¿un reflejo del estilo relacional del profesional? La entrevista clínica ¿un reflejo del estilo relacional del profesional? SALUD FAMILIAR PUNTA ARENAS – OCTUBRE 2009

Richard Smith, Ex - Director del British Medical Journal No basta con: Ser competente en el diagnóstico o en cirugía. Es muy importante: Que escuche a sus pacientes. Que ponga mucho énfasis en la comunicación. Que se mantenga al día y, Que ejerza de forma ética y respetuosa. Richard Smith, Ex - Director del British Medical Journal

La Declaración de la Federación Mundial para la Educación Médica de Edimburgo (1988) concluyó que el paciente espera un médico que pueda escucharlo en forma activa, que sea un observador cuidadoso, un comunicador sensible y un clínico efectivo. Es decir, la competencia clínica de un profesional es juzgada en términos comunicacionales

Observación Los profesionales de la salud, que suelen gastar entre un 85 % a un 90 % de su tiempo en comunicarse con los demás, en su curriculum no ha existido ni un solo minuto dedicado a la enseñanza de técnicas y habilidades en comunicación.

MODELOS DE RELACIÓN Modelo paternalista: Paternalista autoritario Paternalista protector Modelo de primacía de la autonomía Modelo personalista

EL MODELO BIOPSICOSOCIAL ES UN MODELO INTERPRETATIVO DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD QUE SE ENMARCA EN LOS MODELOS DE RELACIÓN COLABORATIVOS. “ATENCIÓN CENTRADA EN LA PERSONA”

OPERACIONALIZACIÓN DEL MODELO BPS ¿CÓMO? Explorando la situación (“síntomas y signos” del problema) tanto como el padecimiento o malestar (la experiencia personal de la situación) Comprendiendo al paciente como una persona única, con sus emociones y con una historia personal también única. Negociando con el paciente la explicación y el manejo del problema, incorporando sus opiniones, temores y expectativas. Introduciendo la educación para la salud y la prevención como una preocupación más por la persona. Reforzando el aspecto relacional, de manera autocrítica y reflexiva. Usando de manera realista el tiempo y los recursos

Modelo estructural de la entrevista clínica Modelo de las 3 funciones

Modelo estructural de la Entrevista Apertura Cuerpo Fase exploratoria Fase resolutiva: parte informativa, negociadora Cierre

Generar vínculo adecuado Modelo de las 3 funciones Generar vínculo adecuado Recopilar Información para hacer un adecuado diagnóstico Lograr adherencia para el cambio de conducta

ETAPA APERTURA OBJETIVOS: Generar un clima acogedor, que ayude a la confianza. Favorecer la comodidad de la persona.

¿Qué debe caracterizar a la Etapa de Apertura? Calidez: Es la proximidad afectiva entre dos o mas sujetos Es esencialmente no verbal Clima que se genera en el encuentro Respeto: “Viendo y contemplando” Ver y apreciar al otro en su calidad de ser humano.

Características del pacientes que influyen en el profesional: Los gestos, la expresión de la cara. Saludo, Cordialidad Vestimenta Lenguaje Características del profesional que influyen en el paciente: Los gestos, la expresión de la cara. Saludo, Cordialidad Calidez, interés y respeto Mirada Lenguaje verbal: comentarios sociales

Errores habituales en la etapa de apertura No saludar No presentarse No preocuparse por la comodidad de la persona

ETAPA CUERPO FASE EXPLORATORIA FASE RESOLUTIVA

CUERPO: fase exploratoria Objetivo: recopilar información para el diagnóstico. Datos generales Centrar el motivo de consulta Tipos de preguntas Globalidad del enfoque Conjunto de síntomas, signos, malestares que configuran una hipótesis diagnóstica o el planteamiento de uno o más problemas

Fase exploratoria: no olvidar Explorar lo que piensa el paciente, que ideas tiene al respecto, que cree que es su enfermedad, que expectativas tiene. Es fundamental. La experiencia que tiene el paciente es muy distinta a la nuestra. De ahí que las expectativas del paciente sean esenciales.

Errores habituales Fase exploratoria Dar por sobreentendido el motivo de la consulta. Expresar frases con doble lectura Preguntar demasiado sin aprovechar la propia elaboración del paciente. No dejar hablar al paciente, interrupciones y direccionamiento excesivo. Alto control. Sólo preguntas cerradas.

Otros errores habituales Fase exploratoria Entremezclar la exploración de los problemas del paciente con recomendaciones e instrucciones propias del final de la entrevista. Hacer comentarios empáticos antes de tiempo

CUERPO: Fase resolutiva OBJETIVOS: Retroalimentar a la persona sobre los hallazgos y las conclusiones; negociar problemas y plan de cuidados; establecer acuerdos. Informar Acordar manejo

Errores frecuentes de la parte informativa Errores en que solemos caer frecuentemente: Furor informativo. Como media los pacientes captan bien 3-4 conceptos, de ahí que deban priorizarse 2-3. Lenguaje excesivamente técnico. No debe avergonzarnos el usar el lenguaje de los pacientes. No apoyar la información con elementos visuales.

Acuerdos: plan de manejo Bidireccionalidad: dejar que el paciente exponga sus dudas, sus creencias, opiniones. Racionalidad: Explicar como actúan los fármacos, fisiología, anatomía, etc. Detallar cambios: Introduciendo en su estilo de vida los cambios propuestos. Instrucciones por escrito. Dar información relevante, extensión acorde, muy gráfica y comprobar su comprensión.

FASE DE CIERRE Etapa que marca la continuidad del cuidado. Recordar lo relevante Acordar seguimiento No dejar puntos “volando” Despedirse

El arte de una buena comunicación es la principal herramienta del profesional de la salud: se dice de ella que es tecnología de punta. Por lo tanto una primera habilidad es aprender a identificar ámbitos personales específicos de mejora

A tener presente en cualquier momento de la entrevista… LAS INTERFERENCIAS LAS SITUACIONES DEFÍCILES

Interferencias Interferencias cognitivas: Dificultad para orientar la entrevista de manera ordenada y clara. Dificultad del paciente para expresarse de manera comprensible. Paradigmas del profesional respecto a atribución de significados Interferencias emocionales: Paciente afecto de trastorno mental (depresión, ansiedad, etc.) o emociones extremas (resentimiento, agresividad). Entrevistador disfuncional, desresponsabilización, excesiva proyección sobre el paciente, etc. Interferencias socioculturales: Notable diferencia sociocultural entre el paciente y el profesional. Coste-beneficio: ‘merece la pena que haga esto si no me va a entender’. Reciprocidad: La capacidad que uno tiene para influir en el otro.

Situación difícil Aquella en la cuál se dificulta la obtención de información y el manejo del paciente, por parte del médico. Se caracteriza por producir distress en los que interactúan. (con mayor frecuencia en el equipo). Su mal manejo afecta la calidad de nuestra labor como médicos.

Lo “difícil” puede surgir por: Factores del paciente. Factores del profesional. Factores de la propia relación. Factores externos a la relación.

Técnicas de Apoyo Narrativo Permiten apoyar la narrativa de paciente. Ayudan a verbalizar sus quejas, sensaciones e ideas, mediante mensajes verbales o no verbales del entrevistador.

Técnicas que crean el entorno adecuado para que el paciente confíe en nosotros y se concentre en sí mismo Habilidades psicomotoras de la escucha: Contacto visual, Distancia entre los interlocutores (proxémica), Gestos y expresiones especulares (expresiones emocionales congruentes con el relato del paciente), Naturalidad y clima tranquilo Facilitadoras de la verbalización del paciente: Baja reactividad, Silencio funcional, Facilitación verbal y no verbal, Empatía

Técnicas para que proceda a elaborar determinadas ideas y pueda profundizar en ellas. Ayudan a elaborar percepciones, emociones o ideas: Frases por repetición, Clarificación, Señalamiento, Interpretación

Técnicas para dar información Elementos formales en la emisión de mensajes informativos: frases cortas, vocabulario neutro, dicción clara, entonación adecuada. Complementos visuales. Ejemplificación Evitar los excesos: quedan más días

Técnicas para apoyar el cambio de conducta Explicar el fundamento de la conducta terapéutica , en qué le ayudará. Negociar el cambio Considerar las etapas del cambio

NEGOCIACIÓN Qué es negociar? En un sentido amplio negociar es contrastar opiniones, convencer, pero también aceptar ser convencido, acordar conductas. En una palabra: pactar.

Ejercicio de negociación: en parejas Ejercicio de negociación: en parejas. A y B: A tiene “algo” que B desea tener. B hará todos los esfuerzos por conseguirlo. Cuando avisemos se cambian los roles.

FIN