BIOINGENIERIA EN CARDIOLOGIA RESINCRONIZADORES 6º CONGRESO INTERNACIONAL DE CARDIOLOGIA POR INTERNET Mariana Valentino ELECTROFISIOLOGIA valentinom@ciudad.com.ar

TERAPIA DE RESINCRONIZACION CARDIACA La Resincronización Cardíaca es una terapia para pacientes con avanzada ICC, quienes tienen prolongación de la duración del QRS. Múltiples estudios multicéntricos, ramdomizados y controlados avalan esta terapia El objetivo primario de la resincronización cardíaca es la restauración de una patente de activación ventricular. La Resincronización Cardíaca es una terapia para pacientes con avanzada ICC, quienes tienen prolongación de la duración del QRS

TERAPIA DE RESINCRONIZACION CARDIACA Pese a la correcta selección de pacientes entre el 25% y el 30% pueden NO responder a este tipo de tratamiento (pacientes “no respondedores”) De los “respondedores” entre el 30% y 40% no mejora los parámetros ecocardiograficos (Bleeker GB et al, Am J Cardiol 2006;97:260 –263) Pacientes “no respondedores” son pacientes que no mejoran e incluso empeoran su CF luego de implantado un resincronizador cardíaco. Y existe un grupo de pacientes que mejoran desde el punto de vista clínico pero no modifican los parámetros ecocardiográficos (como FE, o diametros o volúmenes de fin de diástole.

TERAPIA DE RESINCRONIZACION CARDIACA Realizar una elección detallada del paciente a resincronizar. Consideraciones durante el implante En pacientes ya implantados, debemos buscar alternativas tecnológicas para mejorarlos. Debemos intentar OPTIMIZAR la función del dispositivo a cada paciente. Para disminuir el porcentaje de pacientes que no responden a esta terapia debemos tener en cuenta la elección del paciente (consultando guías internacionales), algunas características durante el implante que detallaremos a continuación, y una vez implantados debemos valernos de la tecnología para optimizar la programación de acuerdo a cada paciente en particular.

TERAPIA DE RESINCRONIZACION CARDIACA Los máximos beneficios de la resincronización ocurren cuando: La máxima efectividad de la resincronización ocurre cuando -1º- el paciente se encuentra correctamente tratado desde el punto de vista médico y cumple una dieta estricta (hiposódica). -2º- Se programa el dispositivo implantado según el requerimiento de cada paciente. O sea vamos a “optimizar” la resincronización según cada caso en particular *Adapted from Burri et al. 2006

OPTIMIZACION CRT Programar Parámetros Basales Respuesta en frecuencia: en pacientes con incompetencia cronotrópica. Programar “Modo Switching” automático en todos los pacientes. Programar los períodos refractarios, en algunos casos podemos utilizar algoritmos (Atrial Tracking Recovery, Tracking Preference, AV Control) Primero debemos tener en cuenta los parámetros que se encuentran en cualquier marcapasos y ajustarlos a cada paciente: programar la respuesta en frecuencia para pacientes con bradicardia o incompetencia cronotrópica. Estos pacientes con ICC avanzada presentan el algún momento de su evolución crisis de arritmias auriculares o FA por lo que debemos programar SIEMPRE el cambio de modo a VVI para no perder la estimulación biventricular en caso de que esto ocurra. Los dispositivos pueden responder ante las EV con un aumento de PR auricular post ventricular para evitar la taquicardia mediada por MCP, sin embargo si esto se extiende en el tiempo puede disminuir el grado de marcapaseo biventricular por no seguir a las aurículas. Existen algoritmos establecidos como los expuestos para prevenir que esto suceda.

OPTIMIZACION CRT Catéter de VI Posición del catéter de VI: La región postero-lateral se recomienda porque resulta en un mejor status hemodinámico (Auricchio et al,, Am J Cardiol 1999). Tampoco basal. Corroborar la distancia VD-VI con RX lateral. Corroborar la estimulación VI: Baja captura puede inferirse cuando Relación R/S≤1 en V1 y ≥1 en DI. (Ammann P. Ann Interrn Med 2005; 142 (Pt 1): 968-973) En caso de altos umbrales unipolares, intentar configurar bipolar (entre el tip de VI y VD). Intentar esta maniobra también en caso de estimulación pectoral o frénica. Boston Scientific posee un catéter bipolar con capacidad de programar sus electrodos (Electronic Repositioning™) 1- Durante el implante del catéter de VI en SC debemos tener en cuenta la posición de SC (mejor postero lateral). 2-Los catéteres de VD y VI deben mantener cierta distancia entre ellos que debemos corroborar con RX lateral, ya que las otras vistas pueden confundirnos. 3- una vez colocado el catéter en SC debo asegurarme que estimula, una forma simple es por un ECG. 4- Si la posición es correcta pero los umbrales son muy altos podemos (si el dispositivo y catéteres lo permiten) cambiar la configuración. 5- En algunos casos nos ayudaría mucho el programa Electronic Repositioning que explicaremos a continuación

OPTIMIZACION CRT Catéter de VI Programar la mejor configuración “reposición eléctrica” Ejemplo de cómo podemos cambiar la configuración de los electrodos para lograr la mejor estimulación de VI.

Aquí vemos un ejemplo práctico de la forma que podemos utilizar este catéter.

OPTIMIZACION CRT Catéter de VI En el futuro se debe considerar la mejoría en la tecnología del catéter de VI para una mejor maniobrabilidad. Evaluar la estimulación endocárdica de VI: este tipo de estimulación es más fisiológico, mejora el acoplamiento de fibras, mejor en pacientes con secuelas de IAM, actualmente en estudio en modelos animales. Pese a la avanzada tecnología, aún quedan ciertas “falencias” que resolver como mejorar la “maniobrabilidad” del catéter de VI para llevarlo al lugar que hayamos decidido y el anclaje dentro del seno coronario. También deberían evaluarse otras técnicas de estimulación como la “endocárdica”.

OPTIMIZACION CRT Catéter de VD La posición del catéter de VD no es importante, siempre que conserve la distancia con el catéter de VI. Puede colocarse en ápex, pared libre o TSVD. No existen trabajos con respecto a la mejor ubicación del catéter de VD en CRT. Con respecto al catéter de VD no existe un “mejor lugar” siempre que mantenga una distancia adecuada con el catéter de SC.

OPTIMIZACION CRT Intervalo AV El intervalo AV juega un papel determinante en la eficiencia de la contracción de VI. Por esa razón debe ajustarse a cada paciente en particular. La programación del intervalo AV depende de: -Las características intrínsecas de la conducción auricular. -Si la aurícula esta siendo estimulada o sensada. -El ancho del QRS (tiempo de conducción interventricular). -Localización del catéter en VI. La optimización del intervalo AV es muy importante para lograr la correcta sincronización cardíaca, y depende de los factores mencionados.

OPTIMIZACION CRT Intervalo AV Este es un ejemplo gráfico de lo que sucedería si programo un intervalo AV prolongado.

OPTIMIZACION CRT Intervalo AV y VV Este slide muestra distintos métodos que podemos utilizar para la optimización del intervalo AV. Haran Burri. PACE 2006, vol 29; 12: 1416

OPTIMIZACION CRT Intervalo AV Optimización intervalo AV utilizando el reflujo mitral medido por ecocardiograma doppler: Si el Intervalo AV se programa muy largo existe un retraso entre el fin de la onda A hasta el inicio del flujo de IM. Un método muy práctico para la optimización del intervalo AV es utilizar el jet de reflujo mitral en ecografía doppler. Cuando el intervalo Av se programa muy prolongado aparece un gap entre el fin de la onda A y el inicio del reflujo mitral. Este método no es utilizable para pacientes que no presenten IM. Meluzin.Pacing Clin Electrophysiol 2004; 27: 58

OPTIMIZACION CRT Intervalo AV Flujo aórtico Tomaron un intervalo AV de 200 mseg y fueron decrementando en 20 mseg hasta un mínimo intervalo AV de 60 mseg. La TVI aórtica fue medida en cada intervalo AV. El intervalo AV optimo fue el resultante del mayor incremento en el flujo aórtico con respecto al basal. También la utilización de la ecografía doppler nos permitiría optimizar el intervalo AV como se muestra en este estudio de Kerllan y col. O sea podemos evaluar el mejor flujo aórtico obtenido con la variación del intervalo AV. Kerllan et all,, Heartt Rhytthm 2006

OPTIMIZACION CRT Intervalo AV METODO DE RITTER A: ritmo intrínseco con fusión E/A B: Intervalo AV corto C: Intervalo AV prolongado D: intervalo AV óptimo También podemos utilizar el Método de Ritter que utiliza el flujo mitral, el intervalo Av óptimo sería el que mantiene una onda E-A lo más fisiológica posible como se muestra en la imagen. Ritter.Europace 2004

OPTIMIZACION CRT Intervalo AV In the CRTAVO study, SmartDelay optimization for atrial sensing was 98% correlated to the accurate and reliable invasive pressure measurement — LV (dP/dt)max. For atrial pacing, the correlation was 96%.1 Otra forma de optimizar el intervalo AV es evaluar la mejor respuesta hemodinámica a través de la medida del dP/dt máximo de VI. Esto fue evaluado en un estudio: CRTAVO Study, donde observaron una alta correlación en la respuesta hemodinámica ante los cambios del intervalo AV, medida a través de la dP/dt de VI. Luego de este estudio los dispositivos de Boston tienen disponible el algoritmos “Smart Delay”. Correlations between maximal achievable hemodynamic response (% change in LV dP/dtmax) and the response obtained at the AVD predicted by SmartDelay Correlations between maximal achievable hemodynamic response (% change in LV dP/dtmax) and the response obtained at the AVD predicted by SmartDelay 1. CRTAVO data were prospectively collected. However, the data analyses were not pre-specified. Refer to Appendix F of the COGNIS System Guide for clinical data on the hemodynamic performance of this feature.

OPTIMIZACION CRT Intervalo AV La optimización del intervalo AV reduce hasta en un 70% la tasa de los “no respondedores” (Muller JACC 2009). En la mayoría de los pacientes un intervalo AV < 100 mseg logra una completa captura y fusión de las fibras. (Auricchio Circulation.1999;99:2993-Am Coll Cardiol, 2002; 39:1163-1169) El intervalo AV debe modificarse según si la aurícula es sensada o estimulada: Si la aurícula es estimulada el intervalo AV óptimo se alcanza con valores mas prolongados. Realizar un Ecocardiograma post implante y asegurarnos que no exista fusión E-A u onda A truncada. Utilizar los algoritmos en caso de estar disponibles (SmartDelay, Boston Scientific) Como conclusión, en todos los casos debemos Optimizar el intervalo AV ajustado a cada paciente por alguno de los métodos antes mencionados para lograr el mejor status hemodinámico. Programar los algoritmos en caso de estar disponibles.

OPTIMIZACION CRT Intervalo VV La programación del intervalo VV durante la estimulación secuencial biventricular puede afectar la sincronía interventricular e intraventricular logrando un aumento significativo del rendimiento cardíaco. El óptimo intervalo VV es el que logra una máxima reducción en la disincronía ventricular y/o un máximo aumento el la FSVI (Vanderheyden et all,, Heart Rhythm 2005) La medición de la dP/dt puede mostrarnos los cambios hemodinámicos pero esta técnica no se utiliza en la práctica diaria. Optimizar por Ecocardiograma Doppler Pulsado: utilizar la diferencia de los intervalos pre eyectivos pulmonar y aórtico y el flujo aórtico. El intervalo VV debe optimizarse luego de optimizar el intervalo AV. El intervalo de estimulación V-V también debe optimizarse para lograr la mejor performance cardíaca. El intervalo V-V es la distancia entre el estímulo de VI y VD, pudiendo estar cualquiera de las 2 cámaras primero. Una forma de optimizar el intervalo V-V es utilizando los períodos pre eyectivos o el flujo aórtico.

OPTIMIZACION CRT Intervalo VV El intervalo VV debe programarse posteriormente a la programación del intervalo AV. Y debemos tener en cuenta la cámara que estimulamos primero: ejemplo: Si el VI se estimula previo al VD e intervalo AV no se modifica, salvo en los dispositivos de Boston donde debo sumar el intervalo VV al intervalo AV óptimo. Cuando la cámara estimulada previamente es la derecha el intervalo AV que debemos programar es la resta del intervalo VV al intervalo AV óptimo. Esto es muy importante que lo tengamos en cuenta, ya que pasa desapercibido.

OPTIMIZACION CRT Intervalo VV Los mayores resultados se logran con una estimulación VI→VD. La estimulación únicamente de VI sólo es efectiva en algunos pacientes seleccionados. Optimizar pacientes con BDR? Existe una variación temporal del AV y VV óptimo. (O’ Donnell, et al. PACE 2005: 28: S24-6 Tiempo desde el implante? Utilizar algoritmos en caso de estar disponibles (“Quick Opt). Los mejores resultados se observaron estimulando VI previo al VD. En algunos casos buenos resultados se obtuvieron estimulando sólo VI. Existe una variación del optimo intervalo VV a través del tiempo por lo que deben actualizarse las mediciones periodicamente. No esta claro en que momento post implante debe optimizarse, pero la sugerencia es inmediatamente post implante y corroborar entre los 30 y 60 dias de implantado. Existen algoritmos como el Quick Opt en dispositivos de St Jude que debemos programar en caso de disponerlo.

OPTIMIZACION CRT Intervalo VV Aquí vemos la imagen de un ecocardiograma de 3 dimensiones previo a la optimización y posterior a la optimización del intervalo VV. Se observan las curvas volumen/tiempo de 16 segmentos y existe una clara alineación de las mismas luego de la optimización. Porciani PACE 2008;31:56-63

OPTIMIZACION CRT Intervalo VV QuickOpt™ optimization (St Jude) es un nuevo parámetro programable para lograr en óptimo intervalo AV y VV. El ciclo de optimización se realiza minuto a minuto. Debemos programarlo si esta disponible. Es muy importante activar el algoritmo Quick Opt en dispositivos de St Jude ya que la optimización se realiza minuto a minuto de forma automática.

TERAPIA DE RESINCRONIZACION CARDIACA Conclusiones En pacientes con Terapia de Resincronización Cardíaca el correcto uso de la tecnología disponible puede lograr disminuir el número de pacientes que no responden a esta terapia en forma significativa. Igualmente necesitamos aún mucho de la tecnología para llegar con facilidad a tener éxito, tanto en el implante como en el manejo de los pacientes portadores de este tipo de dispositivo. Como conclusión debemos valernos de los recursos disponibles para optimizar la terapia a cada paciente y estar atentos ante la nueva tecnología que avanza para lograr una mejor performance cardíaca.

Finalmente quiero comentarles este gráfico donde se observa que los gastos de la resincronización cardíaca que se encuentran en el grupo de dispositivos es sólo una pequeñisima parte en los gastos del paciente con ICC. Creo, con convicción, que esta terapia es apropiada y si la utilizamos correctamente podríamos disminuir los gastos en los ingresos por descompensación de la ICC e incluso los gastos por medicación y controles externos.

MUCHAS GRACIAS