Desafíos de la APS en la Reforma Dra. Verónica Rojas V. Dpto. Diseño y Gestión APS División de Atención Primaria Ministerio de Salud

Compromisos del Minsal Reforzar la Atención Primaria de Salud Propender a una atención primaria de alta calidad, mejorando el acceso al sistema de salud, que cuente con equipos técnicos profesionales, motivados, estables y capacitados en el modelo de salud familiar y comunitaria. Reforzar la APS como puerta de entrada y contacto permanente del sistema de salud, con alta capacidad resolutiva y estrategias para la continuidad del cuidado en la red asistencial Desarrollar una red de atención primaria más cerca de las personas, cerrando brechas de centros de salud y RRHH Dotar a los centros con tecnologías clínicas y de información y comunicaciones Favorecer la buena gestión Municipal

Compromisos del Minsal Fortalecer acciones en grupos prioritarios Garantizar el acceso universal al sistema integral de protección social promoviendo el desarrollo de niñas y niños desde la gestación priorizando acciones en aquellos de mayor riesgo sanitario y social. Mantener en optimas condiciones la calidad de vida de los adultos mayores, fortaleciendo su autonomía, fomentando el autocuidado y la red de protección social de su entorno inmediato, impulsando modelos integrales de prevención, protección y cuidado acorde a su condición. Innovación en formas de cuidado de la salud en los centros y domicilios Apoyo de programas que favorezcan la autonomía (física y cognitiva) de los adultos mayores Estímulos para mantener a los adultos mayores al cuidado de sus familias

Compromisos del Minsal Mejorar el trato al usuario y participación Incorporar buenas prácticas de atención centradas en el usuario, la familia y comunidad, orientadas al trato digno, acogedor y amable Estimular la participación social y el control ciudadano en salud, ampliando su injerencia en la definición de prioridades sanitarias. Garantizar estándares básicos de calidad de atención en centros de salud y hospitales tipo 4

Compromisos del Minsal Avanzar en estilos de vida saludable Desarrollar estrategias para cambiar estilos de vida no saludables y promover el autocuidado Reorientar programas de promoción con mayor énfasis en las conductas no saludables de mayor incidencia y factores ambientales de contaminación Fomentar la participación activa de las personas en el desarrollo de mejores estilos de vida Respaldar a organizaciones de redes cuidadanas de apoyo a la salud

Compromisos del Minsal Equidad de Género e interculturalidad Incorporar el enfoque de genero en los instrumentos y herramientas de gestión de la APS. Incorporar el enfoque de equidad de genero e interculturalidad en las acciones de salud.

Cambio epidemiológico Un país que envejece 1960 2000 2025 7

Cambio epidemiológico Prevalencia FR en >15 años HTA 33,7% Colesterol Total > 200 mg/dl 35,4% HDL < 40 mg/dl 33,9% Obesidad IMC > 30 22% Sobrepeso 25<IMC<30 38% Diabetes 4,2% Tabaquismo 42% Riesgo Cardiovascular alto o muy alto 59,4% Enfermedad respiratoria crónica 21,7% Sedentariamo 89,4% Síntomas de depresión en último año 17,5% Uncuesta Nacional de Salud 2003

Factores de Riesgo - Enfermedades Crónicas TABAQUISMO ENFERMEDAD CORONARIA DIETA ACC. VASCULAR ENCEFALICO CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL DIABETES MELLITUS INACTIVIDAD FISICA CANCER PULMONAR CONTAMINACION AMBIENTAL BRONQUITIS CRONICA PRESION ARTERIAL ELEVADA CIRROSIS HEPATICA COLECISTITIS CRONICAS HIPERLIPIDEMIAS ULCERAS PEPTICAS GLUCOSA SANGUINEA Factores de Riesgo - Enfermedades Crónicas Berríos X. Boletín Esc. Medicina P. Universidad Católica de Chile 1994; 23:53

La Reforma Conjunto de medidas para lograr consolidar el Modelo de Atención basado en la Salud Familiar, la Atención Primaria y la Integración de las Redes Asistenciales Ley 19.888, establece el Financiamiento, del 14 de julio 2003. Ley 19.937, Autoridad sanitaria, del 24 de febrero 2004 (Autoridad sanitaria, gestor de red, Superintendencia de Salud) Ley 19.966, Acceso Universal Garantías Explícitas en Salud, del 3 de septiembre 2004. Ley 20.015, Ley de Regulación de ISAPRE, del 17 de mayo 2005 Proyecto de Ley de Derechos y Deberes (en tramitación en el Congreso)

Modelo Atención Integral con enfoque familiar y comunitario REFORMA DE SALUD Cambios Principios Modelo Atención Integral con enfoque familiar y comunitario Cambios Organizaciones Modelo de Gestión establecimientos Modelo de Gestión en Red E. Autogestionados en Red

Atención prehospitalaria Modelo de Atención Integral de Salud con enfoque familiar y comunitario Familia Comunidad organizada BARRIO SALUDABLE INTERSECTOR Centros de Referencia Nacional CECOF CRS CDT Centro Privado Centros de Salud Familiar CECOF Hospitales Atención prehospitalaria Red SAMU

COMUNIDAD- ATENCION ATENCION FAMILIA-USUARIO AMBULATORIA CERRADA UEH SAPU SAMU HOSPITAL UEH CES CAE

Control de las enfermedades crónicas Rol de la APS y los otros actores de la Red Prevenir (Identificar y tratar factores de riesgo) Identificar oportunamente APS Tratamiento integral y sostenido Detener progresión Control Eventos agudos 2° y 3° Rehabilitación

Modelo APS: atributos complementarios Ambito de primer contacto Continuidad Amplia Cobertura Coordinación Enfoque biopsicosocial : Foco en la persona y su contexto Causalidad compleja Mirada sistémica Autocuidado en salud Personas y familias responsables Participación comunitaria Enfoque poblacional o epidemiológico Aporte de recursos comunitarios Colaboración intersectorial Promoción y prevención Enfoque familiar

Modelo Atención Integral con enfoque familiar y comunitario Énfasis Centrado en Usuario Promocional y Preventivo Enfoque Familiar Integral Ambulatorio Participativo Intersectorial De Calidad Tecnología apropiada Gestión de las Personas

Elementos del modelo Centrado en las personas Modelo de relación empático, correspondabilidad Considera la vivencia de sufrimiento de las personas Énfasis en sus derechos y deberes Usuario interno y externo Énfasis en lo promocional y preventivo Actitud anticipatoria, proactiva Enfoque de riesgo Enfoque poblacional En todos los niveles de la red asistencial

Elementos del modelo Enfoque de salud familiar Familia como contexto social primario de las personas Familia como determinante de conductas protectoras o de riesgo Familia como modulador de la vivencia de enfermedad Familia como agente terapéutico Ciclo de vida individual y familiar (funciones en cada etapa que afectan el desarrollo de las personas: personalidad y herramientas adaptativas al estress) Crisis normativas y no normativas

Elementos del modelo Integralidad Énfasis ambulatorio Abordando todas las dimensiones de las personas Considerando su entorno A lo largo de la Red Asistencial Énfasis ambulatorio Priorizar los procesos de atención abierta Coordinación en la Red Asistencial Resolución de problemas cercana a las personas

Elementos del modelo Participación Intersectorialidad Consideración de opinión de las personas (usuarios) en las decisiones del centro de salud En la acción comunitaria y en el control de la gestión Intersectorialidad Activación de sectores prioritarios Coordinación con otras organizaciones Rol dinámico (entre liderazgo y colaboración)

Elementos del modelo Calidad Tecnologías apropiadas Técnica: tomar las decisiones correctas, correctamente y en forma oportuna Percepción de los usurios Tecnologías apropiadas Conocimiento Información y comunicaciones Equipamiento Ajuste rápido y evaluado

Elementos del modelo Fuerza laboral Cambios cualitativos y cuantitativos del recurso humano Competencias nuevas y específicas para el modelo de relación y la gestión: “Hacerse cargo” sin ser paternalista Empatía Corresponsabilidad Cambio de conductas Gerente de recursos (todos deben comprender su rol en esto)

Estrategias instaladas Fortalecimiento de la APS Programas de atención Plan de salud familiar Programas de refuerzo de la APS (PRAPS) Ges Evaluación PRAPS IAAPS Metas Ley Mecanismo de financiamiento percápita en perfeccionamiento

Estrategias instaladas Fortalecimiento de la APS Trabajo en Red Orientaciones Programación en Red Diseño de Red electiva ambulatoria: Sistema de referencia y contrareferencia Gestión de listas de espera Apoyo a la gestión Procesos críticos como inscripción Informatización en APS Apoyo gestión municipal

Estrategias instaladas Implementación del Modelo de atención con enfoque familiar y comunitario Transformación de los Centros de Salud a Centros de Salud Familiar Incentivo económico Definiciones conceptuales y recomendaciones Acompañamiento Implementación de CECOF

Estrategias instaladas Implementación del Modelo de atención con enfoque familiar y comunitario Formación de Recurso humano: Focalizado en equipo de salud Basado en el conocimiento de experiencias nacionales e internacionales Supuestos: Experiencia transforma a las personas en agentes de cambio Masa crítica de personas con formación cataliza la implementación del modelo

Algunos resultados Aumento sostenido de población inscrita Programas de refuerzo casi igualan el percápita Evaluación de programas: Cumplimiento de volumen de prestaciones Aumento de coberturas de programas de crónicos CESFAM: 138 acreditados Mínimo 30 adicionales el 2007 31 el 2008 CECOF: 117 al 2007 2008 reconocimiento de centros que funcionan como tales Recurso humano formado: 1007 pasantías internac. 1500 pasantías nacional 1200 diplomados 63 médicos familia

Algunos resultados Intervenciones salud familiar: GES: Aumento consejerías Aumento visitas domiciliarias integrales Estudios de familia GES: Aumento de actividades de programas (depresión) Satisfacción usuaria: Muy variable Conocimiento listas de espera y tiempos promedio

… sin embargo Intervenciones disgregadas en los centros de salud Bajo impacto en resultados en salud Mecanismos de validación de la información poco disponibles Preocupación por cumplir la meta genera distorsiones en la entrega de servicios Desarrollo muy variable: CES hasta 10 años en etapa de desarrollo Dificultades en sostener el cambio Situaciones antagónicas en los centros Avance con mayor variabilidad de la esperada Más estructural que de fondo Procesos más inestables de lo esperado

… un ejemplo, SS Bio-Bio 2002: se declara 100% centros al modelo biosicosocial: Cambios organizacionales Incorporación progresiva de instrumentos (sectorización) Diseña Proceso: Mesa de trabajo institucional Alianza con U. de Concepción (capacitación, instrumentos) Incorporación del Modelo en planificación estratégica Comisión de Modelo en CIRA

… un ejemplo, SS Bio-Bio Resultados (Dic 2006) Propuestas: Dificultad en instalar las prácticas del modelo Médicos familiares en práctica privada Subvaloración de las nuevas competencias requeridas Ordenamiento organizacional no adecuado a los requerimientos del modelo Propuestas: Cubrir brechas de RRHH Liderazgo en equipos locales Levantar enfoque en hospitales Incorporar sistemas de información

… entonces en la práctica Modelo de salud familiar tiende a circunscribirse al trabajo con familias Por tanto, no se aplica en forma sistemática en las acciones destinadas al individuo Se observa algún grado de disociación entre: (reproduce la disgregación de los programas) Morbilidad Programas Salud familiar

… entonces en la práctica Qué prácticas del modelo de salud familiar son compatibles con las acciones destinadas al individuo? Prevención Crónicos Morbilidad En el enfoque familiar: Valoración de riesgo es difícil de implementar (duplicación de esfuerzo y registro) Orientación a familias complejas, con pocas herramientas Integración del cuidado poco presente en los centros, más difícil en la red de salud

… algunas claves APS es Modelo de salud familiar Enfoque familiar es siempre Adoptar el modelo es una decisión estratégica global: Cambio organización Cambio en la forma de trabajo Cambio en la cultura (usuarios internos y externos) Identificar las prácticas del modelo de salud familiar Innovar para el cambio epidemiológico, basado en los principios del Modelo

Desafíos Asumir el rol individual como agente de cambio Incorporar en la práctica diaria un cuerpo de conocimientos específicos más allá de la adhesión a los principios filosóficos Adaptar el Modelo de atención a las particularidades de la realidad nacional

Desafíos Innovar en intervenciones para situaciones nuevas y complejas: De las metas sanitarias evaluadas al 2005: Todas avanzan en logro de metas excepto: Suicidio, Accidentes de tránsito y Diabetes Focalización en Modelo de relación e intervenciones integradas y coordinadas (gestión de casos) Incorporación de herramientas terapéuticas basadas en los cambios de conducta Identificar las mejores prácticas: Difundir las prácticas Evaluar las experiencias y difundir los logros y aprendizajes

Desafíos Calidad técnica y trato Incorporar en la práctica diaria un cuerpo de conocimientos específicos más allá de la adhesión a los principios filosóficos

Desafíos Integrarse a las estrategias de Promoción de la Salud en los aspectos del área bajo la pendiente Behavioral factors, such as smoking, diet, alcohol consumption and physical exercise, are certainly important determinants of health. Moreover, since they can be unevenly distributed between different socioeconomic positions, they may appear to have important weight as determinants of health inequalities. Yet this hypothesis is controversial in light of the available evidence. Patterns differ significantly from one country to another. For example, smoking is generally more prevalent among lower socioeconomic groups; however, in Southern Europe, smoking rates are higher among higher income groups, and in particular among women The contribution of diet , alcohol consumption, and physical activities to inequalities in health is less clear and not always consistent. However, there is higher prevalence of obesity and excessive alcohol consumption in lower socioeconomic groups, particularly in richer countries

DESAFÍOS Integrar en forma efectiva la Red Asistencial mediante el Desarrollo de herramientas para una mayor integración de la atención de salud: Trascender los elementos del modelo de atención a todos los actores Sistema de Información basados en tecnología de información y comunicaciones Sistemas de evaluación del desempeño de la Red Asistencial Cubrir Brechas (cuantitativo y cualitativo) Establecimientos Recurso humano

DESAFÍOS Mejorar sistema de financiamiento de la APS en el contexto del financiamiento global del Sistema de salud Evaluar el impacto de las intervenciones en el nivel de salud de la población

Propuesta Continuidad de la atención Práctica 1 Proceso 1 Proceso 2 Recursos: Humanos Físicos Financieros Evaluación