Fisiopatología de la Malabsorción Dr. Manuel Alvarez Lobos Departamento de Gastroenterología Escuela de Medicina Pontificia universidad Católica de Chile

Malabsorción Definición Malabsorción Alteración en la absorción de los nutrientes. Malabsorción Global o parcial (aislada o específica) Congénita o adquirida

Malabsorción : etapas de la absorción Fase o procesamiento luminal Digestión Absorción en la mucosa intestinal Absorción Transporte hacia la circulación Postabsorción

Malabsorción : digestión de nutrientes Macromoléculas Moléculas absorbibles Lípidos Acidos grasos y monoglicéridos Hidratos de carbono Monosacáridos Proteínas Aminoácidos y di o tripéptidos Vitaminas conjugadas Vitamina libre Minerales

Lipidos : Digestión (Solubilización) Emulsión masticación y mezcla (agitación) gástrica. Formación de micelas Fosfolípidos ingeridos. Fosfolípidos biliares. Sales biliares ( anfipáticas ) Concentración intraluminal > 4 mmol CIRCULACIÓN ENTEROHEPÁTICA.

Lipidos : Digestión (II) Hidrólisis Lipasa lingual y gástrica Lipasa pancreática (colipasa) TG Acidos grasos y monogliceridos Acidez duodenal postprandial  secretina  secreción HCO3  pH ph Alcalino : óptimo para la acción de la LIPASA Fosfolipasa A2 Fosfolípidos Acido araquidónico y ácidos grasos Ésteres de Colesterol Colesterol Esterasa

Malabsorción: Sales biliares AG MG + + - MG SB + - SB + FL AG El 80 a 90 % de las sales biliares se re-absorben. Este proceso se realiza en el íleon.

Lipidos : Absorción Absorción : 2/3 próximales yeyuno. Membrana plasmática Polo luminal del enterocito de la vellosidad Proteína transportadora de ácidos grasos de cadena larga (FATP4) Activo Citoplasma Transporte al Retículo endoplásmico liso. Resíntesis de TG

Lipidos : Postabsorción Citoplasma enterocito Triglicéridos Ésteres de colesterol Fosfolípidos Apoproteínas Quilomicrón CIRCULACIÓN LINFÁTICA Absorción neta 94% Colon Acidos grasos cadena corta y media Circulación Portal

Malabsorción de lípidos principales mecanismos fisiopatológicos. Alteración de los ácidos biliares Alteración de las enzimas pancreáticas Alteración de la superficie absortiva Alteraciones en el flujo linfático. Alteraciones en la motilidad

Malabsorción de lípidos : Alteración de los ácidos biliares Alterada la síntesis : Cirrosis hepática. Alterada secreción biliar : Colestasia Deconjugación de sales biliares : Sobrecrecimiento bacteriano  pérdidas : Enfermedades del íleon o resección>1 mt

Malabsorción de lípidos : Alteración de las enzimas pancreáticas. Deficiencia de enzimas Pancreatitis crónica (Alcohólica-Familiar) Fibrosis quística Tumor pancreático Inactivación de enzimas Hipersecreción ácida (S Zollinger Ellison) Desincronía de la entrega de enzima o inadecuada mezcla Gastrectomia tipo Billroth II

Malabsorción de lípidos : Alteración de la superficie absortiva

Malabsorción de lípidos : Alteración del transporte (postabsorción) Alteraciones en el flujo linfático Linfangectasia intestinal primaria Linfangectasia intestinal secundaria Linfoma Metastasis linfáticas Trauma Enfermedad de Whipple TBC Procesamiento postabsorción.

Consecuencias fisiopatológicas de la malabsorción de lípidos Desnutrición calórica CEG Malabsorción de vitaminas liposolubles (ADEK) Diarrea secretora colónica (AG-OH) ( Deposición esteatorreica )

Hidratos de carbono: digestión y absorción Amilasa pancreática y salival Almidon Oligo o disacaridos Sacarosa Glucosa y fructosa Lactosa Glucosa y galactosa Maltosa Glucosa y glucosa Absorción: activa acoplada a Na+ ( Proximal) Postabsorción: circulación portal Disacaridasas (ribete en cepillo) Disacaridos Monosacaridos SACARASA LACTASA MALTASA

Malabsorción de hidratos de carbono principales mecanismos fisiopatológicos. Deficiencia de amilasa pancreática  Alteración de disacaridasas en el intestino Alteración de la superficie intestinal absortiva  Alteración de la circulación portal y/o venosa central.

Malabsorción de hidratos de carbono Alteración de disacaridasas en el intestino Deficit de lactasa

Consecuencias fisiopatológicas de la malabsorción de hidratos de carbono Diarrea osmótica (malabsortiva) Desnutrición calórica Fermentación por bacterias colónicas Formación de ácidos grasos de cadena corta ( ph) Formación de metano y CO2 (meteorismo y ventosidades)

Malabsorción de proteínas : digestión Ph ácido Pepsinógeno gástrico Pepsina (activa) Aminoácidos en el duodeno  colecistoquinina Secreción de enzimas pancreáticas (tripsinogeno)  Enteroquinasa Sales biliares Tripsina (activa) Activa el resto de enzimas pancreáticas

Malabsorción de proteínas : absorción y postabsorción Membrana plasmática Polo luminal en las vellosidades Cotransportadores asociado a Na+ para: Aminoácidos (diferentes para básicos y ácidos) Dipéptidos Tripéptidos. Citoplasma (proteasas) Postabsorción: Transporte hacia la circulación portal

Malabsorción de proteínas principales mecanismos fisiopatológicos. Alteración de secreción de proteasas pancreática  Alteración de activación de proteasa  Alteración de la superficie absortiva  Alteración de la circulación portal y/o venosa central.

Consequencias fisiopatológicas de malabsorción de proteínas Desnutrición proteica Hipoalbuminemia Edema Linfopenia

Malabsorción de vitaminas hidrosolubles Vitamina B12 (Cobalamina)-Proteina Vitamina B9-peptidos Proteasa gástrica Deconjugasa fólica Vitamina B12 libre + proteína R Vitamina B9 libre (absorción I proximal) Proteasa pancreática Vitamina B12 libre + Factor intrínserco Vitamina B12+ Transcobalamina II Receptor específico íleon distal Absorción

Malabsorción de minerales : Calcio Se absorbe en duodeno y yeyuno proximal Transportador de alta afinidad (dependiente vit D) Altera la digestión -Altera la absorción (Quelación) (Alteración celular) Magnesio Tiazidas Acidos grasos de cadena larga Tiroxina Colestiramina Fenitoina Oxalato acidosis Polifosfatos orgánicos Estrógenos fosfatos inorgánicos Glucocorticoides Tetraciclina ( Vit D-Enf mucosa)

Malabsorción de minerales: Hierro Intestino delgado proximal Transporte activo Absorción fierro orgánico (Hem) > Fe inorgánico Acidez gástrica:  quelación y absorción Fe in  absorción Alteraciones de la mucosa intestinal Ingestión de grandes cantidades de Fe Fosfatos, carbonatos y fitatos Transporte hacia la circulación (regulado)

Fisiopatología de la insuficiencia pancreática exocrina Disminución de la secreción pancreática > 90% Primera deficiencia es de la lipasa. Anatomía (pancreatitis crónica alcohólica): Fibrosis de la glandula progresiva Alteración de los conductos pancreáticos. Calcificaciones intra y periductales. Etiologías Pancreatitis crónica (Alcohólica-Familiar) Fibrosis quística Tumor pancreático Páncreas divisum

Fisiopatología de la enfermedad celiaca Reacción inflamatoria-inmune contra el gluten (-gliadina). Predisposición genetica (HLADQ2-HLADQ8) Inmunidad alterada celular: infiltrado linfocitos en la mucosa (lamina propria y epitelio) humoral: Anticuerpos circulantes (antiendomisio y antitransglutaminasa) Atrofia vellositaria Hiperplasia criptas ( ¿ secreción ?)