Perfiles psicopatológicos y clínicos de los Trastornos Obsesivo-compulsivos en la infancia y la adolescencia Dr. J.L. Pedreira Massa Paidopsiquiatra Hospital Infantil Universitario Niño Jesús (Madrid)

Antonio Muñoz Molina Noche de verano (2000) Es posible contar las estrellas del cielo, pero uno se moriría instantáneamente al contar la última

Manifestaciones obsesivas en infancia y adolescencia/1 Primera infancia: Desde primer año, hacer caer objeto para ser recogido Segundo año: Ligados al aprendizaje de los esfínteres (p.e. sólo quiere su orinal, colocar sus objetos en el mismo lugar) A partir del tercer año: Ritos al acostarse, llamar varias veces a la madre, ... Etapa edípica: Síntomas fobo-obsesivos, persistencia de rituales nocturnos R. Diatkine & S. Lebovici (1985)

Manifestaciones obsesivas en infancia y adolescencia/2 Latencia: El funcionamiento del Yo es fundamentalmente obsesivo: Síntomas o manifestaciones normales (?) Aparición tras alteraciones conductuales de ritos obsesivos Cuadro fobo-obsesivo, invalidante R. Diatkine & S. Lebovici (1985)

Manifestaciones obsesivas en infancia y adolescencia/3 Preocupaciones “metafísicas”, escrúpulos, masturbación compulsiva y culpógena Neurosis obsesiva similar a edad adulta Manifestaciones extrañas, racionalizadas o con despersonalización (posible psicosis ?) Conductas antisociales (p.e. cleptomanía, fugas, exhibicionismo) Rasgos de carácter obsesivo, excepcionales medidas de exactitud, exigencia, perfeccionismo R. Diatkine & S. Lebovici (1985)

TOC infancia y adolescencia: Rituales normales y patológicos Se acompaña de ansiedad Al interrumpirse: agresividad e irritabilidad Interfiere en organización vida cotidiana y en su desarrollo general Suele ser finalista: mitigar o suprimir fenómenos negativos El ritual se juzga por padres y maestros como perturbador RITUALES NORMALES: Se vive placentero, lúdico Su interrupción no produce alteraciones Carece de consecuencias negativas La finalidad es lúdica o práctica No es percibido como perturbador por padres y maestros J. Toro (1995)

Criterios de Judd en TOC infancia y adolescencia Presencia de síntomas obsesivos y compulsivos bien definidos Los síntomas constituyen la clínica fundamental Los síntomas son lo suficientemente graves como para interferir el funcionamiento normal del niñ@

Manifestaciones obsesivas en la clínica neurótica en la infancia y adolescencia Rasgos de carácter obsesivo: meticuloso, parsimonia, sentimiento de contrariedad interna, sufrimiento psíquico, dudas Síntomas obsesivos: aspecto compulsivo con angustia, sentimiento contrariedad, sentido realidad conservado, conciencia clara Cierto grado inhibición intelectual, se enmascara con éxito escolar Inhibición relaciones interpersonales, retraimiento social

Rafael Sanchez Farlosio El alma y la vergüenza (2000) La vergüenza es la comadrona o la nodriza de toda educación

Formas clínicas de presentación y/o comorbilidad del TOC en infancia y adolescencia/1 Los perfiles obsesivos en la psicosis infantil Las ideas obsesivas en los trastornos afectivos y del humor Los perfiles fobo-obsesivos en los trastornos neuróticos o de ansiedad Los síntomas obsesivos que acompañan a síndromes complejos

Formas clínicas y/o comorbilidad: TOC y psicosis en infancia y adolescencia/2 Perfil evolutivo de buen pronóstico Consecuencia de tratamiento precoz y eficaz La clínica obsesiva aparece como tentativa para adquirir cierto grado de seguridad, p.e. los rituales como forma de control mágico Como forma de expresión de clínica psicótica en la infancia: La evolución de pre-psicosis y autismos con buena evolución Neurosis de carácter de tipo obsesivo, como pseudo-self

Formas clínicas y/o comorbilidad: TOC y trastornos afectivos en infancia y adolescencia/3 Ideas recurrentes de contenido depresivo Baja autoestima y dudas constantes y crecientes sobre el valor de lo realizado Preguntas constantes sobre “sus” temas con contenido de peligros y atentados acerca del vínculo, pérdida, muerte, ... Realización de rituales que denotan la gran inseguridad, baja autoestima, ...

Formas clínicas y/o comorbilidad: TOC y trastornos neuróticos o de ansiedad en infancia y adolescencia/4 En infancia es frecuente la clínica fobo-obsesiva, p.e. en ocasiones es difícil discernir entre ritual y evitación No es extraño que la ideación obsesiva aparezca en trastornos de estrés postraumático La forma de presentación de la ansiedad suele ser de tipo difusa y/o de separación No es extraño que aparezcan expresiones corporales, p.e. tics, somatizaciones, ideas hipocondriacas, ...

Formas clínicas y/o comorbilidad: TOC y síndromes complejos en infancia y adolescencia/5 Síntomas de la serie obsesiva (ideación) y/o compulsiva (conductas) Suelen manifestarse de forma fobo-obsesiva Asociación con clínica psicosomática: Existe una cierta similitud entre anancastia en lo obsesivo y alexitimia en lo psicosomático Frecuente aparición en el curso evolutivo de los trastornos del comportamiento alimentario en la adolescencia El síndrome más complejo: Gilles de la Tourette

Mi área de castigo es la conciencia Jorge Valdano (2000) Mi área de castigo es la conciencia

Conclusiones iniciales acerca del TOC en infancia y adolescencia/1 Cuadro clínico complejo, muy polimorfo y con severidad en el pronóstico Datos epidemiológicos: poco fiables por dificultad en definición de caso (prevalencia: 0.7-0.9%) Presenta una fenomenología fundamental: Ideas recurrentes de tipo obsesivo, que originan angustia clínica Actos repetitivos de forma compulsiva que, pretendiendo enjugar la angustia, no lo consiguen o incluso la incrementan Funcionamiento egodistónico

Conclusiones iniciales acerca del TOC en infancia y adolescencia/2 Evaluación correcta del contexto clínico: Estrés postraumático y/o AVE en un periodo no superior a los seis meses Tiempo “ocupado” en las obsesiones (ideas o actos) Ansiedad + grado de invalidez social para las actividades normales de su edad Vivencia/reacción familiar

Conclusiones iniciales acerca del TOC en infancia y adolescencia/3 Importancia de la historia clínica y observación, las escalas son secundarias y solamente confirmatorias Etapa del desarrollo: Madurez yóica suficiente (al menos fase resolución edípica/operaciones concretas) Organización defensiva: Rigidez y fragilidad de las defensas establecidas/utilizadas

Conclusiones iniciales acerca del TOC en infancia y adolescencia/4 No olvidar las nuevas aportaciones de la investigación: La importancia de aspectos del desarrollo neuropsicológico y el impacto de la inmunopsicología Preferencia terapias integradas: 1+2 Psicoterapia: dinámica (poco evaluada); cognitivo-conductual (eficaz, por evaluada); Psicoterapia Interpersonal (fase de desarrollo) Psicofarmacología: Tricíclicos: superados, pero... ISRS: de elección Neurolépticos atípicos: de forma particular

Marc Soriano Los realistas remiten todo a la experiencia de los días, olvidando la experiencia de las noches