Patologia de genitales externos masculinos EU M.Magdalena Ramirez

fimosis Ausencia de retraccion del prepucio Condicion fisiologica existente en los niños hasta los 2 a 3 años La liberacion de las adherencias balano prepuciales ocurre lentamente hasta la pubertad Casi el 70 a 80 % de los niños lo tiene resuelto antes de los 4 años

Requiere tratamiento quirurgico ( CIRCUNCISION) despues de los 3 a 4 años si no presentado complicaciones previas ( parafimosis, balanopostitis recurrentes , ITU, ETC)

BALANOPOSTITIS Cuadro agudo caracterizado por aumento de volumen, enrojecimiento del prepucio y descarga de secreción purulenta desde el espacio balanoprepucial S. Aureus , E.Coli y Proteus Tratamiento con ungüento con ATB despues de cada aseo Educacion

criptorquidea Durante la gestacion los testiculos se desarrollan en el abdomen y descienden al escroto antes del nacimiento Por razones desconocidas en ciertos casos se interrumpe el descenso por anomalias aisladas o trastornos congenitos, endocrinologicos o cromosomicos Se presenta mayoritariamente en prematuros (30%) en donde el 70% completara el descenso durante los primeros 6 meses

Generalmente este descenso no ocurre en forma espontanea despues del año de vida, por lo tanto se debe realizar la cirugia ORQUIDOPEXIA entre los 12 y 18 meses para reducir el riesgo de daño testicular permanente Examen fisico es fundamental para el diagnostico Reflejo cremasteriano, RN ex fisico confiable

El testiculo retractil o en ascensor no constituye criptorquidea sino situacion normal en donde el testiculo se moviliza libremente en la bolsa escrotal y la ingle en respuesta al frio, estimulo o ex fisico Testiculo ectopico, desciende fuera del recorrido normal, cx antes del año de vida Consecuencias: infertilidad, torsion, traumatismos, mayor incidencia de cancer

VARICOCELE Es la dilatacion venosa del plexo pampiniforme del testiculo Múltiples causas pero la mas frecuente es la incompetencia o ausencia de las valvulas venosas de la vena espermatica mas caracteristica en el lado izquierdo por la disposicion de la vena espermatica que deriva en la vena renal, provocando un incremento en la presiones

Aparece y progresa principalmente en la adolescencia y se manifiesta por una masa varicosa sobre el testiculo sin sintomas generalmente En el niño los sintomas incluyen sensacion de peso o incomodidad en el lado escrotal afectado y rara vez dolor

Ocurre en el 10 al 20% de los varones normales, 6 a 10% a los 10 años y 15% a los 13 añoa Algunos sintomas caracteristicos son: dolor, puntadas, sensacion de pesadez o hipotrofia testicular Una vez diagnosticado en el niño requiere al menos de 2 controles anuales para levaluar compromiso en el desarrollo testicular y su progresion en edades mas avanzadas Cx: Ligadura venas espermaticas o embolizacion( > rapidez y aceptacion)

Torsion testicular Cuadro agudo, grave que requiere resolucion inmediata Es mas frecuente entre los 12 y 18 años Los factores de riesgo asociados son: criptorquidea, traumatismo, tumores testiculares Se considera urgencia quirurgica por el riesgo que representa debido a la obstruccion aguda del flujo venoso con edema que evoluciona hacia la obstruccion arterial y necrosis

Los sintomas se caracterizan por dolor testicular intenso de aparicion brusca y aumento de volume que puede acompañarse con dolor abdominal, vomitos y nauseas. El dolor muchas veces puede coincidir con actividad fisica o durante el sueño Eco doppler metodo eficaz de diagnostico o exploracion quirurgica frente a la duda 6 a 8 horas desde el inicio del cuadro presenta la imposibilidad de recuperacion

La tasa de viabilidad para los testiculos tratados en las primeras 6 horas 100% de recuperacion, 6 a 12 hrs 70% y 20 % transcurridas las 12 hrs Complicaciones : orquidectomia, infeccion testicular y escrotal, atrofia testicular

hipospadia Anomalia congenita en donde el pene no se desarrolla de manera usual Se caracteriza por 2 elementos: un defecto ventral de la uretra en donde el meato se localiza en algun lugar de la parte inferior del glande y la union peno escrotal Incurvacion ventral del pene A veces el prepucio solo se desarrolla en la region dorsal del glande

Etiologia multifactorial: edad de la madre, numero de hijos y orden entre ellos, administracion e ingesta de farmacos como progestagenos y antiabortivos durante el embarazo, enfermedades durante el primer trimestre, bajo peso al nacer, etcl Tto qx, para corregir curvatura, reconstruccion de la uretra y cobertura cutanea que de un aspecto normal

Patologias sistema urinario

REFLUJO VESICOURETERAL (RVU)

DEFINICION Consiste en el paso retrogrado de orina desde la vejiga al tracto urinario superior: ureteres, sistema pielocalicial y riñones Suele ocurrir durante la miccion cuando existe un aumento de presion intravesical En casos mas graves puede existir RIR el que asociado a IU permite el paso de bacterias hacia el parenquima renal

epidemiologia Prevalencia 0,5 a 2% en la poblacion pediatrica La frecuencia aumenta a mas del 20% en niños con IU Tiene tendencia familiar, la transmision de padres a hijos es alta por lo que debe ser estudiada en menores de 5 años con antecedentes de hermanos ademas con la patologia Mayor en la raza blanca Mayor en mujeres

clasificacion Según urettrocistografia GRADO 1: reflujo solo alcanza el ureter GRADO 2: compromete ureter y sistema pielocalicial GRADO 3: grado 2 + dilatacion moderada y leve tortuosidad uretral GRADO 4: ureter muy dilatado y tortuoso, atrofia parenquimatosa secundaria Grado 5:reflujo masivo y trotuosidad acentuada La clasificacion permite la decision terapeutica y pronostico

evolucion Dependera de: Grado RVU Edad y sexo: mayor resolucion espontanea a menor edad, es baja despues de los 6 años Los niños mejoran antes que la niñas En la adolescencia es un cuadro que debe ser corregido quirurgicamente para prevenir daño renal durante el embarazo debido a que exxiste mayor incidencia a desarrollar pielonefritis, bacteiurias, partos prematuros, abortos y mortalidad perinatal en el embarazo de mujeres con RVU

Malformaciones asociadas Respuesta al tratamiento Presencia de disfuncion vesical ( vejiga neurogenica o inestable) Presencia de nefropatias

TRATAMIENTO Su objetivo es evitar la aparicion o la progresion del daño renal Indispensable: buena higiene, hidratacion adecuada, miccion frecuente y adecuado transito intestinal Manejo precoz de ITU con profilaxis antimiicrobiana con NTF o Cefadroxilo en una dosis diaria hasta que mejore el reflujo El tratamiento QX esta indicado cuando fracasa el medico, RVU grave grado IV, en niños mayores de 6 años o ante la presencia de daño parenquimatoso renal . Este debe ser seguido con antibioterapia profilactica durante 4 a 6 meses realizando urocultivos mensuales durante este periodo

INFECCION DEL TRACTO URINARIO

DEFINICION Invasion, colonizacion y multiplicacion de germenes en cualquier localizacion del tracto urinario Según su localizacion se denomina: 1. cistitis: infeccion localizada en la vejiga 2. PNA: consiste en el compromiso bacteriano agudo del parenquima renal 3. uretritis: existe la sintomatologia sin embargo no es posible demostrar presencia de bacterias 4. Bacteiuria asintomatica: cultivo (+) sin sintomatologia

EPIDEMIOLOGIA Enfermedad frecuente en pediatria Ocupa el segundo lugar despues de las respiratorias y es una de las causas mas importantes de morbilidad y hospitalizacion Su prevalencia varia según sexo y edad: RNT y lactante es mas frecuente en el sexo masculino , en > de 1 año la frecuencia se invierte y es cinco veces mas comun en mujeres

AGENTES ETIOLOGICOS Los agentes aislados en orina suelen ser gram(-) que habitan en el intestino sin ser enteropatogenos E.coli causante del 80-90% de lasi nfecciones Le siguen Proteus, klebsiella,enterobacter,pseudomonas Gram(+) Streptococcus fecalis (enterococo) Haemophilus influenzae y parinfluenzae puede encontrarse en uretritis en adolescentes S.aureus puede llegar al riñon por via hematogena y producir microabcesos en pacientes con osteomelitis o endocarditis bacteriana

C.albicans es la mas frecuente por diseminacion hematogena en periodo neonatal Mycobacterium tuberculosis puede llegar al riñon por via hematogena a veces por diseminacion directa sin patologia pulmonar previa Los unicos virus aislados son: adenovirus y citomegalovirus

Vias de infeccion ASCENDENTE HEMATOGENA POR CONTIGUIDAD

VIA HEMATOGENA Ocurre en la sepsis RN Staphylococcus, pseudomonas y salmonella. Compromiso renal es una consecuencia de un foco de otro origen

Alteraciones en la miccion sondas VIA ASCENDENTE Mas frecuente Bacterias migran por la uretra Se multiplican en la vejiga Y colonizan el riñon traumatismos Alteraciones en la miccion sondas

diagnostico Clinica RN: fiebre, trastornos digestivos, deshidratacion, acidosis metabolica e ictericia, evidencia estado septico, algunas veces presenta hipotermia LACTANTE: fiebre, diarrea o vomitos,inapetencia, palidez, retardo en el crecimiento Preescolar y escolar:disuria, poliaquiuria,enuresis secundaria,fiebre, orina de mal olor, aveces dolor lumbar

Enfermeria - entrevista Historia clinica Episodios febriles previos Edad del control de esfinter vesical Habito miccional Caracteristicas del chorro Antecedentes familiares de IU y RVU constipacion

BUSCAR MASAS ABDOMINALES Y/O GLOBO VESICAL Enfermeria – EX FISICO Control P/A BUSCAR MASAS ABDOMINALES Y/O GLOBO VESICAL TEMPERATURA

ENFERMERIA – EX FISICO GENITAL VULVITIS O VULVOVAGINITIS FIMOSIS O BALANITIS HIPOSPADIAS

UROCULTIVO, con mas de 100 mil colonias LABORATORIO UROCULTIVO, con mas de 100 mil colonias Falsos positivos: Orinas contaminadas Recolectores por mas de 30 min Demora en el envio de la muestra Falta de refrigeracion Contaminacion en laboratorio Falsos negativos: Tto antibiotico reciente( > 5dias) Germenes de dificil desarroll Orina muy diluida o de baja intensidad

Se considera piuria o leucocituria patologica a la presencia de 5 o mas piocitos o leucocitos por campo en orina centrifugada durnate 3 min Se requiere de sedimentos seriados alterados para sospechar IU Hemocultivo solo es necesario en < de 3 m Sedimento de orina

tratamiento El tto antimicrobiano busca 3 objetivos: Erradicar la infeccion Prevenir daño renal Resolver los sintomas agudos Se utilizara via endovenosa en RN, < de 3 m , pacientes con intolerancia oral o con germenes resistentes a terapia oral

Terapia durante 7 a 10 dias ( cefalosporinas – aminoglucosidos) Cuando existe compromiso del estado general se administra ademas de atb terapia con analgesicos y antipireticos Aumentar ingesta líquidos Evitar constipacion Promover lactancia materna, ofrece proteccion contra IU

HOSPITALIZAR…. 1.- Todo RN y lactante menor de 3 m con sospecha de IU 2.- IU febril con compromiso estado general a cualquier edad 3.- Sospecha urosepsis 4.- Hipermesis que impide tto oral 5.- Fracaso tratamiento oral con persistencia fiebre 6.- Frente a sospecha de malformaciones urinarias 7.- Ante deshidratacion aguda 8.- IU en adolescente embarazada

Sdrme nefritico

El termino sindrome nefritico o glomerulonefritis engloba un grupo heterogeneo de enfermedades caracterizado por alteraciones morfologicas y funcionales del glomerulo que pueden ser desencadenadas por procesos inmunologicos,hereditarios y/o de la coagulacion

Sdrme nefritico agudo – glomerulonefritis aguda postestreptococica Sindrome de comienzo brusco con edema,oliguria, hipertension arterial y alteraciones del sedimento urinario ( proteinuria,hematuria cilindruria) que resulta de un proceso inflamatorio glomerular inmunologicamente mediado ,precedido por una infeccion bacteriana viral, parasitaria, farmacos o agentes endogenos La forma mas frecuente y conocida es GNAPE, cuya etiologia se conoce: ESTREPTOCOCO B HEMOLITICO DEL GRUPO A, se presenta con edema, hipertension, oliguria, signos congestivos cardiovasculares, alteracion del sedimento urinario, azoemia. Pronostico benigno y regresion espontanes

Etiologia epidemiologia A partir del año 2000 ha desaparecido en Chile, describiendose casos esporadicos 95%son menores de 15 años, el 50 entre 5 y 9 años Predominio masculino Durante todo el año, > en otoño Es habitual en grupos familiares con mayor hacinamiento y promiscuidad Infeccion estreptococica faringea o cutanea precede en 1 o 2 semanas ( 12 dias en promedio) al inicio de la glomerulonefritis

Fisiopatología MANIFESTACIONES CLINICAS Disminucion de la tasa de filtracion glomerular y disminucion del flujo sanguíneo renal y de las funciones tubulares Se reduce la cantidad de agua y sodio en los tubulos para su reabsorcion debido a disminucion de el filtrado glomerular La lesion y la disminucion del filtrado glomerular explican la presencia de albumina, hematies y leucocitos en el sed de orina y aumento de urea y creatinina Edema palpebral matutino Posteriormente se extiende al abdomen y estremidades Orina escasa en volumen, turbis y de color mas oscuro Hematuria sin coagulos Niño palido, aletargado, inapetente y afebril Pulso lento, hipertension leve o moderada Complcaciones : insuf cardiaca, encefalopatia hipertensiva e insuf renal aguda

laboratorio Fase latencia de la enfermedad: orina normal y hematuria microscopica Fase aguda edematosa: orina disminuye volumen y densidad (<1020), no hay glucosuria,el sedmento presenta aumento hematies,leucocitos, células epitelales y cilindros, albuminuria y hematuria Descenso moderado de hemoglobina y hematocrito ELP y HCO3 son nomales

tratamiento No hay tratamiento especifico porque evoluciona hacia la curacion espontanea Reposo en cama en los casos con hipertension y congestion circulatoria por riesgo de insuficiencia cardiaca Mantener reposo hasta ausencia de edema, estabilizacion del peso y presion arterial Ingesta de líquidos restrictiva Peso diario, hasta lograr peso previo enfermedad En la fase edematosa restringir aportes de sodio, potasio y proteinas

Evolucion y pronostico El alta solo debe ser considerada cuando: p/a normal Reabsorcion del edema estabilizacion peso por 3 dias Desaparicion de hematuria macroscopica Hematuria y proteinuria no evaluan gravedad simplemente indican proceso de normalizacion ya que son los ultimos elementos en desaparecer

Sdrme nefrotico

Definicion epidemiologia Se caracteriza por proteinuria masiva asociada a disminucion de la concentraciobn de albumina serica, edema e hipercolesterolemia Raza blanca En la niñez es mas frecuente en el varon (2:1) En la adolescencia ambos sexos se ven afectados

El principal factor desencadenante de esta patologia es el aumento de la permeabilidad glomerular a las proteinas plasmaticas Consiste en la excrecion > 50mg/kg en 24 hrs o >40 mg/m2/hr en orina recogida durante la noche o una razon proteina/creatinina urinaria > 2 mg/mg en la primera orina de la mañana o > 3,5 mg/mg en una muestra al azar La albumina es la proteina mayormente excretada ademas de: - Inmunoglobulina G factor B del complemento que lleva a un aumento en la suceptibilidad a las infecciones

- Transferrina provocando en muchos pacientes anemia Proteina transportadora de VIT D que contribuye a la osteopenia y perdida de antitrombina III, lo que explicaria la tendencia tromboembolica La hipercolesterolemia se manifiesta con niveles plasmaticos elevados de trigliceridos y colesterol en respuesta a un aumento de la sintesis de albumina hepatica acompañada por una disminucion del catabolismo de las lipoproteinas

Manifestaciones clinicas Edema blando de localizacion periorbitaria ( se confunde con alergias) por la mañana y pretibial por la tarde La magnitud del edema depende del nivel serico de albumina Los pacientes pueden presentar derrame pleural, ascitis lo que desencadena insuficiencia respiratoria El edema de la pared intestinal se pmanifiesta con diarrea

tratamiento Dieta: restringir sodio, mantener aporte proteico Actividad: aconsejable actividad fisica normal, el ejercicio intenso aumenta la perdida urinaria de proteinas Control edema: se logra con la restriccion de sodio y los diureticos solo estan indicados en caso de edema moderado o grave La administracion de albumina solo esta indicado en casos de hipovolemia grave o anasarca masiva, ya que solo es una medida temporal , la albumina se elimina por la orina dentro de la 24 a 36 hrs

complicaciones Infecciones Tromboembolias Alteraciones de la nutricion y crecimiento Alteraciones oseas Dislipidemia