Litiasis de la vía urinaria II FACULTAD DE MEDICINA Litiasis de la vía urinaria II “Crisis renoureteral” Curso 2009-2010. Cátedra y Servicio de Urología. Manuel Guil Cid

Sintomatología de la Litiasis Urinaria. Ausencia de síntomas. Dolor en fosa renal ipsilateral: Sordo. Agudo irradiado. Hematuria. Infección urinaria. El cuadro mas frecuente es el Cólico Nefrítico o Crísis Renoureteral (CRU)

Sintomatología de la Litiasis Urinaria. Crísis Renoureteral (CRU): Dolor muy intenso en región lumbar “dcha o izda” de aparición brusca irradiado a F.I. (trayecto ureteral) y a genitales. Puñopercusión renal muy positiva (+++). El riesgo de padecer este cuadro a lo largo de la vida es del 1-10%.

Sintomatología de la Litiasis Urinaria. Crísis Renoureteral (CRU): Este dolor puede o no ir acompañado de: 1.- Síndrome miccional: disuria, polaquiuria. 2.- Cortejo vegetativo: náuseas, vómitos, mareos.

Sintomatología de la Litiasis Urinaria. Crísis Renoureteral (CRU): Para que se produzca el dolor es necesario: 1.- Que la litiasis sea capaz de caer al ureter, es decir que mida no más de 5-6 mm o se trate de arenillas. 2.- Que se obstruya total o parcialmente el ureter y se genere una hiperpresión retrógrada.

Sintomatología de la Litiasis Urinaria. Crísis Renoureteral (CRU): 1.- < 1h 30’: Aumentan FSR y PU (de 15 a 90 mmHg). 2.- De 1h 30’ a 5h: Disminuye FSR y PU sigue alta. 3.- > 5h: Disminuyen FSR y PU. (reflujo pielovenoso-linfát.) Como consecuencia de lo anterior puede existir un alivio de la sintomatología de forma espontánea a partir de 5h.

Sintomatología de la Litiasis Urinaria. Crísis Renoureteral (CRU): La irradiación del dolor da una idea sobre la localización del cálculo: Hombres Mujeres Ureter lumbar Testículo Vulva Ureter sacroiliaco F.I. F.I. Ureter pelviano Glande Uretra

Sintomatología de la Litiasis Urinaria. Crísis Renoureteral (CRU): Diagnóstico diferencial: Procesos A. Digestivo: Apendicitis aguda. Cólico biliar. Ileítis aguda. Pancreatitis aguda. Diverticulitis ag.

Sintomatología de la Litiasis Urinaria. Crísis Renoureteral (CRU): Diagnóstico diferencial: Perforación de Aneurisma de Aorta Procesos Ginecológicos: Embarazo Ectópico Anexitis Torsión Q. Ovárico Lumbalgias (s/t si existe ITU asociada).

Sintomatología de la Litiasis Urinaria. Dolor sordo en F.R.D.: Suelen provocarlo las litiasis de gran tamaño sin posibilidad de impactación ureteral, pero que producen obstrucción de uno o más grupos caliciales o infección: Lit. coraliforme. Lit. piélica o caliciales grandes. No hay irradiación a trayecto ureteral. Dificil distinguirlo de lumbalgias o procesos degenerativos óseos, si bien es cierto que no es postural.

Sintomatología de la Litiasis Urinaria. Hematuria: Casi siempre microhematuria (> 3 H. x C.) Se debe a la erosión que provocan los cálculos en la mucosa. Infección urinaria: En la mayoría de los casos es la consecuencia de la obstrución. A veces es la causa de la litiasis (gérmenes desdobla-dores de la urea.......Próteus, Klebsiella).

Sintomatología de la Litiasis Urinaria. Infección urinaria: Si se produce el binomio obstrucción-infección se requiere una actuación urgente para control de la sepsis y shock séptico. Pueden en este contexto producirse abscesos perinefríticos, parenquimatosos, pionefrosis total o de un grupo calicial e incluso pielonefritis enfisematosa.

Grados de importancia de una CRU: 1.- No complicada: No fiebre. No oligoanuria. A.- Debutante B.- Recidivante 2.- Complicada: Fiebre. Oliguria. Dolor incohercible.

Diagnóstico: A.-Probable CRU no complicada y debutante: Estudio elemetal: A.de O. (sedimento urinario). ¿Rx simple abdomen?.

Sedimento Urinario. (orina reciente) Normal: Cristales: Fosfato Ca amorfo. Bipiramidales de Ox-Ca. *Si no son repetitivos. Anormal: Cristales: Cistina. Fosf. Amónico Magnésico. A. Úrico. Microhematuria (>3 H x cga). Bacteriuria y leucocituria (¿cat. uretral?). *Si el riñón está obstruido el sedimento podría ser normal.

Rx Simple de Abdomen. Depende de la radiodensidad de los diferentes tipos de cálculos: 1.- PCa + OxCa. 2.- OxCa. 3.- Estruvita. 4.- Cistina. 5.- A.Úrico. > 75 % contienen Ca y por lo tanto son radiopacos.

Rx Simple de Abdomen. Calcificaciones renales o de vía no litiásicas: Caverna tuberculosa Q. Hidatídico calcif. Calc. Prostáticas. Aneurismas calcif. Ateromas Hipernefromas. Hematomas Abscesos. Cistitis incrustante. T. uroteliales

Rx Simple de Abdomen. Calcificaciones fuera de la vía urinaria: Flebolitos. Cartílagos costales. Litiasis biliar y panc. Calcific. Arteriales. Ganglios mesentéricos. Conducto deferente. Vesículas seminales.

Rx Simple de Abdomen. Calle litiásica Litiasis ureteral Flebolito

Estudio elemetal: A.de O. (sedimento urinario). Rx simple abdomen. Diagnóstico: A.- Probable CRU no complicada y debutante: Estudio elemetal: A.de O. (sedimento urinario). Rx simple abdomen. 1.- No se ve la litiasis. Sedimento normal. ¿Es seguro una CRU? ¿Litasis úrica?¿arenillas?

A.de O. (sedimento urinario). Rx simple abdomen. Diagnóstico: A.- CRU no complicada y debutante: Estudio elemetal: A.de O. (sedimento urinario). Rx simple abdomen. 2.- No se ve litiasis. Microhematuria. ¿Ac. úrico, arenillas, oculta en el marco óseo? Tratamiento sintomático y estudio por MAP. Dar consejo preventivo…….. ¿cual es?.

Consejo preventivo AGUA DIETA VARIADA

A.de O. (sedimento urinario). Rx simple abdomen. Diagnóstico: A.- CRU no complicada y debutante: Estudio elemetal: A.de O. (sedimento urinario). Rx simple abdomen. 3.- Litiasis < 5 mm: Tratamiento expulsivo-sintomático. Seguimiento por MAP. Si se complica o se retrasa expulsión: Estudio “prioritario” en Urología.

Diagnóstico: B.- CRU no complicada “pero” recidivante: Los mismos pasos que en la anterior, pero indicando siempre la realización de un estudio metabólico con sangre y orina de 24 horas.

Tratamiento de la CRU no complicada. Sintomático: Choque: (siempre i.v. o i.m.) 1.- Analgésicos: Metamizol Mg (Nolotil) Cloruro mórfico. Petidina (Dolantina). 2.- Antiinflamatorios: Diclofenac. 3.- Espasmolíticos: Butilescop. (Buscapina). 4.- Antiheméticos: Metoclopra. (Primperam) Mantenimiento para su domicilio. Oral o rectal y de rescate i.m.. Los cálculos < de 5 mm se eliminan de forma espontánea entre el 29 –98 % según los distintos autores. Los de 5 – 10 mm entre 10 – 53 %.

Diagnóstico: C.- Probable CRU complicada (fiebre, oliguria,dolor incohercible): Se pide Rx simple, analítica completa (hemograma, hemostasia, bioquímica, A. de O) y ECO renal.

Ecografía renal y vesical: Los cálculos se aprecian como zonas hiperecoicas con halo anecoico posterior, se pueden medir y definir su localización independientemente de su composición. Se aprecian las repercusiones sobre la unidad renoureteral como la hidronefrosis. Diagnostica abscesos y zonas de nefronía lobar. Pueden localizarse cálculos en ureter pelviano a través de la ventana vesical.

Ecografía renal y vesical: Dilatación pielocalicial Riñón normal Nefronía

Ecografía renal y vesical: Litiasis coraliforme Litiasis en meato ureteral

Diagnóstico litiasis urinaria: C.- Probable CRU complicada (fiebre, oliguria,dolor incohercible): Se pide Rx simple, analítica completa(hemograma, hemostasia, bioquímica, A. de O) y ECO renal. 1.- No se ve litiasis en la Rx y Eco normal. ¿Es seguro una CRU?. Probablemente sea una PNAg ¡OJO! tendrá un sedimento patológico.

Diagnóstico litiasis urinaria : C.- CRU complicada (fiebre, oliguria,dolor incohercible): Se pide Rx simple,analítica completa y ECO renal. 2.- No se ve litiasis en Rx. Uropatía obstructiva en ECO. ¿Ac. úrico? ¿oculta por el marco óseo? Trat.: - Antibioterapia. - Desobstrucción o UIV/TAC previo

Urografía intravenosa: Nos muestra la captación, concentración y eliminación del contraste dándonos información sobre la función y morfología de ambos sistemas renoureterales. Localiza la litiasis y nos muestra su repercusión. Los cálculos de Ácido Úrico se aprecian como un defecto de replección. Esta contraindicada en alergia al yodo y en la I.R.

Urografía intravenosa: Duplicidad izda Litiasis ureter pelviano del pielón inferior

TAC helicoidal: Sensibilidad del 97% y especificidad del 96% para el diagnóstico de la CRU. Es una exploración rápida, no precisa de contraste y de baja radiación. Requiere experiencia y una considerable curva de aprendizaje. La presencia del signo “del reborde” confirma cálculo ureteral. Una atenuación media > 311 UH descarta se trate de un flebolito.

TAC helicoidal:

Diagnóstico litiasis urinaria : C.- Complicada (fiebre, oliguria,dolor incohercible): 3.- Se ve la litiasis < o > de 5 mm: Trat.: - Antibioterapia. - Desobstrucción.

Tratamiento de la Obstrucción de la vía (litiasis ureteral): Cateterismo ureteral: Cateter ureteral clásico. Cateter en doble J. Nefrostomía percutánea. * Si esto último no fuera posible  Cirugía urgente.

Tratamiento de la Obstrucción de la vía (litiasis ureteral): Doble J colocado Litiasis Doble J Flebolito (no es litiasis) ¿Litiasis? Cateteres ureterales

Tratamiento de la Obstrucción de la vía (litiasis ureteral): Nefrostomía percutánea

Tratamiento de la Obstrucción de la vía (litiasis ureteral): Si no existe infección admite otros tratamientos no urgentes, pero de forma prioritaria: 1.- L.E.O.C. in situ s/t para ureter lumbar. 2.- Extracción endoscópica ciega (en desuso): Cistoscopia mas: Dormia

Tratamiento de la Obstrucción de la vía (litiasis ureteral): 3.- Ureteroscopia (rígida o flexible), s/t para ureter sacro y pelviano (cada vez más usada): a.- Cateterismo (para desobstrucción). b.- Extracción: Pinzas. Dormia. c.- Litotricia con sonda (neumática, láser etc). 4.- Laparoscopia / retroperineoscopia. 5.- Cirugía abierta  Ureterolitectomía.

Tratamiento de la Litiasis Urinaria. L.E.O.C.: El primer Litofragmentador extracorpóreo utilizado en la clínica fue el HM3 de Dornier (1986). Modelo de la firma Siemens

Tratamiento de la Litiasis Urinaria. Cistoscopia: Cateterismo ureteral mediante cistoscopia

Tratamiento de la Litiasis Urinaria. Ureteroscopia: 1º.- Cistoscopia + dilatación del trayecto ureteral intramural con cateter balón 2.- Preparación del ureterorrenoscopio

Tratamiento de la Litiasis Urinaria. Ureteroscopia: 3º.- Meato ureteral tras dilatación con cateter balón (sin guía y con guía):

Tratamiento de la Litiasis Urinaria. Ureteroscopia: 4º.- Se recorre el interior del ureter hasta llegar a la litiasis:

Tratamiento de la Obstrucción de la vía (litiasis ureteral): 5º.- Se extrae con cesta o pinzas, bién entera o fragmentada mediante litotricia con distintos tipos de sondas: Pinzas Ejemplo de extracción con Dormia Cesta de Dormia

Tratamiento de la Litiasis Renal. Vía urinaria normal: Si la litiasis es > 2 cm: 1º Cirugía litorreductora: Percutánea. Abierta. 2º LEOC. Si es < a 2 cm  LEOC. Vía urinaria anormal: 1º Cirugía correctora + extracción de la litiasis. 2º LEOC de la litiasis residual.

Tratamiento de la Litiasis Urinaria. Cirugía abierta: Posición de lumbotomía Pelvis renal abierta con litiasis en su interior

Tratamiento de la Litiasis Urinaria. Nefrolitotomía Percutánea (NLP): Punción percutánea y Colocación de guía Dilatación y paso del Nefroscopio Diferentes alternativas para llegar a la litiasis

Tratamiento de la Litiasis Urinaria. L.E.O.C.: Litiasis coraliforme antes de 1ª sesión de LEOC Litiasis coraliforme tras 1ª sesión de LEOC (fragmentada)

Tratamiento de la Litiasis Urinaria. L.E.O.C.: Restos litiasicos tras 2ª sesión de LEOC Limpio tras 3ª sesión de LEOC

Tratamiento de la Litiasis Urinaria. Aumento de la ingesta de agua ( 2 l orina / 24 h ). Dieta variada (comer de todo sin abusar de nada). Tratamiento médico de la alteración metabólica, si llega a demostrarse ( recidivantes o múltiples). Inhibidores de la cristalización (Ci – K). Control de las ITU. De las recidivas: