INFECCION URINARIA Dr Domingo Pavón SERVICIO DE UROLOGIA HOSPITAL DE AGUDOS Dr ENRIQUE TORNU

ITU: Es la inflamación de las estructuras del aparato urinario, ocasionada por un agente infeccioso. ETIOLOGIA: Generalmente es monobacteriana. El germen más frecuente es Escherichia coli (90%), Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus agalactiae, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp. Staphyloccocus saprophyticus, Staphylococcus aureus puede observarse en pacientes con sonda vesical, Staphylococcus epidermidis se considera como un contaminante de la piel y raramente causa IU o gérmenes no bacterianos como especies de Chlamydia, Mycoplasma o Cándida Albicans. Hasta en 15% de personas con síntomas de IU no se aisla germen en el urocultivo. 

CLASIFICACION Infeccion urinaria Complicada y no complicada Sintomática o Asintomática Alta: Riñón ( a partir de unión uretero-vesical) Baja: Vejiga Infección urinaria complicada Cuando presenta más de una condición que aumenta el riesgo de adquirirla o con repercución en el estado general del paciente. ETIOPATOGENIA: El aparato urinario posee mecanismos de defensa frente a la agresión de bacterias a través del flujo constante de orina que actúa por arrastre. Las bacterias se unen por medio de sus vellocidades o pilis a la superficie mucosa colonizando al huésped causando una respuesta inflamatoria local que de no tratarse puede complicarse y desencadenar una infección sistémica.

FACTORES PREDISPONENTES: Uretra femenina Corta. Actividad Sexual (mujer). Embarazo. Uso de dispositivos Intrauterinos. Hipertrofia Prostática (varones mayores de 60). Instrumentación y cateterismo. Vejiga Neurogénica. Cálculos Renales. Tumores. Estenosis. Malformaciones. Reflujo vesico-ureteral. Inmunodepresión. Etc.

MECANISMOS DE TRANSMISIÓN Y DISEMINACIÓN : VÍA ASCENDENTE : La más utilizada por los microorganismos   VÍA HEMATÓGENA : Es menos frecuente. Hay microorganismos que utilizan esta vía para causar IU a partir de un foco séptico existente en algún lugar del organismo; tal es el caso de Mycobacterium Tuberculosis, Staphylococo Aureus, Candida. En pacientes con Sepsis y/o Endocarditis estáfilocóscica, es común que por esta vía se establezcan en el riñón abscesos.

Recaida dentro de los 14 días de terminar la antibioterapia Recaida dentro de los 14 días de terminar la antibioterapia. El mismo germen. Reinfección después de 14 días a 1 mes. Generalmente germen diferente. Fracaso: Si a las 72 horas persiste la fiebre o el paciente empeoró. Curación: El criterio de curación incluye la ausencia de recaída. La recurrencia de la cistitis es frecuente en las mujeres y suele relacionarse con la persistencia del germen en el reservorio vaginal, perineal o intestinal.

SIGNO-SINTOMATOLOGIA: No complicada: disuria, polaquiuria, incontinencia de orina, hematuria. Complicada: malestar general, astenia, fiebre, escalofrios, dolor lumbar unilateral o bilateral que se puede extender al abdomen inferior, náuseas y vómitos. LA INFECCION SE MANIFIESTA COMO: Pielonefritis aguda Cistitis aguda Prostatitis Bacteriuria asintomática (presencia de bacterias en la orina en ausencia de signos y síntomas de infección urinaria).

INFECCION URINARIA Y EMBARAZO: Durante el embarazo la mujer debe mantener su orina libre de bacterias. Deberá efectuarse un urocultivo al finalizar el primer trimestre a fin de detectar bacteriurias asintomáticas, ya que potencialmente pueden desarrollar IU, en el embarazo y un riesgo incrementado de prematurez y nacimiento de niños de bajo peso. Toda bacteriuria asintomática en el curso del embarazo debe ser tratada con antibióticos, se deben realizar controles periódicos a fin de pesquisar recurrencias.

SONDA VESICAL E INFECCION URINARIA: El riesgo de adquirir una infección dependerá de la duración de la cateterización, de la calidad de la sonda y de las defensas o susceptibilidad del paciente. Una sonda vesical puede permanecer colocada durante un período menor a 30 días o por un período mayor a 30 días (sonda vesical a permanencia). A los 30 días la mayoría de los pacientes con una sonda vesical tendrá gérmenes en la orina. Las bacterias que colonizan la uretra se van adhiriendo a la superficie de la sonda formando grupos de gérmenes, creándose una especie de membrana incrustada en la sonda y protegida del sistema inmunológico del huésped y de los antibióticos. Por lo tanto, los antibióticos no son efectivos en prevenir la infección asociada a una sonda vesical y sólo conduce a generar bacterias más resistentes. En el caso de tener un catéter vesical y síntomas locales y generales de infección, se evaluará cada caso en particular para la indicación correcta de antibióticos.

DIAGNOSTICO: Clínica Análisis de orina Sedimento: mas de 8 leucocitos por campo. Urocultivo: es positivo con más de 10*5 UFC/ml, en la orina obtenida del chorro medio, si la muestra de orina se extrajo por punción suprapúbica cualquier número de bacterias tiene valor, otra forma de tomar muestra es por punción proximal de la sonda vesical (alta frecuencia de contaminación). Si en el urocultivo desarrolla flora polimicrobiana, sospechar contaminación y repetir el estudio. Sin embargo hay situaciones en que la flora puede ser polimicrobiana: portador de sonda vesical, vejiga neurógena, fístula vésico-intestinal o vésico-vaginal. Cuando el urocultivo es positivo y el paciente está asintomático, es necesario repetir el estudio. En la embarazada la IU debe buscarse sistemáticamente, mediante urocultivo mensual.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: uretritis y vaginitis. En caso de recaídas o recurrencias, se deberán buscar factores predisponentes para lo cual se realizarán estudios diagnósticos complementarios: ecografía renal vesical y prostática, urograma por excreción, uretrocistofibroscopía, TAC, etc. Mujer : hasta 3 episodios al año se consideran normales Hombres : ante un episodio --- estudiarlo !!

TRATAMIENTO: Medidas generales: * Ingesta hídrica abundante, 2 a 3 litros en 24 horas * Corrección de hábitos miccionales: micciones c/3 horas y después de la relación sexual * Corrección de hábitos intestinales (constipación) * Higiene anal hacia atrás, en la mujer * Tratar infecciones ginecológicas ANTIBIOTICOS: ITU No complicada Tto empírico de 3 a 7 días, se utilizan quinolonas (Ciprofloxacina 500 mg cada 12 hs o norfloxacina 400 mg cada 12 hs). Otros: Aminoglucósidos,Aminopenicilinas.Cefalosporinas,TMS,Imipenem, Vancomicina, etc. El plan empírico de antibióticos se selecciona según: los gérmenes que con mayor frecuencia producen IU. El antibiótico seleccionado debe alcanzar buena concentración en orina, en IU alta también debe alcanzar buena concentración en sangre y parénquima renal. ITU complicada, embarazada, recurrencia, recaída,inmunodeprimidos,IRC, es necesario el urocultivo para ajustar la dosis del fármaco mas efectivo.

NO SE JUSTIFICA EL USO DE ATB SALVO; Procedimientos invasivos con riesgo de lesionar la barrera mucosa. Embarazada Transplantado renal en el período post-transplante temprano Granulocitopenia severa Diabético o inmunodeprimidos En esas situaciones se recomienda cursos cortos de antibióticos (puede ser de 3 a 7 días).