FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

PROF. DR. FIORAVANTI VICENTE. vrfioravanti@yahoo.com.ar AUDITORÍA DE PROCESOS PROF. DR. FIORAVANTI VICENTE. vrfioravanti@yahoo.com.ar

Conjunto de actividades mutuamente relacionadas o que interactúan, las cuales transforman elementos de entrada en resultados.

MODELO BASICO DEL PROCESO Eficacia CONTROLES(Normas) Procedimientos Especificas Sobre Legislación Fija Objetivos ENTRADAS SALIDAS PROCESO PRODUCTOS RECURSOS Materiales(fisicos) Personas(RRHH) Econ-Financ. Tecnologìa Información/Formación Eficiencia

LA TEORIA DE SISTEMAS Y EL PROCESO DE ATENCION MEDICA LAS INSTITUCIONES DE SALUD SON VISTAS COMO SISTEMAS ABIERTOS, DONDE: La ESTRUCTURA representa las características estables de los prestadores (“in puts”) El PROCESO que incluye el conocimiento, diagnóstico, tratamiento, utilización, aceptación, comprensión y cumplimiento en la interrelación medico – paciente. Todo traducido en Normas. Los RESULTADOS expresados como cambios en la salud atribuibles a la atención (“out comes”)

ESTRUCTURA, PROCESO Y RESULTADO - Relaciones ESTRUCTURA / PROCESO: Hora prof. / consulta, Camas / egreso PROCESO / RESULTADO: Consultas / morbilidad, Egresos / mortalidad ESTRUCTURA / RESULTADO: Trombolíticos / IAM ESTRUCTURA / PROCESO / RESULTADO: TAC / Intervención neuroquirúrgica / Morbilidad EPIDEMIOLOGIA DE LA CALIDAD : ANALIZA LA DISTRIBUCION DE LOS RECURSOS EN RELACION A LAS NECESIDADES y RESULTADOS ESPERADOS

EXAMEN DEL PROCESO DE ATENCION ADECUACION, INTEGRIDAD y MINUCIOSIDAD DE LA H.Cl., COMO FUENTE DE INFORMACIÓN EXAMEN FISICO y PRUEBAS DIAGNOSTICAS JUSTIFICACION DEL DIAGNOSTICO y TRATAMIENTO COMPETENCIA EN LA APLICACIÓN TECNICA MANEJO PREVENTIVO EN SALUD-ENFERMEDAD COORDINACION y CONTINUIDAD EN LA ATENCION ACEPTABILIDAD DEL DESTINATARIO SON ESTIMACIONES MENOS ESTABLES y DEFINITIVAS, PERO MAS PERTINENTES QUE LA ESTRUCTURA

Gestión de procesos Es la forma de gestionar toda la organización basándose en los Procesos. Entendiendo estos como un conjunto de recursos y actividades interrelacionados que transforman elementos de entrada en elementos de salida que a su vez satisfaga los requerimientos del Paciente. Los recursos pueden incluir personas, finanzas, instalaciones, equipos, técnicas y métodos. Se nutre de la Estructura. &

Actuaciones en la Hospitalización Estudio y seguimiento de los pacientes en la unidad. Ordenación, planificación y ejecución de tratamientos y cuidados realizados en la misma. Realización de las altas y/o derivaciones a otras unidades o instituciones. Información al paciente y sus familiares. Registro de la actividad y resultados para la evaluación continuada.&

Auditoría de Proceso Se considera la fase de auditoría más importante, teniendo como objetivos principales: Evaluar la atención médica propiamente dicha. Evaluar el consumo y la utilización racional de recursos empleados en la atención. Metodología a aplicar para la auditoría de proceso: Auditoría de terreno. Auditoría de facturación del prestador: es retrospectiva. &

Auditoría de Proceso II “El proceso resulta de la interacción entre el paciente y el equipo médico, exámenes solicitados, tiempo de espera, etc.” LA CALIDAD ES EL OBJETIVO

ABORDAJE Donabedian sistematiza el abordaje de la calidad desde el propio campo de la salud, en contraposición al crecimiento de la auditoría como estrategia de control de la utilización y gasto. Identificó la calidad en: lo técnico-científico, la interrelación médico-paciente y beneficiario-sistema, y la satisfacción del paciente y prestador.&

LA TRIADA de Donabedian Centra la evaluación en los desempeños desde tres clásicos enfoques : Estructura Proceso Resultados

ESTABLECIMIENTO DE CRITERIOS PARA ORDENAR EL PROCESO 1. OBJETIVIDAD (Criterios escritos con exactitud y detallismo para evitar diversas interpretaciones) 2. POSIBILIDAD DE COMPROBACION (Sus fundamentos deben poder comprobarse. Ej. Documentación de respaldo) 3. UNIFORMIDAD (Independencia de la importancia del Hospital, de la idoneidad del médico o de la condición socio-económica del paciente) 4. ESPECIFICIDAD (Para cada patología u operación) 5. PERTINENCIA (Con la evaluación de resultados) 6. ACEPTABILIDAD (Calidad consensuada).&

CRITERIOS PARA SELECCIONAR CARACTERISTICAS ESENCIALES EN LA EVALUACION DEL PROCESO ORDENACION DE LOS DATOS EN CLASIFICACIONES VERIFICACION DE LAS DECLARACIONES ASENTADAS EN EL REGISTRO CLINICO (Ej. Informes de estudios, Enfermería-registro, epicrisis, etc) DETERMINACION DE LA EXACTITUD DE LOS DIAGNOSTICOS.&

CRITERIOS PARA SELECCIONAR CARACTERISTICAS ESENCIALES EN LA EVALUACION DEL PROCESO COMPARACION DE LOS DATOS VERIFICABLES CON LOS CRITERIOS CONSIDERADOS IMPORTANTES, para: CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO CLINICO JUSTIFICAR LA CIRUGIA ADMINISTRAR ANTIBIOTICOTERAPIA NECESARIA DETERMINAR LA NECESIDAD DE LA INTERNACION DETERMINAR SI SE PODIA HABER EVITADO LA MUERTE JUSTIFICAR LA DURACION DE LA HOSPITALIZACION COMPARACION DEL GRADO DE CUMPLIMIENTO DE LOS CRITERIOS, CON UN GRADO NORMAL DE CUMPLIMIENTO BASADO EN HOSPITALES DE MERITO RECONOCIDO.&

PROCESO Las actividades que constituyen la atención médica, incluyendo el diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y educación del paciente; en general llevadas a cabo por personal profesional, aunque también incluyen otras contribuciones a la atención, en particular los del paciente y su familia.&

PROCESO II Representa las distintas actividades involucradas en la producción de la atención medica. Es el hecho de llevar la tarea a cabo, producción, rendimiento; es decir, el cuidado de la salud en sí mismo.&

PROCESO III Cualquier modelo: staff o línea son efectivos para llevar a cabo el objetivo de control sobre el acto médico, su calidad y su costo El valor, la significación y la confiabilidad de un control de gestión, está dado por la calidad y la cantidad de buena información disponible.&

PROCESO IV El análisis de una gestión del acto mèdico comprende: A)Convenios y contratos (NN) B)Licitaciones y/o adjudicaciones C)Autorizaciones de las prácticas D)Auditoría ambulatoria E)Auditoría de terreno (H.C) F)Auditoría de facturación También podemos hacer el control por prestador,afiliado, patología,etc. &

Programación de los Procesos Identificación de los procesos (información horizontal – personal clave) Normas de procedimiento-manual de procedimientos Flujogramas (gráfico con símbolos) Elaboración de normas (protocolos de at. médica por patología, algoritmos, normatización de prácticas).&

GUIAS de EVALUACION UTILIZADAS CUANDO NO HAY UN ENTE INSTITUCIONAL DE ACREDITACION RECONOCIDO SE EMPLEAN POR CUENTA Y ORDEN DE CADA CONTRATANTE ó PRESTATARIO EL PROCEDIMIENTO ES EL SIGUIENTE: *EL PRESTADOR, MEDIANTE UN FORMULARIO TIPO, SOLICITA SU INCORPORACION AL SISTEMA, DETALLANDO LAS PRESTACIONES QUE OFRECE *EL PEDIDO SE TRASLADA A LA AUDITORIA, Y EL JEFE DESIGNA EL EQUIPO QUE CUMPLIRA LA TAREA DE EVALUACION A TALES EFECTOS SE UTILIZA UN GUIA “AD HOC” DEL PROPIO CONTRATANTE, COMO MODELO.&

RECORDAR El Médico Auditor debe adoptar y conocer el criterio epidemiológico, que le permitirá emitir juicios de valor o evaluación en la secuencia: PRESTADOR PRESTACION BENEFICIARIO.&

RECORDAR II EL MEDICO AUDITOR DEBE CONOCER LAS TENDENCIAS DE CADA UNO DE LOS PRESTADORES (Profile), PARA DETECTAR CON MAYOR FACILIDAD LOS DESVIOS QUE SE PRODUZCAN Y PODER ASI INFLUIR CON PRECISIÓN EN SU CORRECCIÓN.

RECORDAR III PARA UNA BUENA AUDITORIA DE LA METODOLOGÍA DEL PROCESO DEBERÁN CONSIDERARSE Y RELACIONARSE TODAS LAS VARIABLES CUANTI-CUALITATIVAS DE CADA ACTO MÉDICO, QUE SE REALIZARÁ MEDIANTE LA CRÍTICA OBSERVACION DE LA DOCUMENTACIÓN PERTINENTE (PUEDE SER NECESARIO HASTA CONTACTARSE CON EL BENEFICIARIO PARA TENER LA INFORMACIÓN COMPLETA, EN ESPECIAL EN AUDITORIA DE TERRENO)

EN INTERNACION DOCUMENTO PRINCIPAL H.C. Ver real necesidad de la internación Coherencia entre el examen clínico-semiológico y el diagnóstico Procedimientos de diagnóstico efectuados y su correlación con el ex. Clínico Si los procedimientos terapéuticos son acertados Coherencia entre lo realizado y diagnóstico de egreso, (otras: Anat. Patol, Informes TAC, RNM, Necropsia, etc) Si la facturación es acorde a la H.C. &

SESION de HISTORIAS CLINICAS REVISION PERIODICA DE H.Cl. CON DEVOLUCION DE LAS DEFICIENTES AL MEDICO RESPONSABLE SESIONES SEMANALES CON PARTICIPACION DE LOS ME- DICOS, RESIDENTES y UN INVESTIGADOR DEL ARCHIVO, ANALIZANDO LOS PACIENTES A 4 SEMANAS DEL INICIO ESTABLECIMIENTO DE CRITERIOS QUE DEBIA INCLUIR PARA CONSIDERAR QUE LA ATENCION INICIAL ERA DE CALIDAD ESTABLECIMIENTO DE TASAS DE OMISION (DE DETERMI-NACIONES DE RUTINA QUE SE DEBEN OBTENER DE TODOS LOS PACIENTES. Ej. peso) e INCIDENCIAS (ANOMALIAS NO INVESTIGADAS. Ej. Elevación de la tensión diastólica). FICHA CONFECCIONADA POR EL ARCHIVERO. &

EVALUACION DE HISTORIAS CLINICAS LOS RESULTADOS DE LAS MEDIDAS DE ATENCION PRE-VENTIVA (PEDIATRIA, MEDICINA GRAL. Y OBSTETRICIA) DEL MANEJO DE 10 CASOS DE DETERMINADAS ENFER- MEDADES A PARTIR DE LAS FICHAS CLINICAS Y DE LA DISCUSION CON EL MEDICO CADA CASO ESTUDIADO TENIA UN PUNTAJE IDEAL DE 100 (30 PARA LA FICHA CLINICA, 40 PARA EL MANEJO DIAGNOSTICO Y 30 PARA EL TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO). &

EVALUACION DE HISTORIAS CLINICAS CLASIFICACION DE LA H.Cl.(CCOP) BUENA: COMPLETA REGULAR: SOLO INCLUYE LA AFECCION PRINCIPAL Y LA HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL DEFICIENTE: INCLUYE SOLO LA AFECCION PRINCIPAL O NADA.&

EVALUACION DE HISTORIAS CLINICAS PUNTOS EVALUADOS: FICHAS (HISTORIA, EX. FISICO, EVOLUCION, ORDEN Y JUSTIFICACION DEL DIAGNOSTICO TENTATIVO REGISTRADO) MANEJO DEL DIAGNOSTICO (TIEMPO PARA LOS PROCEDI MIENTOS, ESTUDIOS E INTERCONSULTAS Y DIAGNOSTICO) TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO (TERAPIA, ESTUDIOS Y CONSULTAS DE SEGUIMIENTO, Y MANEJO GENERAL) 61% O MAS, ACEPTABLE; 45% O MENOS, DEFICIENTE. &

INFORME El INFORME final de la AUDITORIA DE PROCESO, NOS REVELARÁ SI LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA, según el desarrollo del proceso diagnóstico-terapéutico que nos proporciona la H.C. es correcta.

INFORME EL INFORME DEBE CONTAR COMO MINIMO CON LOS SIGUIENTES DATOS: IDENTIFICACION DEL ESTABLECIMIENTO Y HABILITACION CARACTERISTICAS FISICAS DEL EDIFICIO CAPACIDAD INSTALADA ACTIVIDADES NORMALES DEL PRESTADOR ENUMERACION DETALLADA DE LOS SERVICIOS QUE PRESTA IDENTIDAD Y CURRICULUM DEL CUERPO PROFESIONAL Y TEC- NICO, CON TITULO HABILITANTE E INSCRIPCION EN LA Seg.Social NORMAS DE PROCEDIMIENTO PROFESIONALES Y TECN. ADMIN. INDICADORES Y TASAS PARA EVALUAR LA CALIDAD CONCLUSION SOBRE LA APTITUD, O NO, PARA ACREDITAR.&

INFORME DE AUDITORIA REFERENCIA INTRODUCCION TEXTO * INFORME (objetivo, metodología, recursos) * DICTAMEN (opinión técnica) CONCLUSIONES REQUISITOS * DIRIGIDO AL Superior inmediato * FIRMADO al pie y a la derecha de la última página * FOLIADO e inicialado en todas las páginas * FECHA y presentado con una o más copias.&

ELEMENTOS DE TRABAJO REGIMEN DE PRESTACIONES REGIMEN DE AFILIACION ORDENES DE ATENCION, RECETARIOS NOMENCLADORES CONTRATOS, CONVENIO, LICITACIONES NORMAS DE FACTURACION HISTORIA CLINICA FICHAS CLINICAS RESUMENES DE EGRESOS (EPICRISIS).&

ELEMENTOS DE TRABAJO II INFORMES DE HOSPITALIZACION NORMAS DE TRABAJO NORMAS PARA REINTEGROS FACTURACIONES * SANATORIALES * FEDERACIONES * INDIVIDUALES * POR MODULOS * FEE FOR SERVICES * CÁPITAS. &

PORQUÈ BUSCAR LA CALIDAD DEL PROCESO?

PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE CALIDAD En el campo de la salud se utilizan habitualmente cuatro palabras con las que se pretende enmarcar el accionar sanitario. Estas son: EQUIDAD, EFECTIVIDAD, EFICACIA y EFICIENCIA. Cuando la prestación de servicios se realiza con equidad, se da más a quién más necesita garantizando la accesibilidad; con eficacia, esto es con metodologías y tecnologías adecuadas; con efectividad, esto es alcanzando cobertura e impacto adecuados; y con eficiencia, esto es con rendimiento y costos acordes. Podríamos decir que esto constituye calidad de los Servicios de Salud

PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE CALIDAD creado por Resolución Secretarial 432/92 y refrendado por el Decreto 1424/97. de aplicación obligatoria en todos los establecimientos nacionales de salud, en el SISTEMA NACIONAL DEL SEGURO DE SALUD, en el SISTEMA NACIONAL DE OBRAS SOCIALES, en el INSSJP, en los establecimientos incorporados al REGISTRO NACIONAL DE HOSPITALES PUBLICOS DE AUTOGESTION, así como en los establecimientos dependientes de las distintas Jurisdicciones provinciales y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y las entidades del Sector Salud que adhieran al mismo.&

PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE CALIDAD Señala la importancia del desarrollo de los procesos y fundamentalmente la importancia en los servicios de la satisfacción y la opinión del paciente o usuario, es decir, del ciudadano. En síntesis, pensar más en cuáles son las necesidades de la gente y menos en lo que deseamos ofrecer. En otras palabras pensar más en la demanda que en la oferta de servicios.

PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE CALIDAD "calidad" no es sinónimo de lujo o de complejidad. Por el contrario, la calidad debe ser la misma en todos los niveles de atención. no constituye un término absoluto sino que supone un proceso de mejoramiento continuo. es una cualidad objetivable y mensurable. Por último no depende de un grupo de personas sino que involucra a toda la organización.

PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE CALIDAD El objetivo es normatizar las actividades vinculadas con el accionar sanitario con el fin de asegurar la calidad de los servicios y de las prestaciones que se brindan a la población y de proponer las medidas necesarias para garantizar su calidad. Así el Estado asume un rol protagónico e irrenunciable como garante de la salud de la población

PERO RECORDAR SIEMPRE QUE…..

LA HISTORIA CLINICA ES EL Registro documental más importante del proceso de atención de las personas

FIN AUDITORIA DE PROCESO

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN