Caso Clínico II Broncopulmonar “EPOC” Grupo 12 Loreto Campos Yanina Vargas Tatiana Rivera Mario Humeres Diego Aldunate 21 junio de 2010

Datos del paciente: Nombre: M. C. Sexo: Femenino Edad: 82 años Estado Civil: Viuda

Anamnesis Próxima Motivo de Consulta: Exacerbación de su disnea crónica. Padecimiento Actual: Paciente de sexo femenino, 82 años de edad, con antecedentes de EPOC, usuaria de oxígeno domiciliario 1lt/hrs/24 hrs hace un año, tabaquismo de 42 paquetes/año, detenido hace 2 años; IC CFIV estadio C, DM NIR, ACxFA y HTA, todos en tratamiento farmacológico. Consulta por cuadro de 2 días de evolución, caracterizado por exacerbación de su disnea de base, con CEG. Refiere también que durante las últimas 24 hrs presentó un dolor torácico de tipo opresivo, intensidad 8/10 en escala de EVA, sin irradiación, acompañado de diaforesis.

Anamnesis Remota Antecedentes Mórbidos: - EPOC - IC estadio C CFIV - DMNIR - ACxFA - HTA Antecedentes Quirúrgicos: No posee Medicamentos: Enalapril, Digoxina, Furosemida, TACO, Inhaladores de acción corta y de acción prolongada. Alergias: (-) Inmunizaciones al día Inmunizaciones AH1N1, neumococo e influenza estacional.

Al Ingreso Signos vitales: Paciente consciente, GSC 15/15 PA: 154/82 (PAM 103) FC: 81 x min., ritmo irregular FR: 27 x min. Sat. O2: 87% con FIO2 de 30% por naricera Tº: 36,6º C

Al Ingreso Examen físico: Bien perfundida Yugulares ingurgitadas a 30º Carótidas sin soplos Pulmonar: MP disminuido globalmente, sibilancias aisladas. Matidez en ambas bases, y leves crepitaciones. Cardiovascular: RR2TSS Abdomen: Globuloso, BDI, RHA + EEII: Sin edema ni signos de TVP.

Exámenes de Ingreso PH: 7.298 * ECG: N PO2: 63.4 mmHg * Enzimas: N PCO2: 72.6 mmHg HCO3: 34.8 mmol/L Sat. O2: 89.1% c/ FIO2 AL 30% PAFI: 211 Hematocrito: 47% Leucocitos: 4.5 x 103 mm PCR: 6.6 mg/L CK total: 48 UI/L Sedimento de orina: Normal

RxTx Ingreso Radigrafia que se observa un derrame bilateral.

Diagnóstico de Ingreso EPOC descompensado Acidosis respiratoria hipercápnica parcialmente compensada. Insuficiencia respiratoria global (aguda sobre crónica). ICC CF IV, estadio C DM NIR ACxFA HTA

Planes y Problemas SU Parámetros infecciosos en rangos normales. Sin foco de condensación radiológica evidente, pero recesos costofrénicos velados. Se descarta SCA, con ECG normal y enzimas sin cambios evolutivos.

Indicaciones al ingreso SU Reposo absoluto semisentado 45º Oxígeno para saturar 88-90% Régimen diabético, hiposódico y fraccionado a tolerancia Furosemida 40 mg EV c/12 hrs Enalapril 20 mg VO c/12 hrs Captopril 25 mg si PA ≥ 160/110 Digoxina O.25 mg/día VO Neosintrom ¼ VO NBZ Berodual 1:3 c/4 hrs Atrovent 2 puff c/ 6 hrs Brexotide 2 puff c/ 12 hrs HGT c/6 hrs + IC según esquema Metformina 350 mg VO/alimentos CSV c/6 hrs Evaluación por TIM

UTI La paciente es trasladada desde el SU a la UTI Exámenes del 25/05/10: PH: 7.25 PO2: 58.3 mmHg PCO2: 74.7 mmHg HCO3: 32.6 mmol/L Sat.O2: 79.6% FiO2 24% CK total: 66 UI/L Leucocitos: 5.2 x 103 mm Acidosis respiratoria hipercapnica levemente compensada

UTI Diagnósticos: EPOC descompensado Insuficiencia respiratoria global, aguda sobre crónica Derrame pleural bilateral ICC, CF IV, estadio C DM NIR ACxFA HTA

UTI Planes y Problemas: Respiratorio: Oxigenoterapia, terapia broncodilatadora, kinesioterapia y control con gasometría arterial. Cardiovascular: Mantener terapia depletiva, y terapia basal IECA y Digital, con vigilancia de la función renal. Realizar ecocardiograma para estudio de función cardiaca actual. Anticoagulación: Oral, para mantener INR en rango terapéutico de 2-3 Infeccioso: En contexto del paciente EPOC descompensado, no se puede descartar cuadro infeccioso, por lo que se indica mantener terapia antibiótica con control de parámetros sépticos.

Indicaciones UTI Reposo absoluto a 45º Régimen liviano asistido BIPAP intermitente + KNTR full Furosemida 40 mg/12 hrs EV Enalapril 20 mg/12 hrs VO Digoxina 0,25 mg/día VO Neosintrón VO según INR 2-3 Hidrocortisona 100 mg/8hrs EV Ranitidina 50 mg/8 hrs EV Levofloxacino 500 mg/12 hrs VO HGT cada 6 hrs + IC por esquema NBZ con Berodual 1+3 cada 6 hrs Atrovent 2 puff/6 hrs Brexotide 2 puff/12 hrs

Rx Tx en UTI 27/05

Ecocardiograma: Conclusiones: Dilatación severa de Aurícula Izquierda Dilatación moderada de Ventrículo Izquierdo Dilatación moderada de Cavidad Derecha Disfunción Sistólica Moderada Reflujo Mitral, Disfunción Leve

Evolución de la paciente Del punto de vista cardiorespiratorio, la paciente tuvo una buena evolución clínica, menos apremio respiratorio, sin BIPAP, O2 a 1l/min por naricera, gasometría en mejoría y disminución de signos congestivos, por lo que es trasladada el día 27-05 al servicio de Medicina. La paciente fue dada de alta con parámetros infecciosos en rangos normales, ecg normal dentro de su ACxFA, sin signos congestivos y con gases arteriales dentro de parámetros normales y la Pco a la baja casi en la normalidad.

Conclusiones ¿Era necesaria la hospitalización de esta paciente? ¿Indicado el uso de corticoides VO en esta paciente? ¿Está recomendado el uso de antibióticos precozmente? ¿Se puede determinar una causa primaria de descompensación de su EPOC? ¿Tratamiento no farmacológico fue efectivo?