La Síntesis de Investigaciones Cualitativas. El estado del arte EVALUACIÓN DE LAS INTERVENCIONES COMUNITARIAS APORTACIONES DE LA APROXIMACIÓN CUALITATIVA La Síntesis de Investigaciones Cualitativas. El estado del arte MªJosé Fdez. de Sanmamed Barcelona, 21 de junio de 2007

Movimiento para transformar la información-investigación en conocimiento que pueda ser utilizado en la práctica Reducir la ansiedad de la información Metasíntesis ciencia de recapitular la evidencia (Andrew Booth), de sintetizar el conocimiento con fines prácticos (Kuhn).   Es aplicable tanto a la investigación cualitativa como cuantitativa. Metasíntesis cualitativa es la ciencia de integrar el conocimiento cualitativo para contribuir a la mejora del conocimiento y a su aplicación práctica.

  1988 Noblit and Hare  Metaetnography en el campo de la educación 1991 migra el concepto a la sociología de la mano de Zhao 1997 aparecen las primeras referencias en salud, en general relacionadas con investigaciones en/de enfermería

Introducción en los 90s de la práctica basada en la evidencia como nuevo paradigma Incremento exponencial de investigaciones cualitativas en ciencias de la salud en los últimos 20 años Repetición de investigaciones cualitativas sobre similares sujetos y en parecidos contextos Llamada de la Cochrane a incorporar el conocimiento cualitativo en las revisiones sistemáticas (Cochrane Qualitative Research Group)

¿Se pueden resumir y sintetizar los poemas de amor? (Sandelowsky) Dada la naturaleza y bases metodológicas del paradigma cualitativo, la metasíntesis parece epistemológicamente inadecuada para ser aplicada a las investigaciones cualitativas Variabilidad de disciplinas y enfoques teóricos Variabilidad de estilos de presentación y diseminación de hallazgos (Even finding the findings can be a challenge) Interpretación de textos que provienen de diferentes lenguas, filosofías-disciplinas, y contextos Carácter contextual y único de los estudios cualitativos Dificultades de obtener de segunda mano la experiencia humana representada en los estudios originales

L@s investigador@s cualitativ@s no pueden reinventar eternamente la rueda Cada investigador@ no puede continuar aislad@, construyendo pequeñas islas de conocimiento separadas unas de otras y condenadas a nunca ser visitadas Ha de ser posible juntar las teorías locales-contextuales para construir teorías formales que incrementen la capacidad de generalización de los hallazgos cualitativos Generalización construida por y desde los casos individuales. Generalización Ideográfica basada en la unión de casos particulares (Cross-Case Generalization) Sandelowsky Los estudios primarios deben ser estudiados en profundidad para captar su corazón y su alma y para hacerles el menor daño posible

Agregación Interpretación La síntesis es la suma e integración de los hallazgos de los estudios primarios Metaagregación (meta-aggregation, metaaggregation) Metasumario (meta-summary metasummary) Metaestudio (metastudy) Síntesis Narrativa (Narrative Synthesis) La síntesis es más que la suma de las partes, es el resultado de transformaciones interpretativas realizadas sobre los hallazgos de las investigaciones primarias Metasíntesis (meta-synthesis, metasynthesis) Metaetnografía (meta-ethnography, metaethnography) Aclarar que los nombres se mezclan y confunden

Meta-aggregation Meta-summary Identificación y agrupación de los hallazgos de los estudios primarios (constructos de primer y segundo orden) Construcción de conceptos teóricos o interpretaciones de 3er orden Presencia (y tipo) o ausencia de cada concepto en los estudios y síntesis de cada concepto Síntesis con una línea teórica argumental interpretativa creada con los diferentes conceptos teóricos Meta-synthesis Meta-ethnografy Identificación y agrupación de los hallazgos de los estudios primarios (constructos de primer y segundo orden) Agrupación de los hallazgos por temas y similitudes Análisis de cada categoría temática. Frecuencia e intensidad de cada tema Síntesis: Agrupación de categorías temáticas

Otros aspectos de discusión: ¿Metasíntesis única o paradigmática?: Juntar paradigmas (Cuanti/Cuali) vs paradigmas separados Metasíntesis que junta diferentes enfoques teóricos de un misma paradigma vs que los separa (metasíntesis de estudios fenomenológicos; de etnografías...) ¿Cuáles son los datos a sintetizar?: Verbatims y interpretaciones de primer orden EP Interpretaciones de segundo orden de los estudios EP Búsqueda sistemática/ Búsqueda selectiva (muestreo teórico; búsqueda por saturación; selección inespecífica) Estrategia inclusiva de los estudios/ Estrategia de calidad de los estudios

Agregación Interpretación Estudios cualis Estudios cualis y cuantis Meta-aggregation Meta-summary (Australia:JBI-QUARI) Meta-ethnografy (UK:Rona Campbell) Meta-synthesis (EEUU:Sandelowsky/Barroso) Estudios cualis y cuantis Narrative Synthesis (UK:J Popay y cols)

Agregación Interpretación Estudios cualis Estudios cualis y cuantis Meta-aggregation Meta-summary (Australia:JBI-QUARI) Meta-ethnografy (UK:Rona Campbell) Meta-synthesis (EEUU:Sandelowsky/Barroso) Estudios cualis y cuantis Narrative Synthesis (UK:J Popay y cols)

THE JOANNA BRIGGS INSTITUTE http://www.joannabriggs.edu.au/about/home.php Instituto Joanna Briggs (JBI) creado en 1996 por el departamento de Enfermería Clínica de la Universidad de Adelaida, adscrito al Hospital Royal Adelaide de Australia Participa en el Cochrane Review Groups y en el Cochrane Qualitative Research Methods Group

THE JOANNA BRIGGS INSTITUTE http://www.joannabriggs.edu.au/about/home.php Estrategia de calidad de los estudios. Análisis basado en verbatims/interpretaciones de primer y segundo orden Qualitative Assessment Review Instrument (QUARI) Software para sistematizar y protocolizar el metasumario QUARI asigna un nivel de credibilidad a los estudios y a la evidencia cualitativa: Inequívoca Creíble Sin apoyo, no se sustenta Sofware que por cierto dispone Investén; Subdirección General de Redes y Centros de Investigación Cooperativa; Instituto Salud Carlos III Inequivoca: Los hallazgos se derivan de los datos, directamente observados y no cuestionables Creible: A pesar de las interpretaciones los hallazgos son pausibles a la luz de los datos y del marco teórico. Los hallazgos pueden inferirse de los datos. Porque los hallazgos son interpretativos pueden ser cuestionables. Sin apoyo, no se sustenta: Cuando la mayoria de hallazgos no estan apoyados por datos

Meta-aggregation: Meta-summary JBI Systematic Reviews http://www.joannabriggs.edu.au/pubs/systematic_reviews.php Lloyd Jones M. Role developmemt and effective practice in specialist and advanced practice roles in acute hospital settings: systematic review and meta-synthesis. Journal of Advanced Nursing. 2005;49(2):191-209.

Agregación Interpretación Estudios cualis Estudios cualis y cuantis Meta-aggregation Meta-summary (Australia:JBI-QUARI) Meta-ethnografy (UK:Rona Campbell) Meta-synthesis (EEUU:Sandelowsky/Barroso) Estudios cualis y cuantis Narrative Synthesis (UK:J Popay y cols)

Meta-ethnografy Descrita por Noblit and Hare en 1988 Desarrollada y aplicada al campo de la salud por Rona Campbell y cols. Department of Social Medicine, University of Bristol Paradigma interpretativo Estrategia de calidad de los estudios vs Estrategia inclusiva de los estudios: Basada en un reducido número de estudios (búsqueda muestral), de calidad (Critical Appraisal Skills Programme) Diabetes y adherencia al tratamiento farmacológico- comunicación con profesionales de la salud Campbell R, Pound P, Pope C, et all. Evaluating Meta-ethnography: a synthesis of qualitative research on lay experiencies of diabetes and diabetes care. Social Sciencie & Medicine. 2003;56:671-84.

Meta-synthesis Desarrollada por M. Sandelowsky y J. Barroso. Profesoras de enfermería: Universidad de North Caroline y de Duke respectivamente Definen la Metasíntesis como las teorías, descripciones conceptuales, modelos generalizables, o marcos interpretativos, producto de la integración y/o comparación interpretativa de hallazgos provenientes de investigaciones cualitativas Análisis inductivo tipo Grounded Theory de los hallazgos (interpretaciones de 2º orden) de los estudios primarios

Meta-synthesis Estrategia inclusiva de los estudios: búsqueda sistemática, también de investigaciones “fugitivas” (no publicadas o no en bases de datos electrónicas) TIPOS DE DATOS No Hallazgos Lista de tópicos Agrupación temática Descripción Conceptual Temática Interpretativos investigación Investigación no cualitativa Exploratoria Descriptiva Explicativa Investigación cuali Próximos a los datos Alejados de los datos

Meta-synthesis Sandelowsky M, Barroso J. Handbook for SYNTHESIZING QUALITATIVE RESEARCH. New York: Springer publishing; 2007. http://www.unc.edu/~msandelo/handbook/ Sandelowsky M, Barroso J. Towards a Metasynthesis of Qualitative Findings on Motherhood in HIV-Positive Women. Research in Nursing and Health. 2003; 26:153-70.

Agregación Interpretación Estudios cualis Estudios cualis y cuantis Meta-aggregation Meta-summary (Australia:JBI-QUARI) Meta-ethnografy (UK:Rona Campbell) Meta-synthesis (EEUU:Sandelowsky/Barroso) Estudios cualis y cuantis Narrative Synthesis (UK:J Popay y cols)

N.S.S.R. Narrative Synthesis in Systematic Reviews http://www.lancs.ac.uk/fass/projects/nssr/index.htm Jennie Popay Lancaster University Lisa Arai City University, London Mark Petticrew Glasgow University Nicky Britten Peninsula Medical School Mark Rodgers and Amanda Sowden York University Helen Roberts City University, London  

N.S.S.R. Narrative Synthesis in Systematic Reviews http://www.lancs.ac.uk/fass/projects/nssr/index.htm Guía de procedimientos: Tabulación de los estudios: Tabla con todos los estudios de la revisión Descripción narrativa de los estudios: Participantes, tipo de intervención, etc. Análisis temáticos: Descripción narrativa de cada tema Mapas conceptuales que resumen los hallazgos

N.S.S.R. Narrative Synthesis in Systematic Reviews http://www.lancs.ac.uk/fass/projects/nssr/index.htm Roen K, Arai L, Roberts H, Popay J. Extending Systematic reviews to include evidence on implementacition:methodological work on review of community-based initiatives to prevent injuries. Soc Sci Med. 2006;63(4):1061-71.0 Es agregativa no interpretativa Junta en una misma síntesis investigaciones cuantitativas y cualitativas Búsqueda selectiva/no sistemática de las investigaciones Utiliza la palabra y el texto para resumir los hallazgos Síntesis programas comunitarios: Uso de alarmas de incendios en hogares/ Prevención de lesiones por accidentes

EPPI-Centre http://eppi.ioe.ac.uk Espacio de las prácticas , saberes y metodologías en ciencias de la salud determinaciones Ámbito de las biotecnológicas individuales Ámbito cristalización poblacional Base biológica Línea de los signos Inferencias causales E. E. Descriptivos E. Experimentales Ensayos Comunitarios Observacionales Series de casos Distribuciones poblacionales Medidas biológicas Pruebas complementarias Observaciones particulares Hechos singulares Ciencias de la salud Acontecimientos generales de los procesos sociales Ámbito de los individuales Ámbito discursos sociales Base psicosocial Línea de los síntomas Esterotipos y códigos Tensiones sujeto sociedad Grupos triangulares Grupos de discusión Observación participante Contexto concreto Trayectoria de vida Arquetipos personal Observación Estudios de casos Historias de vida Entrevistas - EPPI-Centre http://eppi.ioe.ac.uk - No estoy de acuerdo con mezclar los 2 paradigmas en una misma síntesis Aunque sabemos que en todo problema-acontecimiento que atañe a las ciencias de la salud tanto del ámbito individual como colectivo tiene una parte que responde al campo de las ciencias naturales y biológicas y tiene que ser investigada con el paradigma cuantitativa y otra parte del ámbito más psicosocial de las ciencias humanistas y sociales que ha de ser conocida en profundidad mediante el paradigma cualitativo. Pero el conocimiento que proviene de ambos paradigmas en mi opinión ha de ser integrado tal como lo hacen los investigadores del EPPI-Center y del que le presento un ejemplo que ha sido publicado en el BMJ del 2004

EPPI-Centre: Evidence for Policy and Practice Information and Coordinating Centre http://eppi.ioe.ac.uk/ Social Science Research Unit, Institute of Education, University of London. Financiado por England Department of Health Thomas J and cols. Integrating qualitative research with trials in systematic reviews. BMJ.2004;328:1010-12. Síntesis 3: Integrar Metasíntesis y Metaanálisis PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN Qué se conoce acerca de barreras y facilitadores al consumo de frutas y vegetales en niñ@s de 4-10 años Síntesis 1: Cuantitativa Ensayos clínicos intervenciones METAANÁLISIS Síntesis 2: Cualitativa Perspectivas niñ@s METASINTESIS

Síntesis 1: Cuantitativa EPPI-Centre: Evidence for Policy and Practice Information and Coordinating Centre http://eppi.ioe.ac.uk/ Social Science Research Unit, Institute of Education, University of London. Financiado por England Department of Health Síntesis 1: Cuantitativa 21 ensayos clínicos (de 33 encontrados) cumplían condiciones Intervenciones comunitarias para promover alimentación saludable en niñ@s Las intervenciones incrementaron el consumo de frutas y vegetales un promedio de media porción/día Había gran variabilidad entre estudios. Un estudio lograba un incremento de 2 porciones/día, en los otros el incremento era inferior a 1 porción/día No se encontró explicación para esta heterogeneidad estadística (ni en tipo de diseño, ni setting, ni tipo de intervención....)

Síntesis 2: Cualitativa EPPI-Centre: Evidence for Policy and Practice Information and Coordinating Centre http://eppi.ioe.ac.uk/ Social Science Research Unit, Institute of Education, University of London. Financiado por England Department of Health Síntesis 2: Cualitativa 8 investigaciones cualitativas cumplían condiciones Visiones y perspectivas de l@s niñ@s sobre su alimentación: Barreras y facilitadores al consumo de frutas y vegetales Creen que su propia salud no es su responsabilidad sino que es responsabilidad de sus madres/padres No consumen frutas y vegetales por razones de salud ya que eso corresponde a sus madres/padres Priorizan el gusto-sabor de los alimentos y no su carácter saludable Distinguen entre frutas y vegetales y nunca las colocan como el mismo tipo de alimentos Estos hallazgos sugieren que: Las intervenciones deben enfatizar en el sabor de los alimentos mas que en su carácter saludable Las frutas y los vegetales no deben ser promocionados como el mismo grupo de alimentos

Síntesis 3: Integrando metasíntesis y metaanálisis EPPI-Centre: Evidence for Policy and Practice Information and Coordinating Centre http://eppi.ioe.ac.uk/ Social Science Research Unit, Institute of Education, University of London. Financiado por England Department of Health Síntesis 3: Integrando metasíntesis y metaanálisis ¿Las intervenciones que han tenido en cuenta las visiones de l@s niñ@s consiguen mayor tamaño de efecto o explican la heterogeneidad de los ensayos clínicos? Intervenciones que han tenido en cuenta las visiones de l@s niñ@s Ensayos Promueve frutas y vegetales como alimentos diferentes Reduce énfasis en salud al promover frutas y vegetales 11 Estos hallazgos sugieren que: Las intervenciones deben enfatizar en el sabor de los alimentos mas que en su carácter saludable Las frutas y los vegetales no deben ser promocionados como el mismo grupo de alimentos

EPPI-Centre: Evidence for Policy and Practice Information and Coordinating Centre http://eppi.ioe.ac.uk/ Social Science Research Unit, Institute of Education, University of London. Financiado por England Department of Health Thomas J and cols. Integrating qualitative research with trials in systematic reviews. BMJ.2004;328:1010-12.

“Si les he contado todos estos detalles sobre el asteroide B 612, y hasta les he dicho su número, es por consideración a las personas mayores. A los mayores les gustan las cifras. Cuando se les habla de un nuevo amigo, nunca preguntan nada sobre lo esencial. No se les ocurre preguntar: ¿Qué tono tiene su voz? ¿Qué juegos le gustan?...” El principito Antoine de Saint-Exupéry En resumen: La síntesis de lo que se conoce sobre un tema de salud debería incluir siempre el conocimiento proveniente de estudios cualitativos y el que aporta la investigación cuantitativa Dado que, como nos dicen Ibañez y Ortí, la realidad trascienden cualquier tipo de investigación. El conocimiento completo y acabado de la realidad nunca podrá conseguirse con ningún paradigma de investigación Por tanto no podemos renunciar a ningún conocimiento que nos aporte partes de un puzle que nunca completaremos: Lo que Ibañez y ortí llaman COMPLEMENTARIEDAD POR DEFICIENCIA. Ahora bien, aunque abogamos por la complementariedad de paradigmas, para mi deberiamos ir JUNTOS PERO NO REVUELTOS. Es decir, complementar el conocimiento incluyendo los hallazgos obtenidos desde cada uno de los paradigmas pero sin mezclarlos, tal como nos propone el EPPI en el ejemplo que hemos presentado. Mis compañeras de mesa plantearan a continuación ejemplos concretos que nos seguirán introduciendo en el tema de la aportación del conocimiento cualitativo a las intervenciones comunitarias. MUCHAS GRACIAS Gracias 14848mfs@comb.es