Diarrea y estreñimiento Propedeútica Grado de Medicina, 2012-2013

Diarrea Concepto No significa lo mismo para el paciente que para el médico. Paciente = Síntomas (subjetivo): Cualquier pérdida no controlada de heces. Incremento en el número/disminución de la consistencia. Médico = Signos (objetivo): Peso de las heces (>200 g/día). Consistencia y número de deposiciones.

Diarrea Concepto Hábito defecatorio anormal consistente en una disminución de la consistencia de las heces, que pueden llegar a alcanzar densidad líquida, y que generalmente va acompañado de un aumento de la frecuencia de las deposiciones (>3 diarias)

Diarrea Clasificación DIARREA AGUDA: Duración <4 semanas Probable etiología tóxica o infecciosa Generalmente autolimitadas DIARREA CRONICA: Duración >4 semanas Habitualmente 6-8 semanas Etiología y fisio- patología variables

Diarrea aguda: Etiología 1.- Bacterias/toxinas: - Shigella - Salmonella - Escherichia coli - Campylobacter - Vibrio - Clostridium difficile y perfringens - Yersinia - Bacillus cereus - Staphylococcus aureus 2.- Virus: - Rotavirus - Norwalk virus - Adenovirus entérico - Otros 3.- Parásitos: - Giardia lamblia - Entamoeba histolytica - Cryptosporidium - Isospora belli - Cyclospora 4.- Otras: - Fármacos (antibióticos) - Ingesta de disacáridos no absorbibles - Isquemia intestinal - Impactación fecal - Enfermedad inflamatoria pélvica

Diarrea crónica: Etiología Características clínicas Base fisiopatológica Características clínicas Etiología Secretora Transporte anormal de iones y agua a través de los enterocitos Heces acuosas voluminosas, indolora, persiste a pesar de ayuno Gastrinoma, carcinoide, alcoholismo crónico, infecciones, suboclusión intestinal, fístulas Osmótica Sustancia osmóticamente activa en luz intestinal Heces voluminosas, grasientas, pegajosas, pérdida de peso y déficit nutricional, cede con ayuno Malaabsorción, laxantes, limpieza colónica, Inflamatoria/ exudativa Lesión del epitelio y desestructuración de la barrera intestinal Productos patológicos en heces (sangre, pus), dolor, fiebre EIIC, colitis infecciosa, colitis microscópica y colágena, inmunodeficiencias Motora Disminución del tiempo de tránsito intestinal/hiper-contractilidad Similar a secretora, dolor en SII SII de predominio diarrea, hipertiroidismo, miopatía, procinéticos Otras Facticias, mixtas Rasgos psicóticos, autolesiones, hipotensión, alcalosis, hipokaliemia Laxantes, S. Munchausen, bulimia, neoplasias

Aproximación diagnóstica Diarrea Aproximación diagnóstica Objetivos: Evaluar cronicidad Evaluación fisiopatológica Evaluación etiológica Repercusiones sistémicas Métodos: Anamnesis Exploración física Examen/cultivo de heces Análisis sanguíneo* Técnicas de imagen Histología Pruebas funcionales digestivas *Hemograma, VSG, tasa de protrombina, glucemia, función renal, iones, bioquímica hepática, amilasa, pH, bicarbonato

Aproximación diagnóstica: Anamnesis (I) Diarrea Aproximación diagnóstica: Anamnesis (I) Momento y forma de comienzo Patrón defecatorio y ritmo circadiano Características de las heces Antecedentes epidemiológicos Síntomas y signos acompañantes Factores modificadores Enfermedades concurrentes

Aproximación diagnóstica: Anamnesis (II) Diarrea Aproximación diagnóstica: Anamnesis (II) ¿Verdadera diarrea? ¿Deposiciones nocturnas? ¿Duración? ¿Pérdida de peso? ¿Medicamentos? ¿Dolor abdominal? ¿Fiebre? ¿Sangre en heces? ¿Síntomas gastrointestinales? ¿Intolerancia a algún alimento? ¿Intervención quirúrgica previa? ¿Enfermedades concurrentes? ¿Antecedentes familiares?

Manifestaciones clínicas Diarrea no inflamatoria Aproximación diagnóstica: Anamnesis (III) Manifestaciones clínicas Diarrea inflamatoria Diarrea no inflamatoria Diarrea Frecuente y poco voluminosa Voluminosa Aspecto de las heces Mucosanguinolentas Acuosas Dolor abdominal Hipogastrio/difuso/FII Mesogastrio/difuso Fiebre Frecuente Infrecuente Sensación de urgencia Sí No Tenesmo o dolor rectal Localización Preferentemente colon Preferentemente intestino delgado

Aproximación diagnóstica: Anamnesis (IV) Diarrea Aproximación diagnóstica: Anamnesis (IV) Intestino delgado: Voluminosas Amarillentas Pastosas o líquidas Deshidratación y acidosis Esteatorreicas Borborigmos Dolor periumbilical Intestino grueso: Poco voluminosas Marrones Consistencia variable Sangre, pus, moco Tenesmo rectal Urgencia defecatoria Dolor hipogástrico/sacro

Hallazgo exploratorio Diarrea Aproximación diagnóstica: E. física Hallazgo exploratorio Etiología potencial Artritis Enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad de Whipple, colagenosis Aftas orales Enfermedad de Crohn, enfermedad celíaca, enfermedad de Behçet Adenopatías Linfoma, enfermedad de Whipple, infección por VIH Dermatitis herpetiforme Enfermedad celíaca Pioderma gangrenoso Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa) Hiperpigmentación cutánea Enfermedad de Addison Neuropatía periférica Amiloidosis Eritema nodoso Enfermedad inflamatoria intestinal, fármacos, infección por Yersinia Uveítis Enfermedad inflamatoria intestinal Flushing facial Carcinoide

Estreñimiento Concepto Esfuerzo y/o dificultad excesivos para expulsar el contenido fecal Heces de menor volumen y consistencia dura Disminución de la frecuencia de las deposiciones Sensación de evacuación intestinal incompleta Deseo de defecar sin conseguirlo Ausencia del deseo de defecar

Estreñimiento Concepto Esfuerzo defecatorio en >1/4 de las deposiciones Heces duras o “caprinas” en >1/4 de las deposiciones Sensación de evacuación incompleta en >1/4 de las deposiciones Sensación de obstrucción o bloqueo anorrectal en >1/4 de las deposiciones Maniobras manuales para facilitar la deposición en >1/4 de las deposiciones, y/o <3 defecaciones por semana *Dos o más de los anteriores, al menos durante 12 semanas, no necesariamente consecutivas, sin incontinencia ni criterios suficientes para síndrome del intestino irritable

Estreñimiento Factores de riesgo Sexo femenino Edad >70 años Baja actividad física Ingesta baja en calorías Alimentación pobre en fibra Consumo de fármacos Residente en sociedad industrializada Cambio de hábitos de vida Bajo nivel socioeconómico Bajo nivel educativo Depresión Historia de abuso físico o sexual

Estreñimiento Etiopatogenia Alteraciones estructurales colorrectales Secundario a enfermedades sistémicas o fármacos Estreñimiento crónico idiopático Neoplasia digestivas y extradigestivas Endocrinas (diabetes, hipotiroidismo, uremia) Inercia colónica Cuadros inflamatorios (EIIC, tuberculosis, colitis isquémica) Neurológicas (ECVA, enfermedad de Parkinson, aganglionosis) Síndorme de intestino irritable Obstrucciones intermitentes (hernias, invaginaciones, vólvulos) Musculares (distrofias, miastenia, pseudoobstrucción) Ausencia de relajación puborrectal Patología rectoanal (fisuras, abscesos, henorroides,prolapso, rectocele, estenosis) Fármacos (anticolinérgicos, calcio-antagonistas, ansiolíticos, sedantes, opiáceos, beta-bloqueantes) Impactación fecal Toco-ginecológicas (embarazo, neoplasias uterinas)

Aproximación diagnóstica: Anamnesis Estreñimiento Aproximación diagnóstica: Anamnesis ¿Duración? ¿Pérdida de peso? ¿Dolor abdominal? ¿Sangre en heces? ¿Síntomas gastrointestinales? ¿Factores modificadores? ¿Medicamentos? ¿Intervención quirúrgica previa? ¿Enfermedades concurrentes? ¿Antecedentes familiares?

Orgánico versus funcional Estreñimiento Orgánico versus funcional Estreñimiento de reciente aparición Presencia de dolor abdominal Sangre en heces Síntomas constitucionales (pérdida de peso, anorexia) Otra sintomatología digestiva (vómitos) Alternancia diarrea-estreñimiento (salvo en caso de SII) Otros datos de alarma (efecto masa abdominal, ocupación rectal, hepatomegalia, ascitis, anemia...)

Funcional versus orgánico Estreñimiento Funcional versus orgánico Larga evolución Ausencia de dolor abdominal (salvo en SII asociado) Ausencia de sangre en heces Dos o menos deposiciones semanales Necesidad de esfuerzo defecatorio en >25% las de deposiciones Heces de consistencia dura en >25% de las deposiciones Sensación de evacuación incompleta en >25% de las veces Estrés psicosocial asociado No datos de alarma (exploración física y analítica)