Dra. Susana G. Umaña Moreno Medico Interno Patologia Anorectal Dra. Susana G. Umaña Moreno Medico Interno

Anatomía

Esfínter Interno (musc. liso e involuntario) Continuación de musc. circular del recto. Esfínter Externo (3 capas musc. estriada, voluntario) Continuación musc. puborectal.

Valoración diagnostica Interrogatorio cuidadoso Antecedentes Sintomas importantes Modificacion de los habitos de defecacion Enfermedades relacionadas Tipo de hemorragia Estreñimiento: si o no. Exploración física minuciosa

Decúbito lateral izquierdo Decúbito ventral con posición en navaja de bolsillo

Inspección Examen digital: abultamiento, induración o estenosis. Valorar: tono en reposo y fuerza de presión de contracción.

Métodos diagnósticos Proctosigmoidoscopia Anoscopio Manometría Defecografia Electromiografía

Patologías anorectales Trastornos del piso pélvico Trastornos frecuentes del conducto anal Trastornos benignos del ano menos comunes Trastornos neoplásicos

Trastornos del piso pélvico Incontinencia Incapacidad Multifactorial Defectos en el esfínter Dilatación forzada del conducto anal Lesión por empalamiento Lesiones obstétricas Diagnostico diferencial Hemorroides prolapsadas Pólipo velloso secretor de gran tamaño Incontinencia o rebosamiento a casusa de retención fecal

Exploración física Métodos diagnósticos Tono en reposo Presión de compresión: débil Ano permeable Existencia de cicatrices, defectos deformidades, o anomalías en ojo de cerradura. D/C presencia de prolapso, hemorroides u otros. Métodos diagnósticos Endoscopia Manometría anal Ultrasonido endoanal

Tratamiento quirúrgico Tratamiento medico Medicamentos: disminución del transito o aumentar la consistencia de las heces. Dieta y ejercicios Biorretroalimentacion( éxito 70-90%) Maximizar la regularidad en las evacuaciones Tratamiento quirúrgico Esfinteroplastia o cerclaje anal

Prolapso rectal Raro Origen desconocido Se caracteriza por la eversion de todo el espesor de la pared rectal atraves del ano Predomina en mujeres, individuos que pujan fcte, px con trastornos mentales cronicos

Causa: invaginacion o plegamiento del recto o del rectosigmoideo. APP: estreñimiento y esfuerzo excesivo para defecar. Sxs: malestar o una sensacion de evacuacion incompleta durante la defecacion. Prolapso oculto:sensacion de presion y evacuacion incompleta.

Dx: historia+ex. Fisico+endoscopia. Tx: Procedimientos perineales De Delorme De Altemeier Procedimientos abdominales Reseccion intestinal Rectopexia con o sin malla

Hemorroides Es la patología rectal más frecuente. Presente en el 4.4% de la población en EEUU (10 millones) Igual en ambos sexos. Aumenta con la edad (45-65 años). 

Son venas en el canal anal que pueden dilatarse o estrecharse Son venas en el canal anal que pueden dilatarse o estrecharse. Tal como las vena varicosas de miembros pélvicos, las hemorroides con frecuencia no causan problemas.

Plexo hemorroidal interno→ drena al sist portal Plexo hemorroidal externo→ drena a vena cava inferior.

Hemorroides Los hemorroides no son varices! Sangrado directamente del hemorroide (tej arteriolar) o de várices rectales (comunicaciones vasculares entre venas H. superiores e inferiores) Otros síntomas: Prurito, dolor, masas, descarga mucosa, edema.

Hemorroides Embarazo (compresión directa v.hemorroidales) y constipación crónica son predisponentes. Hipertensión portal no aumenta la frecuencia de hemorroides, pero si de várices anorrectales en el recto medio.

Hemorroides INTERNOS Suprapectíneos Plexo submucoso Drenaje venoso portal Inervación escasa

Hemorroides Internos Se clasifican en 4 según el grado de prolapso. H. Internos no son palpables!, a no ser que estén prolapsados. Si hay descarga mucosa sanguinolenta →sospechar prolapso.

Hemorroides Internos Manejo Poco dolor, reductible: Baños asiento breves, ablandadores, fibra, higiene anal y esteroides tópicos. Reducción manual. Sangrado: manejo no quirúrgico Responden a lubricante de deposiciones y ablandadores, reducción de alimento poco digerible en la dieta (nueces)

Hemorroides Internos Manejo Endoscópico Ligadura con bandas elásticas.

Escleroterapia: inyección de una solución química dentro de la hemorroide causando su fibrosis. Fotocoagulación infrarroja: destruye las hemorroides internas. Ablación con láser. Hemorroidectomia. Remoción quirúrgica de las hemorroides. Crioterapia.

Hemorroides Internos Manejo Quirúrgico Hemorroidectomía: Falla manejo médico y endoscópico. Otra patología benigna rectal concomitante (fístula, fisura). Preferencia del paciente. Hemorroides grado 3 o 4 con sintomatología severa.

Hemorroides EXTERNOS Infrapectíneos Plexo subcutáneo Drenaje venoso a la cava Ricamente inervado

Hemorroides Externos Manejo médico Dolor sólo si están trombosados Baños asiento (calor relaja el esfínter), o toalla húmeda en decúbito lateral. Analgésicos. Ablandador deposiciones. Dolor sólo si están trombosados

Hemorroides Externos Trombosis hemorroidal Trombo o coágulo dentro del lumen venoso. Inicio brusco, y dolor intenso permanente. Dolor aumenta con las maniobras de Valsalva o al sentarse. No hay relación con la defecación.

Hemorroides Externos Trombosis hemorroidal No hay relación entre el tamaño de la tumefacción y la intensidad del dolor. La trombosis se produce en crisis de estitiquez y/o diarrea y también se asocia a esfuerzos físicos exagerados. Existe relación con la ingesta de aliños, condimentos y alcohol.

Hemorroides Externos Trombosis hemorroidal La inspección anal confirma el diagnóstico. Tumefacción subcutánea azulada, firme y dolorosa a la presión. Puede existir, edema severo ocultando el coágulo.

Trombosis hemorroidal Tratamiento Médico Trombosis relativamente indolora de tamaño moderado. Trombosis acompañadas de edema. Reposo Calor local húmedo (baños de asiento) Analgésicos Ablandador las deposiciones

Trombosis hemorroidal Tratamiento Médico El uso del ácido bórico en el baño de asiento, ungüentos y supositorios no han demostrado tener ningún efecto favorable. Evitar estadía prolongada en el baño. “lavatory is not the library”

Trombosis hemorroidal Tratamiento Médico Evolución favorable, desaparece el dolor en 2 a 7 días. La tumefacción disminuye con diversos grados de rapidez (1 a 6 semanas). Nunca hemorroidectomía quirúrgica en agudo.

Hemorroides Externos Trombosis hemorroidal El saco cutáneo del hemorroide puede sufrir una necrosis → evacuación espontánea del coágulo →alivio inmediato. La evacuación espontánea es usualmente incompleta.

Trombosis Hemorroidal Manejo. Paciente poco sintomático: Manejo no quirúrgico. Educar al paciente, dieta, suspender deportes. Se resolverá en 2 semanas aprox. Drenaje espóntaneo: Puede sangrar por 2 días, sangre oscura, escasa. Paciente muy sintomático: Dolor intenso u obstrucción anal. Drenaje, que puede ser hecho en el Servicio de Urgencia por un Emergenciólogo.

Trombosis hemorroidal Drenaje Trombo doloroso y visible. Infiltrar la base del hemorroide con lidocaina (puede usarse adrenalina y bicarbonato). Elevar la piel y realizar incisión elíptica alrededor del coágulo sin sobrepasar la lámina cutánea o el margen anal. Presionar el hemorroide para sacar el trombo. Remover la piel que rodea el coágulo Presión local por 30 minutos a 1 hora. Aseo local al obrar por 4 a 5 días.

Fisura Anal Definición: Es una ulcera elíptica en el canal anal desde línea dentada al margen anal. Incidencia II – III década, desconocida, = ambos sexos, Hombres 95% Mujeres 80% Posterior: angulación aguda entre el canal anal y el recto. El esfínter interno presenta una contracción permanente de sus fibras (espasmo).

ETIOLOGIA Y CLASIFICACIÓN Idiopaticas o primarias. Evento traumatico diarrea intensa. Contraccura por tensión Ner. Secundarias. Enfermedad de Crohn, T.B. Sifilis, SIDA. Clasificación: Primarias y Secundarias. Agudas o Crónicas.

Cuadro Clínico Sintoma cardinal dolor ardoroso lacerante, miedo evacuar. Rectorragia crónicas colgajo cutaneao Papila anal. Fibras circular. Diagnóstico por historia, Expl. Física, evita tacto y anoscopia. Diagnóstico diferencial crónica secundaria lateral enfermedad hemorroidal fistulas abscesos.

Tratamiento Fisura anal aguda. Finalidad. Reblandecer las heces. Aliviar el dolor e inflamación local. Disminuir hipertonia de esfinter, alimentos en fibra, agua formadores bolo fecal sediluvios unguentos. Dinitrato de isosorbide (esfinto), toxina botulinica ( botox) Fisura crónica. Esfinterotomia lateral interna.

Fistulas y Abscesos Se consideran parte de enfermedad Absceso: colección de pus en espacios anorectales. Fistula: comunicación anormal entre recto/ano y la piel. Etiología: teoria cripto glandular. Enf. De Crohn, TB., Cancer, actinomicosis, radiación linfogranuloma venereo.

Abscesos Superficiales > dolor inspección signos característicos de ambular sentido. Profundo sepsis sistémica < dolor tacto rectal palpa absceso. Complicaciones puede extenderse a espacios anatómicos. Tratamiento, incisión, drenaje. Pronósitco Recidiva.

Clasificación Abcesos. Fistulas (Parks y Gordon) Perianales. Superficial/profundo. Isquirectales. Interresfinterianos. Supraelevadores. Fistulas (Parks y Gordon) Interesfisteriana Transesfinteriana. Supraesfinteriana Extraesfinterias.

Diagnóstico Examen digital gancho curvo. Anoscopia, fistulograma, colon por enema, U.S. Transrectal. Diagnóstico diferencial: hidroadenitis supurativa, enfermedad pilonidal fistulas, TB., granulomatosas, bartolinitis. Tratamiento debe localizarse apertura primaria: extirparlo.

Trastornos menos frecuentes Enfermedad de Crohn: Carácter doloroso y riesgo que plantean para la continencia del paciente(Se presenta en casi 20% de los individuos) Pueden presentarse fisuras, abscesos y fistulas. Sxs y Sg.: dolor, edema, hemorragia, manchado, o incontinencia franca y fiebre. Acrocordones purpúreos edematosos.

Trastornos neoplásicos Tumores del margen anal Enfermedad de Bowen Enfermedad de Paget Carcinoma de cels. Basales y carcinoma de cels. Escamosas del margen anal Carcinoma verrugoso Tumores del conducto anal Cáncer epidermoide( 2% Ca. De IG) Adenocarcinoma Melanoma

Carcinoma Epidermoide Representa 30% de todos lo Ca. anales. Sxs: abultamiento, a veces hemorragia y prurito Dx: una cuarta parte de estos son superficiales o in situ, la mitad tiene -3cm de tamaño, 75% penetracion tumoral profunda, 25% positivo para ganglios y 6% metastasis a distancia.

Tx: Ablacion local(indice de supervivencia 61-87% y 100% lesion -2cm): T1 favorable Radioterapia de haz externo + 5-fluorouracilo + mitomicina Reseccion abdominoperineal: incontinencia, fracaso del tx local o recidiva despues de quimiorradiacion combinada Modalidad triple: lesiones T3 y T4 voluminosas.

Carcinoma de Cels. Basales ``ulcera corrosiva del borde anal’’ Raro Tumor del margen anal Bordes perlados, depresion central Dx diferencial:carcinoma cloacogeno con origen en la zona de transicion y uno de las cels. Basales que se origina en la piel anal. Tx: ablacion local amplia

Enfermedad de Paget extramamaria Adenocarcinoma intraepitelial raro. + común: edad avanzada Se asocia a un carcinoma subyacente(50-86%) Pronostico desfavorable. Aspecto tipico: placa eccematoide bien delimitada con ulceraciones grises blanquecinas o lesiones papilares.

Dx diferencial: hiperqueratosis, eccema o liquen escleroso y atrofico. Confirma el dx: presencia de cels. De paget positivas para el acido peryodico de Schiff. Tx: delimitacion exacta de la lesion, ablacion local amplia con reparacion mediante colgajo, D/C Ca. Subyacente, APR y quimiorradiacion: adenocarcinoma invasor

Melanoma maligno Rara, afecta conducto anal Sgs y Sxs: masa, dolor o hemorragia. No raras veces es amelanotico Pronostico desfavorable Supervivencia a 5 a es 10%,mejor casos 17% Tx: APR: si es potencialmente curable, ablación local: metástasis establecidas