Reforma de la Salud Régimen de Garantías en Salud (AUGE) Ministerio de Salud Mayo 2003.

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2 Reforma de la Salud Régimen de Garantías en Salud (AUGE) Ministerio de Salud Mayo 2003

3 ¿Qué es el AUGE?  El Régimen de Garantías en Salud del proyecto de ley  La Propuesta Técnica  El Adelanto AUGE de Fonasa - Minsal

4 Los ejes de la Reforma  Objetivos Sanitarios  Autoridad Sanitaria  Sistema AUGE: Salud de las Personas (RGS más) y Salud Pública  Financiamiento Solidario  Modelo de Atención - Redes Asistenciales  Participación Social

5 Deberes y Derechos de las Personas en Salud; Establece el Régimen de Garantías en Salud (Sistema AUGE); Indicación AUGE que establece cotización independientes; Fondo Maternal Solidario y Fondo de Compensación Solidario; Autoridad Sanitaria y Gestión; Marco Regulatorio de las Isapres; Materias relacionadas con el financiamiento. Los Proyectos de Ley de la Reforma

6   Título I Del Régimen de Garantías en Salud Disposiciones Generales De la Elaboración del RGS Del Consejo Consultivo del RGS De la Revisión del RGS De la Obligatoriedad en el Otorgamiento del RGS   Título II Disposiciones Varias Modificaciones a la Ley 18.469 Modificaciones a la Ley 18.933   Título III De la Fiscalización del RGS   Título IV Del Fondo de Compensación Solidario   Título V Del Fondo Maternal Solidario   Título VI Del Subsidio Compensatorio del FMS   Disposiciones Transitorias Proyecto de Ley que Establece el Régimen de Garantías en Salud

7 Sistema de Acceso Universal con Garantías Explícitas Constituyen el Sistema AUGE  Régimen de Garantías en Salud  Los demás beneficios del Régimen de Prestaciones de la Ley 18.469 y de las prestaciones de la Ley 18.933  Acciones de salud pública elaboradas por el Ministerio de Salud

8 Sistema AUGE Acceso Universal con Garantías Explícitas SISTEMA DE ACCESO UNIVERSAL CON GARANTÍAS EXPLÍCITAS Garantías Acceso Calidad Oportunidad Protección Financiera Acciones de Salud Pública Acciones colectivas o poblacionales Acciones Individuales Salud de las Personas Régimen de Garantías en Salud: Prioridades con garantías exigibles + Todas las otras acciones se entrega en condiciones similares a las actuales

9 Definición del RGS en la ley   Un instrumento de regulación sanitaria   Elaborado por el Ministerio de Salud   En conformidad con el Plan Nacional de Salud, los objetivos sanitarios, prioridades nacionales, necesidades de las personas y los recursos de que disponga el país   Establecerá un conjunto priorizado de enfermedades y condiciones de salud y las prestaciones de salud asociadas a ellas de carácter promocional, preventivo, curativo, de rehabilitación y paliativo

10 Definición del RGS en la ley   Determinará garantías explícitas relativas al acceso, niveles de oportunidad, protección financiera y calidad   Que el Fondo Nacional de Salud y las ISAPRES deberán asegurar a sus beneficiarios   Sin perjuicio del acceso a las demás prestaciones contempladas en las leyes

11 Garantías del RGS   Consagra el acceso a las prestaciones de salud con determinados niveles de oportunidad, protección financiera y calidad  Acceso: Derecho a recibir las prestaciones de salud

12 Garantías del RGS   La oportunidad se definirá conforme a parámetros y criterios clínicos generalmente aceptados y factibles de cumplir  Oportunidad: Plazo máximo para la entrega de prestaciones de salud

13 Garantías del RGS   Los estándares de calidad deberán tener en consideración los conocimientos basados en la experiencia científica respecto de la eficacia o efectividad de las prestaciones y establecer las condiciones de entrega de éstas  Calidad: Estándar que deben cumplir las prestaciones de salud y las condiciones de otorgamiento de las mismas

14 Garantías del RGS   Para determinar la protección financiera se deberá considerar al menos, la condición socioeconómica del beneficiario, el tipo de enfermedad o condición de salud, su costo y su impacto sanitario  Protección Financiera: Proporción en que Fonasa o la Isapre concurren al financiamiento de las prestaciones en salud

15 Derechos Exigibles  Dichas garantías son constitutivas de derechos para los beneficiarios de Fonasa y las Isapres.  Su cumplimiento podrá ser exigido por éstos ante las autoridades e instancias que corresponden.  La Superintendencia de Salud fiscaliza el cumplimiento del RGS por parte de Fonasa y las Isapres.

16 Etapas de Elaboración y Revisión   Desarrollo de la Propuesta Técnica del Minsal (Análisis técnico, sanitario y económico, desarrollo de estudios epidemiológicos, de análisis de listas de espera y de calidad percibida)   Consulta a organismos competentes   Presentación de la Propuesta al Consejo Consultivo   Opinión del Consejo Consultivo   Sanción por Decreto Supremo (Salud y Hda)

17 Criterios de Elaboración del RGS   Magnitud, trascendencia y gravedad de la situación sanitaria presente y futura,   Efectividad de las prestaciones necesarias para su control,   Infraestructura, equipamiento y recursos humanos disponibles en el país,   Eficiencia de Fonasa y las Isapres   Costo asociado y sustentabilidad financiera   Valores sociales y culturales

18 El Consejo Consultivo del RGS   Asesora el Ministerio de Salud en todas las materias relativas al RGS   9 miembros de reconocido idoneidad (medicina, salud pública, economía, bioética, derecho sanitario y otras)   Nombrados por el Presidente: 2 de sociedades científicas, 2 de facultades de medicina, 2 de facultades de economía o administración, 3 libres   Período de 3 años prorrogable por una sola vez   Coordinado por un Secretario Ejecutivo, nombrado por el Ministro   Emite una opinión fundada al Ministro de Salud

19 Elaboración y Revisión del RGS Aporte técnico MINSAL Aporte de organizaciones académicos, sociales y científicos Necesidades de usuarios Recursos disponibles CONSEJO CONSULTIVO Propuesta de RGS Ministro de Salud RGS del SISTEMA AUGE AJUSTE PERIÓDICO

20 Fondo de Compensación Solidario   Fonasa y las Isapres aportan una prima universal para cada beneficiario.   Para los carentes de recursos se financia la prima con el aporte fiscal a Fonasa.   El FCS logra mayor equidad en la asignación de los recursos, mediante la redistribución del fondo en base al riesgo relativo de los individuos y las familias, desde una perspectiva intergeneracional y sanitaria.

21 LOS APORTES PARA SALUD SEGUIRÁN SIENDO UN 7% ISAPRE B ISAPRE C ISAPRE D ISAPRE A FONASA F C S Cotización 7% NUEVO MECANISMO PARA FINANCIAR AUGE Cada ISAPRE y FONASA aportará el valor de la Prima Universal por cada beneficiario

22 F C S REDISTRIBUCION DE RECURSOS DEL FCS Recursos del FCS se reparten en función del riesgo sanitario de FONASA e ISAPRES. ISAPRE B ISAPRE C ISAPRE A FONASA Isapre con hombres de bajo riesgo recibe compensación neta negativa FONASA tiene cartera más riesgosa y por lo tanto es receptor neto del FCS.

23 Fondo Maternal Solidario   Constituido con el aporte de 0,6% del monto imponible y el aporte fiscal   Asociado a un subsidio compensatorio para los cotizantes de menor ingreso   Financia el Subsidio de Reposo Maternal y licencias por enfermedad del niño <1 año   Permite focalizar mejor los recursos fiscales   Recursos fiscales liberados financian en parte el RGS

24 Propuesta Técnica del AUGE

25 Es una Propuesta para el 1º RGS   Elaborada por la Comisión de Reforma junto con el Ministerio de Salud, Fonasa y el Comité Técnico Interministerial   Busca el mayor impacto sanitario en el marco de los recursos disponibles   Construida con información sobre magnitud y trascendencia del problema, efectividad de las prestaciones, frecuencias y costos   Estima el costo de operación del RGS en el sector público

26 Es una Propuesta para el 1º RGS  Sancionada por el Presidente y el Comité Interministerial  Debe ser revisada y desarrollada por el Ministerio de Salud para transformarse en la propuesta de RGS  Siguiendo las etapas de la ley (Consejo Consultivo), debe ser sancionada legalmente mediante Decreto Supremo

27 El AUGE se construye priorizando

28 Propuesta preliminar de AUGE TODOS LOS PROBLEMAS Y CONDICIONES DE SALUD Plan de Salud Familiar del nivel primario 56 grupos de problemas prioritarios CON GARANTÍAS EXIGIBLES RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD Urgencias con Riesgo Vital TODOS LOS DEMÁS BENEFICIOS EN SALUD EN CONDICIONES ACTUALES

29 Plan de Salud Familiar   Nivel Primario   Modelo de Atención Integral Familiar   Un equipo de salud familiar conocido con un médico de cabecera   Programas de promoción   Anti-tabaco   Alimentación saludable   Actividad física   Asociatividad   Conducta sexual segura   Acciones intersectoriales   Programas preventivas   Salud del niño y del adolescente   Salud sexual y reproductiva   Salud de la Mujer   Salud del Adulto Mayor   ESPA   Programa de Salud Cardiovascular   Salud Oral   Salud Mental   Educación

30 Plan de Salud Familiar   Atención de Morbilidad   Morbilidad general   Salud Mental   Salud Oral y urgencias odontológicas   IRA en niños   ERA   Atención de Urgencia   SAPU   Farmacia   Mejoramiento del arsenal   Laboratorio e imágenes   Mayor capacidad resolutiva   Especialidades   Sistemas de derivación y contraderivación   Visita domiciliaria   Otras acciones

31 Urgencias con Riesgo Vital   Atención prehospitalaria   Mejoramiento de la red asistencial   Atención inmediata a las urgencias con riesgo vital o riesgo de secuela funcional

32 Los 56 problemas prioritarios   Nivel primario 1. 1. IRA en <15 2. 2. Salud Oral Integral 3. 3. Urgencias Odontológicas   Crónicos (n.p. con especialista) 4. 4. Diabetes Mellitus 5. 5. Hipertensión arterial 6. 6. Asma bronquial 7. 7. EPOC 8. 8. Artritis Reumatoidea 9. 9. Artrosis 10. 10. Epilepsia en niños   Salud Mental 11. 11. Depresión en mujeres 12. 12. Dependencia alcohol y drogas en jóvenes 13. 13. Esquizofrenia   Embarazo y parto 14. 14. Parto con analgesia   Perinatales y congénitas 15. 15. Prematurez 16. 16. Retinopatía del prematuro 17. 17. SDR del recién nacido 18. 18. Cardiopatías congénitas 19. 19. Defectos del tubo neural 20. 20. Labio leporino y fisura palatina

33 Los 56 problemas prioritarios   Cánceres y tumores 21. 21.Todos los cánceres infantiles 22. 22.Cáncer de cuello uterino 23. 23.Cáncer de las Vías Biliares - Colescistectomía 24. 24.Cáncer de mama 25. 25.Cáncer de Próstata 26. 26. Hiperplasia benigna de la próstata 27. 27.Cáncer del Estómago 28. 28.Cáncer de Testículo 29. 29.Leucemia de adultos 30. 30.Linfoma de adultos 31. 31.Tumores y quistes del SNC 32. 32.Cuidados paliativos   Cardiovasculares complejos 33. 33. Enf. Isquémica 34. 34. Accidente Vascular Encefálico Agudo 35. 35. Trast. de conducción/marcapaso   Crónicos complejos 36. 36. IRC terminal 37. 37. VIH/SIDA   Cirugías complejas 38. 38. Aneurismas Cerebrales 39. 39. Hernia Nucleo Pulposo 40. 40. Escoliosis

34 Los 56 problemas prioritarios   Trauma grave 41. 41. Traumatismo raquimedular 42. 42. Gran Quemado 43. 43. Accidentes graves requieren UTI   Oftalmológicos 44. 44.Vicios de refracciòn AM 45. 45.Retinopatía diabética 46. 46.Desprendimiento de retina 47. 47.Cataratas congénitas y AM 48. 48.Traumas oculares 49. 49.Estrabismo en <9   Adulto Mayor 50. 50. Neumonia en el Adulto Mayor 51. 51. Hipoacusia adultos mayores 52. 52. Ortesis del Adulto Mayor (bastones, sillas de ruedas y otros) 53. 53. Atención odontològica 54. 54. Cirugía que requiere prótesis de cadera   Otras complejos 55. 55. Fibrosis Quística 56. 56. Hemofilia

35 Garantías de la Propuesta AUGE   Acceso   Universal   Focalizado en grupo de riesgo   Oportunidad   Inmediata para urgencias   24 – 48 horas morbilidad aguda nivel primario   7 – 15 días controles y acciones preventivas nivel primario   Dentro de 1 mes atención especialista (confirmación diagnóstica e inicio tto)   Protección Financiera   Copagos de acuerdo a ingreso   Grupos A y B: cero copago   Grupo C: 10%   Grupo D: 20%   Techo de copagos por enfermedad en el año: 10% del salario annual   Calidad   Definida en algoritmos   Definida en normas   Establecimientos autorizados y/o acreditados

36 Estimación de costo de operación de la Propuesta AUGE   Costo de operación anual en el sector público Acceso   Cálculo del per cápita del Plan de Salud Familiar   Valorización del conjunto de prestaciones asociadas a urgencias con riesgo vital y los problemas prioritarias   Considera el precio relevante, el número de casos y frecuencia de cada intervención   Estimación de precios relevantes   Precio MAI 2002 cuando aumento de cobertura es menor a 20% y no hay restricción de oferta   Precio MAI 2002 + 30% o MLE 2002 cuando cobertura aumento + 20% o existe problema de oferta público

37 Costo del Plan Base Régimen de Garantías en FONASA

38 Ej. Consulta Oncólogo Ej: Mamografía Ej.: Diálisis Ej.: Scanner Modalidad de Libre Elección Régimen de Garantías Otras Prestaciones MAI Recursos duplicados se reasignan a Resto Ej: Biopsia PPV + APS

39 Implementación de la Propuesta Técnica del AUGE

40 Tareas de implementación para 2002 – 2003   Elaborar un plan de implementación para cada componente   Perfeccionar las estimaciones de demanda esperada en el sector público   Revisar las prestaciones asociadas a cada problema   Desarrollar los algoritmos y protocolos   Precisar la capacidad de oferta (programas de inversión y políticas RRHH) y costos de operación   Establecer las necesidades de informaciòn y sistemas de información

41 Adelanto AUGE 2002 – 2003   Entrega resultados concretos para los beneficiarios de Fonasa   Permite al Ministerio de Salud, Fonasa, los Servicios de Salud y los establecimientos organizarse para enfrentar los desafíos, en forma gradual e incremental   Significa avanzar en las tareas de implementación   Genera información necesaria para la revisión y perfeccionamiento de la propuesta técnica y las mismas leyes de la Reforma

42 FONASA Y LAS ISAPRES DEBERÁN OFRECER OBLIGATORIAMENTE UN PLAN DE SALUD, ACCESIBLE PARA TODAS LAS PERSONAS, INDEPENDIENTE DE LO QUE GANEN, QUE GARANTIZA LA ATENCIÓN Y PARTE DEL FINANCIAMIENTO DE AQUELLAS ENFERMEDADES MÁS GRAVES Y COSTOSAS, DE ACUERDO A LA CAPACIDAD DE PAGO QUE TENGA CADA PERSONA. ¿USTED ESTÁ DE ACUERDO O EN DESACUERDO CON LA CREACIÓN DE ESTE PLAN DE SALUD?

43 PARA GARANTIZAR A TODAS LAS PERSONAS LA ATENCIÓN Y PARTE DEL FINANCIAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES MÁS GRAVES Y COSTOSAS SE REQUIERE LA CREACIÓN DE UN FONDO SOLIDARIO QUE SE FINANCIA CON APORTE DEL ESTADO MÁS UNA PARTE DE LAS COTIZACIONES QUE ACTUALMENTE PAGAN LAS PERSONAS POR SU PROPIA PREVISIÓN DE SALUD ¿USTED ESTÁ DE ACUERDO O EN DESACUERDO CON LA CREACIÓN DE ESTE FONDO SOLIADARIO?