Int. Gonzalo Bullard R. Int. Alejandro Cancino V. Dr. Rojas CANCER GÁSTRICO Int. Gonzalo Bullard R. Int. Alejandro Cancino V. Dr. Rojas

Tumores Gástricos Malignos Adenocarcinoma gástrico (90%) (principalmente tipo tubular) Carcinoides Linfoma Gástrico Primario – Linfoma MALT Tumores Estromales

Adenocarcinoma Gástrico

Incidencia y Mortalidad Primera causa de muerte por tumores malignos en el sexo masculino en Chile (segunda en la mujer desde 1986) Relación 2:1 25% de las muertes por cáncer en hombres Incidencia: 19-20 por 100.000 habitantes, con leve tendencia a la disminución en las últimas décadas (aumento relativo de los carcinomas proximales de tipo difuso)

Su incidencia comienza a elevarse sobre los 40 años, y tiene su peak en la 7° década de la vida. Patrón histológico: aumento del tipo difuso, descenso significativo del tipo intestinal Localización: aumento en la región proximal y unión gastroesofágica

Etiopatogenia Multifactorial Condiciones Precursoras: infección con H. pylori gastritis crónica atrófica metaplasia intestinal gastrectomía parcial por enfermedad benigna pólipos adenomatosos (10-20%) anemia perniciosa

Factores de Riesgo Factores Genéticos condición socioeconómica baja dieta pobre en proteínas consumo de alimentos salados, ahumados, mal preservados Factores Genéticos

Clasificación Macroscópica Incipiente:

Clasificación Macroscópica Avanzado: Borrmann

Clasificación histológica Intestinal Difuso

Cuadro Clínico Incipiente: Avanzado: Síntomas inespecíficos, Sd. Ulceroso. Sobrevida a los 5 años > 90%. 10-15% de los cánceres tratados Avanzado: 90% sintomáticos 10% enfermedad metastásica

Síntomatología Dolor abdominal HDA Baja de peso Anorexia Vómitos Plenitud epigastrica Disfagia Anemia 74% 20% 92% 60% 46% 35%

Signos: Enflaquecimiento Palidez Tumor epigástrico Hepatomegalia Ascitis Linfoadenopatías (Troissier, Hermana María José) Tumor de Kruckenberg Signo de Blumer

Diagnóstico Estudio del Primario Técnica Sensibilidad Especificidad RX EED de doble Contraste Endoscopía Técnica Sensibilidad Especificidad RxEED 80% 90% Endoscopía + Biopsia 96% 99%

Estudio de Diseminación Sitios de diseminación: ganglios regionales, hígado, peritoneo. Ecografia Abdominal TAC abdominal Ecografía Endoscópica Video Laparoscopía

Etapificación Clasificación TNM (1997 UICC/AJCC) Profundidad del Tumor primario (T) Compromiso de Linfonodos (N) Presencia de Metástasis (M) Factor pronóstico más importante en el cáncer gástrico

ESTADIFICACIÓN DEL AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CANCER T Tumor primario Tis Carcinoma in situ, tumor intraepitelial sin invasión de la lámina propia. T1 Tumor invade hasta submucosa. T2 Tumor invade capa muscular, hasta subserosa. T3 Tumor invade capa serosa pero sin invasión de estructuras vecinas. T4 Tumor invade estructuras vecinas. N Compromiso ganglionar linfático. N0 Sin metástasis ganglionares linfáticas regionales. N1 Metástasis en los ganglios linfáticos perigástricos dentro de los 3 cm del tumor primario. N2 Metástasis en los ganglios linfáticos regionales a más de 3 cm del margen del tumor. N3 Metástasis en ganglios linfáticos aún más alejados que los anteriores. M0 Sin metátasis a distancia. M1 Presencia de metástasis.

Estadío IA IB II III IV T is 1 1-2 1-3 2-4 1-4 N - 0-1 0-2 M

Tratamiento Tratamiento Quirúrgico Tratamientos Paliativos Radioterapia Quimioterapia

Tratamiento Quirúrgico Objetivo: Márgenes de resección macro y microscópicamente negativos (R0) Ubicación Incipiente Avanzado Tercio inferior GST Tercio medio GT Tercio superior

Límite distal: 2 cm del píloro Límite proximal: Intestinal 6 cm Difuso 10 cm Diseccion ganglionar completa (3 barreras) Omentectomía mayor y menor

Grupos ganglionares

Reconstrucción del tránsito

Tratamientos Paliativos Cirugia: Bypass digestivo (gastroyeyunostomía) Vaporización endoscópica con láser Stents endoscópicos Radioterapia Externa (EBRT)

Quimio-Radioterapia Carcinomas gástricos son resistentes a la RT. Ni la RT adyuvante única, ni la RT intraoperatoria mejora sobrevida. Agentes únicos, logran una respuesta objetiva en más del 15% de los pacientes: 5-fluorouracil (5-FU) es el agente mas estudiado, con un 20% de respuesta.

Pronóstico Estadío principal factor Sobrevida global a 5 años de 15%

Caso clínico Paciente de 44 años de edad, carpintero de ocupación. Antecedentes: asma sin tratamiento. Antecedentes familiares: hipertensión arterial y cardiopatía isquémica en la madre. Cuadro actual: Tres meses antes de su ingreso hospitalario comenzó a notar un pequeño aumento de volumen en la región esternal, firme y dolorosa, que se exacerbaba con la tos e inspiración profunda y se irradiaba a hombro y brazo derechos, de carácter punzante, sin otros síntomas, por lo cual se le indicó tratamiento antiinflamatorio y analgésico, sin buena respuesta clínica. Posteriormente se le realizaron 4 citologías por aspiración con aguja fina (CAAF), pero su nulo valor para el diagnóstico fue determinante para decidir su hospitalización.

Se reealizan los siguientes exámenes: Hemoglobina: 7,5 mg/dL Hematócritos: 25 % Leucocitos: 10000/ml Polimorfonucleares: 80% Monocitos: 4% Eosinófilos: 6% Linfocitos: 10% Grupo sanguíneo: 0 positivo Proteínas totales: 6,1 g/dL; Alb: 3,3 g/dLElectrocardiograma: Ritmo sinusal. Frecuencia cardíaca: 74/minuto.

TAC de tórax: En los cortes tomográficos no se observaron alteraciones en la porción anterosuperior del tórax ni en la superior del esternón, adenopatias mediastínicas. TAC de abdomen: Adenopatias peripancreáticas y del hilio hepático. Imagen de baja densidad en cuerpo pancreático. Cintigrafia ósea: El tumor parecía corresponder a partes blandas que comprimían sin infiltrar el esternón, pues esa porción se presenta fría. El resto del esqueleto era normal. Eco abdominal: Hígado y vesícula ecogénicamente normales, sin dilatación de vías biliares. Páncreas: Presencia de una imagen de baja ecogenicidad que medía 18 x 30 mm. Riñones y bazo de tamaño y aspecto normales. Biopsia incisional: Metástasis de un carcinoma indiferenciado.

Ya en poder del resultado de la biopsia, se hizo un nuevo interrogatorio para identificar alteraciones digestivas altas muy vagas, que el enfermo omitió. A partir de ello se dirigio el estudio hacia la esfera digestiva. Endoscopia digestiva alta: Estómago: al nivel de la curvatura mayor hacia el cuerpo se observa una zona amplia, irregular, anfractuosa, de consistencia pétrea y friable.

Conclusión: Neoplasia gástrica (se tomó muestra para biopsia). Laparoscopia: Estómago: Dilatado, con vasos de neoformación en cuerpo y antro, unido a un aumento de la consistencia, así como a la ausencia de lesiones en peritoneo parietal. Conclusión: Neoplasia gástrica. Biopsia gástrica: Adenocarcinoma gástrico con células en anillo de sello. En el acto quirúrgico se encontró un tumor exogástrico que ocupaba todo el órgano, con múltiples metástasis en intestino delgado, raíz del mesenterio, mesocolon y líquido ascítico. Se realizó gastroyeyunostomía antecólica, yeyunoyeyunostomía y biopsia ganglionar. Egresó a los 10 días de operado, pero como este tumor metastásico de la región esternal tiene un crecimiento rápido y exagerado, falleció tres meses después.