Medicina A. Módulo de Nefrología 2014. Clase: Infecciones urinarias. Infecciones urinarias bajas. Clasificación. Cuadro clínico. Estudio. Infecciones urinarias altas. Clasificación-

Infecciones urinarias bajas (IUB). Bacteriuria asintomática. Cistitis aguda no complicada. Cistitis aguda recurrente en la mujer. Cistitis aguda complicada. Bacteriuria asociada a sonda (catéter). Síndrome uretral agudo. Prostatitis /epididimitis. (Whashington Manual, 2010).

Incidencia. En la población de mujeres jóvenes la incidencia de la cistitis aguda es de 0.5 a 0.7 episodios por año.

Patogenia. Colonización del introito vaginal por flora fecal. Ascenso por vía uretral hasta la vejiga. Microbiología: gérmenes gram negativos (E. coli 85%)

Entrevista clínica. Cronología de los síntomas (en especial de la disuria). Síntomas asociados (vaginales). Descartar IU complicada. Episodios anteriores de IU. Actividad sexual. Uso de sondas y/o procedimientos urológicos.

Entrevista (II). Inicialmente debe descartarse que la disuria aguda no sea consecuencia de una vulvovaginitis o de un herpes genital (10% de los casos). En la mujer, la coexistencia de disuria + polaquiuria sin síntomas vaginales indica IU con una probabilidad del 80%.

Manifestaciones clínicas. Síntomas urinarios bajos: disuria – polaquiuria (urgencia / frecuencia) – dolor suprapúbico. No suele haber fiebre. A veces hay hematuria macroscópica. En niños y ancianos las manifestaciones pueden ser mínimas.

Examen físico básico. Temperatura corporal. Examen abdominal. Puño-percusión lumbar. Examen pelviano ante síntomas vaginales.

Estudios complementarios. Leucocitos en orina (examen microscópico o con recuento por cámara). Tinción Gram de orina (casos especiales) Tira reactiva (tiene baja sensibilidad). Urocultivo (no siempre es necesario). Estudios por imágenes: no son de rutina.

Análisis de orina: “Piuria”: > 10 leucocitos por campo de gran aumento o por mL (recuento en cámara).

Urocultivo (I). Indicaciones para solicitarlo en una IU baja: Sospecha de IU complicada. Síntomas persistentes. IU recurrente.

Urocultivo (II). Recomendaciones para la recolección y procesamiento de la muestra: Consenso Argentino Intersociedades para el manejo de la infección del tracto urinario (Rev. Panamericana de Infectología, 2007; 9(4): 50-64. Urocultivo positivo: ≥ 10(3) UFC / mL .

Diagnóstico diferencial. Vaginitis. Uretritis. Prostatitis aguda. Anormalidades anatómicas uretrales. Síndrome de vejiga dolorosa. Enfermedad inflamatoria pelviana.

Importante: El hallazgo de bacteriuria asintomática no tiene gran significado clínico salvo en embarazadas o en pacientes que aguardan un procedimiento urológico invasivo. La presencia de disuria sin bacteriuria en sujetos sexualmente activos obliga a descartar la presencia de una infección de transmisión sexual.

IU baja complicada. Cualquier IUB asociada a las siguientes condiciones: Diabetes Embarazo Inmunosupresión. Antecedentes de pielonefritis en el último año. Duración de los síntomas mayor a 7 días. Insuficiencia renal. Obstrucción urinaria. Anormalidades anatómicas o funcionales del árbol urinario. Sonda urinaria, stent, nefrostomía, instrumentalización urológica reciente. Infección adquirida en el hospital. Micro-organismo resistente. Antecedente de infección urinaria en la infancia. (UpToDate, 2014).

Pielonefritis aguda. Mecanismo patogénico más frecuente: infección ascendente del tracto urinario. Factores predisponentes: diabetes, embarazo, obstruccuón urinaria. Con menor frecuencia se origina por vía hematógena.

Pielonefritis aguda: manifestaciones clínicas. Fiebre, escalofríos, malestar general. Náuseas, vómitos. Dolor en la zona lumbar. Síntomas urinarios bajos (pueden faltar). Pielonefritis “oculta”: un tercio de los pacientes tiene únicamente síntomas de IU baja. Manifestaciones graves: sepsis, shock, falla renal aguda.

Pielonefritis aguda: examen físico. Evaluación cardiovascular y respiratoria (descartar sepsis). Examen abdominal completo. Puñopercusión lumbar.

Complicaciones de la pielonefritis aguda. Absceso perirrenal. Absceso renal corticomedular Pielonefritos enfisematosa. Necrosis papilar.

Estudios complementarios. Análisis de sangre. Examen de orina (siempre). Urocultivo (siempre). Estudios por imágenes (algunos casos).

Urocultivo en la pielonefritis aguda: Recuento ≥ 10 (4) UFC / mL. (Sensibilidad de 90 %). (Consenso Argentino Intersociedades para el manejo de la infección del tracto urinario).

Indicaciones de estudios por imágenes en la pielonefritis aguda. Pacientes con síntomas que persisten luego de 48 – 72 hs de tratamiento antibiótico apropiado. Pacientes con cólicos renales o antecedentes de gravedad (litiasis renal, diabetes, inmunosuprimidos, etc.).

TAC renal. Sin contraste IV: Estudio de elección para detectar las complicaciones de la pielonefritis y/o para descartar la existencia de litiasis, obstrucción o hemorragia.