DR. LEONARDO AGUSTIN ARRECHEA CANCER DE COLON DR. LEONARDO AGUSTIN ARRECHEA

Epidemiología Cancer colorrectal (CCR) 2ª causa de muerte por cáncer en países desarrollados (con  ca cólon y estabilización de los de recto) Es el tercer tumor más frecuente en varones (1ºpróstata/2ºpulmón) y en mujeres (1ºmama/2ºpulmón). Se ha encontrado que en los varones es más frecuente la localización rectal La edad de presentación más frecuente está entorno a los 62 años La dieta es fundamental: ingesta  de grasas, proteínas e HC refinados + pobre en fibra favorecen la transformación neoplásica. Se está estudinado el posible papel preventivo de sustancias como vit A, C y E, antioxidantes y fcos. anti-inflamatorios Tratamientos actuales (cirugía, RT y QMT) consiguen controlar la enfermedad en poco más del 60 % de los casos

Localización del adenocarcinoma de colon y recto

Epidemiología La detección en estadío precoz conduce a una supervivencia a los 5 años entorno al 85% Las perspectivas para alcanzar > tasa de curación: medidas de prevención y diagnóstico precoz Detección de SOH Sigmoidoscopia flex. Casi el 60% de los tumores de colon se localizan en porción distal (sigmoidoscopia flexible podría detectarlos) La American Cancer Society recomienda la práctica de SOH y una sigmoidoscopia flexible en todas las personas mayores de 50 años con riesgo moderado de padecer CC. En pacientes sintomáticos o con SOH + : COLONOSCOPIA COMPLETA Actualmente se avanza en la identificación de fact. Genéticos implicados en carcinogénesis y los genes responsables de los síndromes familiares de colon y rectal (15-20%)

Causas y factores de riesgo Ambientales, alcohol y tabaco Dieta rica en grasa y colesterol aumenta el riesgo. Enfermedad inflamatoria intestinal Presencia de pólipos adenomatosos Diagnostico previo de cáncer de mama, útero u ovario. Historia familiar de cáncer de colon. Factores genéticos depende de la duración activa de la enfermedad, extensión, desarrollo de la de deformación de la mucosa y de la duración de los sintomas) este riesgo se incrementa exponencialmente con la duración de la colitis (3% en la primera década, 20% en la segunda década, y mas de un 30% en la tercera década.

Sintomatología Dependen del tamaño del tumor y la localización Los siguientes pueden indicar Cancer de colon: - Diarrea, estreñimiento. Cambio en los hábitos intestinales. - Obstrucción intestinal - Dolor abdominal o distensión de abdomen - Presencia de sangre en las heces - Anemia sin causa conocida (la anemia en adultos excluyendo mujeres premenopáusicas debería ser evaluada por colonoscopia). Pérdida de peso sin causa conocida

METODOS DIAGNOSTICOS ANAMNESIS TACTO RECTAL ANOSCOPIA RSC COLON POR ENEMA DOBLE CONTRASTE VIDEOCOLONOSCOPIA TOMOGRAFIA ECOGRAFIA VIDEOCOLONOSCOPIA VIRTUAL

Screening y Pruebas diagnosticas Diagnostico para pacientes sin sintomas - Test de sangre oculta en heces: puede haber falsos negativos (no sensible) y falsos positivos (no específica). Detecta Hb - Sigmoidoscopia (El 50% de todos los canceres estan dentro del alcance de esta técnica 60 cm) Diagnóstico para pacientes con síntomas - Enema de bario (Rx) (muchos falsos negativos) - Colonoscopia Tests de laboratorio: - Hemograma (hemoglobina) - Pruebas de función hepática (mts hepáticas) - Antígeno CEA Debido a la que la detección temprana mejora la supervivencia se le realiza unas pruebas diagnosticas a todos los pacientes con riesgo.

Cancer Colorectal (CCR) Screening por CCR Secuencia adenoma – adenocarcinoma Lesion elevadas que son visibles por endoscopia

Secuencia Adenoma-Adenocarcinoma 25% de hombres y 15% de mujeres tendran uno o mas adenomas durante una colonoscopia de screening Gastroenterology 1997;112:594-642

Riesgo de Progresion de un Adenoma avanzado a CCR 840,149 colonoscopias de screening 2003-04 , en edades entre 55-80. Tasa de transicion anual de adenoma a CRC correlaciona con edad. Edad Transicion annual a CCR hombres Transicion annual a CCR Mujeres Riesgo acumulado a 10a Hombres Riesgo acumulado a 10 a Mujeres 55-59 2.6% 25.2% 25.4% >80 5.1% 5.6% 39.7% 42.9% Gut 2007;56:1585-1589

Endoscopic Polypectomy

Endoscopic Polypectomy

COLONOSCOPIA VIRTUAL

COLONOSCOPIA VIRTUAL Colonoscopia virtual Vistas 3D and 2D Preparation (catarticos) y distencion gaseosa Marcamiento de heces (Ba o iodo oral) Cateter rectal para insuflacion 10 minutos / no sedacion/ no tiempo de recuperacion.

Beneficios, Limitaciones, y peligros Tiempo-eficiente con minima invasividad. “Imagen solamente” = no terapeutico Requiere preparacion con laxantes - Polipectomia el mismo dia – coordinacion Flat lesions -10% Riesgo de perforacion es extremadamente bajo (0.03- 0.005%) Radiacion 8-10 mSv (Lifetime RR 1 en 1000).

COLONOSCOPIA VIRTUAL Prueba de eleccion para colonoscopias incompletas Intervalos para repetir CTC no esta bien estudiado Exposicion repetida a radiacion es un preocupacion CAD acorta considerablemente el tiempo de lectura para interpretacion, probablemente disminuye la variabilidad entre observadores y la curva de aprendisaje para lectores menos experimentados.

FUNDAMENTAL EN LA URGENCIA COLON POR ENEMA SUSTANCIA HIDROSOLUBLE FUNDAMENTAL EN LA URGENCIA

COLON CANCER

ESTADIFICACION

Mucosa (Tis) Muscularis mucosa (Tis) Submucosa (T1) Serosa (T3) Muscular (T2)

Clasificación. Estadío Clasificación Estadío Penetración tumoral y afectación ganglios linfáticos Dukes A Cáncer limitado a la pared intestinal 1932 B Extensión a tejidos extrarrectales C Metástasis en ganglios linfáticos locales D Metástasis distales Astler A1 Cáncer limitado a la mucosa (carcinoma in situ) 1954 B1 Penetración en muscularis mucosa B2 Penetración a través de muscularis propia C1 B1 con ganglios linfáticos afectados C2 B2 con ganglios linfáticos afectados No considera el número de ganglios ni el compromiso de estructuras adyacentes como aspectos diferenciales para establecer grupos de pronóstico diferentes Presencia de adenopatías loco regionales: peor pronóstico con supervivencia entorno al 30-60%

Estadios del cáncer colorectal Clasificación Internacional TNM (UIAC 1997) Estadío T0 No hay evidencia de tumor primitivo Tis Carcinoma in situ T1 Tumor limitado que invade la mucosa T2 Tumor que invade hasta la muscular propia T3 Tumor que llega hasta la subserosa o los tejidos perirectales/pericólicos T4 Tumor que perfora peritoneo visceral e invade otros órganos y estructuras (intestino delgado, vejiga, sacro, ...) N0 Ausencia de metástasis ganglionares N1 Metástasis en 1-3 gánglios pericólicos N2 Metástasis en 4 o más ganglios pericólicos/perirectales M0 No hay metástasis a distancia M1 Metátasis a distancia

Estadío: clasificación TNM Estadío 0 TIS N0 M0 Estadío I T1 N0 M0 T2 N0 M0 Estadío IIA T3 N0 M0 Estadío IIB T4 N0 M0 Estadío IIIA T1 N1 M0 T2 N1 M0 Estadío IIIB T3 N1 M0 T4 N1 M0 Estadío IIIC Cualquier T N2 M0 Estadío IV Cualquier T Cualquier N M1 In situ T 1-2 T 3-4 Ganglios regionales + Mts a distancia

PRONOSTICO Sin recurrencia en 5 años: se considera curada la enfermedad Estadíos I-III Potencialmente curables Estadíos IV No se considera curable Supervivencia a 5 años Estadío I 90% Estadío II 75-85% Estadío III 40-60% Estadío IV raramente viven más de 5 años Mediana de supervivencia 1-2 años

TRATAMIENTO La Cirugía sigue siendo actualmente el tratamiento potencialmente curativo  50% recaen. Las tecnicas quirurgicas utilizadas son colectomia laparoscopica o colectomia abierta: hemicolectomía (dcha o izda) + ganglios regionales (colon). Excisión mesorectal total (recto). La Radioterapia tiene una función importante en pacientes con cáncer rectal pero la función adyuvante en pacientes con cáncer de colon no esta bien definida. Un solo estudio retrospectivo de una sola institución indicó cierta función en pacientes de alto riesgo (T4 o T3, N1-N2 del colon ascendente/descendente).

TRATAMIENTO SEGÚN LOS ESTADIOS (COLON) Estadío 0-I: cirugía Estadío II: cirugía (±QMT complementaria) Decisión individualizada; en gral se recomienda QMTsi algún f.riesgo. Estadío III: cirugía + QMT compl Estadío IV: QMT paliativa ± cirugía (tumor primario si sintomatología o riesgo de obstrucción... Resección mts hepáticas o pulmonares)

ESTADIO II-QUIMIOTERAPIA? RECOMENDACIONES ASCO MENOS DE 13 GANGLIOS EN LA PIEZA OPERATORIA T4 O PERFORACION –OBSTRUCCION EN EL MOMENTO DEL TRATAMIENTO HISTOLOGIA: TUMORES INDIFERENCIADOS(INCLUYENDO MUCINOSOS O CON CELULAS EN ANILLO DE SELLO) INVASION LINFOVASCULAR O NEURAL

INDICACIONES DE RADIOTERAPIA POSTOPERATORIA (ASCO) T4 Y PENETRACION EN ESTRUCTURAS FIJAS MARGENES DE RESECCION POSITIVOS

TRATAMIENTO CANCER COLON CIRUGIA ELECTICA IZQUIERDO COLON DERECHO COLON TRANSVERSO HEMICOLECTOMIA IZQ. HEMICOLECTOMIA DERECHA HEMICOLECTOMIA IZQ HEMICOLECTOMIA DERECHA RESECCION SEGMENTARIA

TRATAMIENTO CANCER COLON OBSTRUCCION IZQUIERDO COLON DERECHO OPERACIÓN EN 3 TIEMPOS. OPERACION EN 2 TIEMPOS: OP DE HARTMANN O LAHEY. ANASTOMOSIS PRIM ARIA: CON ILEOSTOMIA DE PROTECCION. COLECTOMIA SUBTOTAL ILEORECTO ANASTOMOSIS HEMICOLECTOMIA DER. CON ANASTOMOSIS. VS. ILEOSTOMIA CECOSTOMIA ILEO TRANSVERSO ANASTOMOSIS

TRATAMIENTO CANCER COLON PERFORACION PERITONITIS PURULENTA O FECAL RESECCION DE COLON CON COLOSTOMIA Y FISTULA MUCOSA OP. DE HARTMANN

TRATAMIENTO CANCER COLON HEMORRAGIA (POCO FR) PROCEDIMIENTOS SIMILARES A LA CIRUGIA ELECTIVA PACIENTE DESCOMPENSADO NO REALIZAR ANASTOMOSIS

CIRUGIA LAPAROSCOPICA DEL COLON

DIFICULTADES CIRUGIA 4 CUADRANTES DIFICULTAD EN ORIENTACION PERDIDA DE LA TRIDIMENSION PERDIDA DEL TACTO CONTROL PEDICULOS VASCULARES TRACCION CONTRATRACCION PIEZA QUIRURGICA GRANDE PROCEDIMIENTO PROLONGADO ONCOLOGICAMENTE EFECTIVO?

COST TRIAL NEJM 2004

n: 872 pacientes- trabajo prospectivo multicentrico randomizado 21% de conversion 66 cirujanos de 48 instituciones No observan diferencia en tiempo de recurrencia ni en la sobrevida en igual estadio de cancer de colon Curva de aprendizaje 20 procedimientos

LAPAROSCOPIC COLORECTAL RESECTION CURRENT STATUS- COCHRANE REVIEW “Under traditional perioperative treatment, laparoscopic colonic resections show clinically relevant advantages in selected patients. If the long term oncological results of laparoscopic and conventional resection of colonic carcinoma show equivalent results, the laparoscopic approach should be preferred in patients suitable for this approach to colectomy” Schwenk et al. Cochrane Database Syst Rev 2005

LAPAROSCOPIC COLORECTAL RESECTION CURRENT STATUS – LANCET EDITORIAL “…….Laparoscopic surgery for colorectal cancer may be the new gold standard.” Curet et al. Laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma- Lancet 2005; 365: 1666-1668

MUCHAS GRACIAS