia de esplenomegalia Trombocitopenia con resto de la Biometría normal Médula ósea normal o hipercelular

Enfermedades Plaquetarias Púrpura Trombocitopénica Idiopática Tratamiento.- Aguda: Observación Esteroides orales Crónica: Esplenectomía Danazol Inmunoglobulina Otros

Enfermedades Plaquetarias Púrpura Trombocitopénica Idiopática

Enfermedades Plaquetarias Púrpura Trombocitopénica Trombótica Enfermedad trombo hemorrágica descrita en 1925 por Mozchowitz Ulltman y Amorosi (1966) describieron la péntada clásica de: Trombocitopenia Anemia hemolítica microangiopática Signos y síntomas neurológicos Alteraciones en la función renal Fiebre

Enfermedades Plaquetarias Púrpura Trombocitopénica Trombótica SUH epidémico de la infancia Asociado con colitis hemorrágica (infección por Escherichia coli 0157:H7) Síndromes del adulto Idiopático Asociado con otras condiciones Colitis hemorrágica (infección por Escherichia coli 0157:H7) Embarazo Inducido por drogas Hipersensibilidad a la quinina, ticlopidina y clopidogrel Toxicidad dosis dependiente por mitomicina C, ciclosporina y pentostatina TMO alógenico Enfermedades autoinmunes (LES, Esclerodermia, Antifosfolípidos)

Enfermedades Plaquetarias Púrpura Trombocitopénica Trombótica Casificación clínica Aguda esporádica (adquirida) Crónica recidivante (congénita)

Enfermedades Plaquetarias Púrpura Trombocitopénica Trombótica Fisiopatología(1).- Grandes multímeros del Factor von Willebrand circulando Secundarios a la deficiencia de una “depolimeraza” plasmática Causantes de la agregación plaquetaria in vivo En pacientes con PTT se encontraron multímeros gigantes circulando En pacientes con PTT congénita hay ausencia de la metaloproteína

Enfermedades Plaquetarias Púrpura Trombocitopénica Trombótica Fisiopatología(2).- En pacientes con PTT aguda, se encontró un anticuerpo de tipo IgG, inhibidor de la enzima La “depolimeraza” se identificó como una integrante de la familia de metaloproteasas ADAMTS Se sabe que esta enzima es la ADAMTS13

Enfermedades Plaquetarias Púrpura Trombocitopénica Trombótica El factor von Willebrand (1) Macromolécula de peso molecular de 300,000 d Participa en la adhesión de la plaqueta a la colágena subendotelial Forma puentes entre la colágena y las glicoproteínas plaquetarias Ib/IX/V y el complejo IIb/IIIa (II/b3) El depósito del factor es promovido por fuerzas de “stress de flujo” Su ausencia produce hemorragia

Enfermedades Plaquetarias Púrpura Trombocitopénica Trombótica Factor von Willebrand (2) Sintetizado por el endotelio como un polímero gigante (> 20 X 106 d) En la circulación es fragmentado por una enzima (depolimeraza) que lo convierte en multímeros, la ADAMTS13 La fragmentación ocurre entre la Tyr842-Met843, generando dímeros de 140 y 176 kd

Enfermedades Plaquetarias Púrpura Trombocitopénica Trombótica ADAMTS13 ADAMTS: “a disintegrin-like and metalloprotease with thrombospondin type 1 repeats,” con 19 componentes Precursor de 1427 aminoácidos, cromosoma 9q34 Sintetizado en hígado como cimógeno Concentración plasmática de 1µg/mL Vida media de 2 a 3 días Muy estable en circulación

Enfermedades Plaquetarias Púrpura Trombocitopénica Trombótica Estructura molecular de la ADAMTS13

Enfermedades Plaquetarias Púrpura Trombocitopénica Trombótica Papel de la ADMATS13

Enfermedades Plaquetarias Púrpura Trombocitopénica Trombótica Estudio 1 (N. Eng. J. Med. 1998;339:1578) 30 pacientes con PTT 6 de tipo familiar, ausencia total de la enzima 24 de tipo no familiar (agudo), 20 con deficiencia severa, 4 con moderada. 20 con inhibidor de tipo IgG (83%) Estudio 2 (N. Eng. J. Med. 1998;339:1585) 37 pacientes con TTP 39 muestras de plasma en fase aguda 16 plasmas en remisión 76 plasmas normales 26/39 con inhibidor de tipo IgG