TERAPÉUTICA ANTIMICROBIANA TEMA XXIV: TERAPÉUTICA ANTIMICROBIANA  

1. Inhibidores de la síntesis de la pared celular Al inhibir la síntesis de la pared bacteriana, la bacteria sensible se encuentra indefensa en un medio hipotónico y se inician una serie de procesos que terminan con su destrucción. Β-LACTÁMICOS: Extensa familia de antibióticos que comparten una cierta semejanza en: su estructura química (anillo β-lactámico) un mecanismo de acción una hipersensibilidad cruzada.

Es el grupo más amplio y el de mayor importancia por: su potente acción bactericida. su amplio espectro su favorable farmacocinética Sus escasos efectos adversos El principal mecanismo de defensa de las bacterias frente a estos fármacos es la producción de β-lactamasas, enzimas que destruyen el anillo β-lactámico y con él la actividad del antibiótico. Gran cantidad de bacterias orales son productoras de β-lactamasas.

A-PENICILINAS La vía de administración tradicionalmente usada ha sido la parenteral, ya que se inactivan por el medio ácido estomacal. También oral, muy usados Escasas reacciones adversas: alteraciones gastrointestinales alérgicas que pueden llegar a ser muy graves. contraindicadas en pacientes que ya han demostrado ser alérgicos a β-lactámicos en general A-1) Penicilinas de espectro reducido Penicilina G: fue la primera penicilina descubierta, no activa vía oral. Uso: infecciones estreptocócicas, meningocócicas, sífilis. Infecciones odontogénicas severas. Penicilina V: ácido resistente, vía oral. Menos activa que penicilina G.

A-2) Penicilinas resistentes a β- lactamasas Meticilina. Vía parenteral. Menos activa y más tóxica que la Flucloxacilina. Menor uso. Flucloxacilina. Vía oral para infecciones cutáneas, por cirugía maxilofacial y parotiditis A-3) Penicilinas de amplio espectro + inhibidores de β- lactamasas (Sulbactam ó Ácido clavulánico) Estas combinaciones presentan un espectro de acción aun mayor. Ampicilina. Activa vía oral. Se puede asociar a Sulbactam. Uso: infecciones respiratorias, meningitis. Poco uso en OE por su moderada actividad frente a anaerobios. Amoxicilina. Activa vía oral. Muy usada: infecciones orofaciales agudas (pulpitis, abcesos), del tracto respiratorio superior (sinusitis), infecciones de piel y tejidos blandos, profilaxis. Se puede asociar con ácido clavulánico, aunque éste puede producir náuseas, vómitos y diarreas.

B- CEFALOSPORINAS Ventajas frente a las penicilinas: espectro de acción amplio vida media elevada son resistentes a β- lactamasas Desventajas: son más caras y peor toleradas (nefrotoxicidad, alergias). Se dan alergias cruzadas con penicilinas.

Son, generalmente de uso hospitalario para las infecciones nosocomiales (adquiridas en el hospital) Primera generación: buena actividad frente a Gram :Cefalexina Segunda generación: más activas frente a Gram negativos : Cefaclor , Cefuroxima-axetilo Tercera generación: muy activas frente a Gram negativos: Cefotaxima y Cefixima C - MONOBACTÁMICOS • Aztreonam. Espectro reducido. Muy resistente a b-lactamasas. Uso: vía parenteral, en infecciones graves a nivel hospitalario.

D-CARBAPENEMES • Imipenem. Amplio espectro. Muy resistente a b-lactamasas. Nefrotoxicidad Uso: infecciones resistentes o polimicrobianas. En OE: infecciones maxilofaciales muy graves. E- GLUCOPOÉPTIDOS • Vancomicina: Espectro reducido. Muy resistente a b-lactamasas. Tóxico para el oído y el riñón.

2. Inhibidores de la síntesis de proteínas TETRACICLINAS Es una de las familias de antibióticos más antigua. Amplio espectro de acción. La rápida proliferación de cepas resistentes durante el tratamiento con tetraciclinas, limita su eficacia. Doxiciclina Minociclina

Efectos indeseables: • Trastornos digestivos, se alivian con la administración conjunta de alimentos aunque su absorción disminuye si se administra con alimentos que contengan calcio, hierro, magnesio... ya que forma quelatos con ellos. • Hipoplasia dental y coloración amarillenta permanente en niños, tienen afinidad por huesos y dientes en desarrollo. Contraindicaciones • Mujeres embarazadas y en periodo de lactancia • Niños menores de 12 años • Pacientes con insuficiencia renal, la pueden agravar

B-)CLORANFENICOL Debido a sus efectos adversos y a la existencia de otras alternativas tiene un uso muy restringido Su uso está más extendido en países en vías de desarrollo por su bajo precio y su eficacia en tratamiento de fiebre entérica. Efectos adversos: • Alteraciones hematológicas (depresión medular y aplasia medular) • “Síndrome gris” del recién nacido que es incapaz de metabolizar el Cloranfenicol, mortal en un porcentaje elevado de los casos (fue una auténtica epidemia en los años 60).

- mayor espectro de acción - mejor absorción oral C-) MACRÓLIDOS Su espectro antibacteriano abarca a bacterias Gram + especialmente estreptococos (semejante a penicilinas) por lo que representan la alternativa de elección para pacientes alérgicos a penicilinas. La importancia de los macrólidos ha aumentado en los últimos años por la mayor frecuencia de infecciones producidas por bacterias poco sensibles a otros antibióticos (Legionella, Campylobacter). Así, el número de macrólidos ha experimentado un considerable aumento buscando: - mayor espectro de acción - mejor absorción oral - mayor semivida (menor número de dosis y mejor cumplimiento del tratamiento por parte del paciente) - menos efectos adversos (especialmente de tipo gastrointestinal) - menor número de interacciones.

Eritromicina: presenta numerosas interacciones ya que es inhibidor enzimático de numerosos fármacos) lo que aumenta sus niveles en sangre y el riesgo de toxicidad: teofilina, warfarina, metilprednisolona, carbamacepina. Aumenta la biodisponibilidad de digoxina La administración con algunos antihistamínicos puede producir arritmias Azitromicina: Vida media muy larga, una única ministración/día en tan solo tres días de tratamiento No presenta interacciones de importancia clínica. Es el macrólido de elección.

D-)LINCOSAMIDAS Se asemejan a los macrólidos por su espectro y su modo de acción. Clindamicina: fármaco relevante en clínica odontológica por su gran efectividad frente a anaerobios y su gran capacidad de penetración en estructuras óseas. Dada su eficacia, conviene reservarlo para infecciones serias, evitando su uso indiscriminado en casos triviales. Inconvenientes; administración cada 6 horas y efectos secundarios gastrointestinales.

• Estreptomicina: tuberculosis, meningitis (im) E-) AMINOGLUCÓSIDOS Activos frente a Gram negativos aerobios. Margen terapéutico muy estrecho (monitorización y control de la función renal), uso generalmente hospitalario. Administración parenteral (im, iv) ya que son bases y vía oral se absorben mal. Tratamiento de tuberculosis, brucelosis, infecciones por enterobacterias (que son, con frecuencia, resistentes a otros antibióticos). • Estreptomicina: tuberculosis, meningitis (im) • Neomicina: infecciones digestivas graves (vía oral, no se absorbe) Nunca parenteral por su toxicidad.

• Espectinomicina: tratamiento de infecciones por gonococos resistentes a penicilinas. • Gentamicina. El más usado Efectos adversos: graves Ototoxicidad, irreversible Nefrotoxicidad, ojo en pacientes con insuficiencia renal Parálisis o bloqueo muscular Contraindicados en embarazo

3. Inhibidores de la síntesis de ácidos nucleicos A-) QUINOLONAS Las nuevas quinolonas presentan un amplio espectro antibacteriano, buena absorción oral y escasa incidencia de reacciones adversas. Indicadas en infecciones de la piel (heridas y úlceras, generalmente en pacientes diabéticos) y de tejidos blandos, infecciones urinarias y respiratorias. No se usan en OE. Efectos indeseables: • Alergias • Contraindicadas en mujeres embarazadas y niños Ácido nalidíxico Norfloxacino Ciprofloxacino Ofloxacino Enoxacino

B-) NITROIMIDAZOLES • Metronidazol • Tinidazol • Ornidazol Útiles frente a la mayoría de agente anaerobios. Su eficacia aumenta asociándolos a β-lactámicos (amoxicilina) o macrólidos (espiramicina). Efectos indeseables: en general son leves -Alteraciones gastrointestinales -Anorexia -Xerostomía Interacciones: - Efecto Antabus con el alcohol - Metronidazol inhibe el metabolismo de los anticoagulantes orales (disminuir la dosis de estos durante el tratamiento).

C-) RIFAMPICINA Profilaxis de meningitis. Efectos indeseables - Hepatotoxicidad - Alteraciones gastrointestinales - Nefrotoxicidad - Anemia hemolítica - Potente inductor enzimático (interacciones)

4. Inhibidores de la síntesis de ácido fólico A-) SULFAMIDAS • Amplio espectro • Gran afinidad por proteínas plasmáticas que condiciona numerosas interacciones farmacológicas, desplazan la bilirrubina perjudicando el desarrollo cerebral en el recién nacido (kernicterus) Tratamiento de infecciones respiratorias y urinarias Efectos indeseables:• Alergias, alteraciones hematológicas, hepáticas, renales y digestivas 1) Sistémicas. Vía oral con efectos sistémicos: Sulfadiazina, Sulfisoxazol , Sulfametoxazol, Sulfadoxina 2) Insolubles. Efecto local intestinal: Sulfasalazina Tópicas. Tratamiento de quemaduras e infecciones cutáneas: Sulfadiazina argéntica

B-) TRIMETOPRIM • Amplio espectro • Infecciones urinarias y respiratorias • Vía oral e iv • Alergias C-) TRIMETOPRIM + SULFAMETOXAZOL ( COTRIMOXAZOL) Asociación sinérgica de ambos antibióticos (Cotrimoxazol es más eficaz que la suma de ambos por separado). Uso: infecciones urinarias, neumonía, shigellosis (“diarrea del viajero”).