EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON DOLOR TORACICO

Dolor Torácico agudo Egreso mal evaluado: 25% mortalidad (2 veces mayor) Internamiento a pacientes de bajo riesgo: 2000-5000 dólares, estudios innecesarios N Engl J Med 2000; 342: 1187

Dolor Torácico Agudo Evaluación Clínica Características del dolor Tiempo de aparición Duración Signos vitales y estado cardiovascular N Engl J Med 2000; 342: 1187

Dolor Torácico Agudo Identificar Condiciones que amenazan la vida: 1. SCA 2.Disección aórtica 3.TEP N Engl J Med 2000; 342: 1187

ST ↓ / ↑, onda T (-) ETIOLOGIA CARACTERISTICAS S/S, GABINETE ANGINA Subesternal cuello, maxilar, brazo, <30΄´, disnea, diaforesis, ↑ejercicio, ↓reposo ST ↓ / ↑, onda T (-) IAM Mayor intensidad, >30 minutos ST ↓ / ↑, onda T (-), troponina o CKMB (+) PERICARDITIS Irradiado al trapecio, ↑respiración, ↓inclinarse hacia adelante Frote pericárdico, ↑ST difuso, concavo, ECO: derrame pericárdico DISECCION AORTICA Aparición súbita, anterior o posterior, medio-escapular Pulsos asimétricos, IAo, mediastino ensanchado, imagen de falso lumen Embolismo pulmonar Pleurítico, súbito ↑ FC, ↑ FR, ↓ PO2, V/Q, angiografia The Massachusetts General Hospital Handbook of Internal Medicine 2004

Algoritmo para Dolor Torácico Isquémico sugerente De Isquemia Dolor torácico sugerente De Isquemia Valoración Inmediata (<10 minutos) Medir Signos vitales Medir saturación de oxigeno Obtener una vía IV Obtener ECG de 12 derivaciones Obtener marcadores cardiacos séricos iniciales Evaluar alteraciones electrolíticas Realizar RX de Tórax) Tratamiento general Inmediato Oxigeno a 4 L/min Aspirina 160 a 325 mg Nitroglicerina SL o spray Morfina IV Valorar el EKG inicial Circulation 2000; 349: 1893-906

Dolor Torácico Agudo EKG EKG: 5 minutos posteriores al ingreso Posibilidad de IAM: 1.80%: supradesnivel ST 1mm 2.20%: infradesnivel ST o inversión de la onda T 3.EKG normal + Historia de Cardiopatía isquémica: 4% 4.EKG normal sin historia de cardiopatía: 2% N Engl J Med 2000; 342: 1187

Análisis del EKG

Variaciones del EKG en Angina e Infarto Basal Isquemia—Ondas T altas o invertidas (angina), El Segmento ST puede estar deprimido. Lesión— Segmento ST elevado Infarto (Agudo)—Ondas Q anormales, El Segmento ST puede estar elevado y la onda T puede estar invertida Infarto (Tiempo indeterminado)—Onda Q anormal, El segmento ST y la onda T regresan a lo normal

Reconocimiento de IAM Elevación del ST >1 mm 2 o más derivaciones contiguas Punto J PR basal

Marcadores Macromoleculares de daño miocárdico CKMB: -4 hrs. post inicio de IAM -Determinaciones seriadas en un periodo de 12 a 24 horas permiten la detección de todos los IAM -Inespecífica -No es útil para establecer pronóstico en SICASEST. N Engl J Med 2000; 342: 1187

Marcadores Macromoleculares de daño miocárdico Troponina T, I: -> específicos -Permanecen elevadas por varios días -No útiles para detectar episodios repetidos de daño miocárdico

N Engl J Med 2000; 342: 1187

¿Tiene Síndrome Coronario Agudo?

Valoración inicial de los Hallazgos EKG Elevación del ST o BR reciente: Sospecha alta de lesión ST-elevación: IAM Depresión del ST o inversión dinámica de la T: Sospecha alta de isquemia Angina alto riesgo/ IAM no Q ECG no diagnóstico: Sin cambios en el ST-T Angina inestable de riesgo Bajo-intermedio Circulation 2000; 349: 1893-906

Tratamiento General Inmediato Morfina IV. Oxígeno. Nitroglicerina. Aspirina. Circulation 2000; 349: 1893-906

EMBOLISMO PULMONAR

ST ↓ / ↑, onda T (-) ETIOLOGIA CARACTERISTICAS S/S, GABINETE ANGINA Subesternal cuello, maxilar, brazo, <30΄´, disnea, diaforesis, ↑ejercicio, ↓reposo ST ↓ / ↑, onda T (-) IAM Mayor intensidad, >30 minutos ST ↓ / ↑, onda T (-), troponina o CKMB (+) PERICARDITIS Irradiado al trapecio, ↑respiración, ↓inclinarse hacia adelante Frote pericárdico, ↑ST difuso, concavo, ECO: derrame pericárdico DISECCION AORTICA Aparición súbita, anterior o posterior, medio-escapular Pulsos asimétricos, IAo, mediastino ensanchado, imagen de falso lumen Embolismo pulmonar Pleurítico, súbito ↑ FC, ↑ FR, ↓ PO2, V/Q, angiografia The Massachusetts General Hospital Handbook of Internal Medicine 2004

Embolismo pulmonar Embolismo pulmonar Mayor: Término utilizado para cualquier combinación de tamaño del émbolo y la función cardiovascular que resulte en un evento hemodinamicamente significativo. Chest / 121 / 3 / Marzo,2002

Embolismo pulmonar Trombolisis Pacientes con TEP e inestabilidad hemodinámica Estreptocinasa 250000 UI en bolo + 100000 UI/hr por 24-72hrs rt-PA: 0.6mg/kg/15min o 100 mg en 2 hrs Superiores a la heparina en la resolución del émbolo Critical Care Medicine, Principles of Diagnosis and Management in the Adult,J. Pariillo, P. Dellinger, 2001

PRONÓSTICO. CHEST 2002; 121:877–905

ST ↓ / ↑, onda T (-) ETIOLOGIA CARACTERISTICAS S/S, GABINETE ANGINA Subesternal cuello, maxilar, brazo, <30΄´, disnea, diaforesis, ↑ejercicio, ↓reposo ST ↓ / ↑, onda T (-) IAM Mayor intensidad, >30 minutos ST ↓ / ↑, onda T (-), troponina o CKMB (+) PERICARDITIS Irradiado al trapecio, ↑respiración, ↓inclinarse hacia adelante Frote pericárdico, ↑ST difuso, concavo, ECO: derrame pericárdico DISECCION AORTICA Aparición súbita, anterior o posterior, medio-escapular Pulsos asimétricos, IAo, mediastino ensanchado, imagen de falso lumen Embolismo pulmonar Pleurítico, súbito ↑ FC, ↑ FR, ↓ PO2, V/Q, angiografia The Massachusetts General Hospital Handbook of Internal Medicine 2004