MANEJO DE MONOARTRITIS Y POLIARTRITIS AGUDA EN URGENCIAS Dra.Piera Sergio Servicio de Urgencias Hospital Parc Tauli Septiembre 2007

DEFINICIONES ARTRITIS: existencia de sinovitis (signos inflamatorios: dolor, tumefacción, impotencia funcional) » MONOARTRITIS » OLIGOARTRITIS: afectación de 1 a 3 articulaciones » POLIARTRITIS: >= de 4 articulaciones

DIAG. DIFERENCIAL DE ARTRITIS Origen del dolor Movilidad activa Movilidad pasiva Articular (Sinovitis) Limitada Periarticular (Parte blanda) Normal Referido

MONOARTRITIS · ENFOQUE CLINICO: · Aguda: < 4 semanas · Subaguda: 4-6 semanas · Crónica: > 6 semanas · ENFOQUE CLINICO: 1) confirmar el diagnóstico de monoartritis 2) diagnóstico diferencial 3) elementos acompañantes: lesiones de piel, fiebre, uveítis. 4) causa

DIAG. DIFERENCIAL DE ARTRITIS Bursitis olecraniana

Recuento y Fórmula del LA MONOARTRITIS AGUDA ARTROCENTESIS NO FACTIBLE LA Recuento y Fórmula del LA Inflamatorio No Inflamatorio se descartan los diag diferenciales

ARTROCENTESIS DIAGNÓSTICA

LIQUIDO SINOVIAL NORMAL INFLAMATORIO SÉPTICO NO INFLAMATORIO ASPECTO Transparente Opaco, traslúcido, amarillo Opaco, amarillo Transparente, amarillo VISCOSIDAD Alta Baja Variable LEUCOCITOS < 200/ mm3 5000 – 75000/mm3 > 50000/mm3 200-2000/mm3 GLUCOSA Normal < 50% glucemia <50% glucemia PMN (%) < 25 > 50 > 75 GÉRMENES No Frecuente

MA con LA inflamatorio cristales Si No Art. microcristales: gota, PPC cultivo LA (+) (-) fiebre Art. Séptica estudio de otros focos No Si (+) (-) cultivo LA Art.séptica Serología probable (+) (-) (-) (+) Art. Reactiva HLAB27 Art. Séptica + Rx SI Art.microcristales (+) (-) Art. HLA B27 FR (+) (-) Monoart. Inflamatoria seropositiva seronegativa

MA con LA no inflamatorio cristales Si No Curación de Hemartrosis LA no Microcristalina hemático Rx Diag. No Diag. (+) (-) Artrosis RM Art.neuropática GG Trauma Analítica Art. hemofilica Art.neuropática Coagulopatia Normal RM Artroscopia EVOLUCIÓN

MA con artrocentesis (-) Rx Diagnóstica No diagnóstica Tendinitis cálcica Art.PPC=Condrocalcinosis Analítica, serología,HCT (+) (-) Art.séptica GG Gota RM Art.reactiva sinovitis osteonecrosis MA no filiada lesión ósea

ARTRIS SEPTICA Definición: bacterias piógenas con capacidad de gran destrucción articular no se incluyen: BK, Brucella, Candida, Criptococcus, Lyme, parvovirus, VIH Clasificación: - Gonocóccicas 20% causa mas frec. en adulto joven - No gonocóccicas: + frec.; en > 65 años, inmunosupresión y patología articular previa ·Staphylococo aerus: el + frec. ·Frecuencia: rodilla, hombro, cadera Diagnóstico definitivo: ARTROCENTESIS (macroscópico, citoquímico, bacteriológico) Diagnóstico microbiológico: cultivo+ en 90%, HCT+ 50 -70%

TRATAMIENTO ATB Pacientes Empírico Cocos Gram+ (St.areus, St.pyog.) (Neisseria) Bacilos Gram- (Pseudomona) Adulto joven cloxacilina± Cefalosp.3ª, o amoxi-ac.clav. Cloxacilina.o amoxi-ac.clav., o cefuroxima Ceftriaxona ADVP Cloxacilina + gentamicina Ceftazidima o aztreonam >65 años inmunodeprimidos amoxi-ac.clav± Gentamicina o cloxacilina+ cefalosp.3ª amoxi-ac.clav o cloxacilina y/o Cefalosp. 3ª Cefalosp. 3ª/4ª G Aztreonam/piperacilina-tazobactam/ carbapenems

Gota SOSPECHAR SI: Varón (40 años) > Mujer (postmenopausia) Historia de: hiperuricemia, enolismo, hemopatías (LM, PV, talasemia), IRC, ciclosporina, hipotiroidismo, hiperPTH, IQ, diuréticos (tiacidas), antiTBC, (pirazinamida, etambutol)... Patrón: mono>oligo/poli (10%), intermitente, asimétrico, EEII>EESS Puede acompañarse de fiebre EXPL. COMPLEMENTARIAS: Artrocentesis + estudio de líquido sinovial (cristales de urato) Ácido úrico en orina de 24h

Tofos en paciente con Artritis Gotosa

TRATAMIENTO AINES: diclofenaco, naloxona, indometacina COLCHICINA: 0,5 mg vo/hora hasta controlar el dolor (dosis máx. 6mg/24hs) o aparezcan efectos adversos (digestivos) CORTICOIDES: resistencia y contraindicación de AINEs. Poliarticular. ALOPURINOL: tto crónico de hiperuricemia, dosis 200-600mg/d.

Poliartritis AGUDA (< 2 sem.) CRÓNICA ( >6 sem.) Nº de articulaciones afectadas ARTRITIS AGUDA: Artritis infecciosa Gota Condrocalcinosis Artritis reactiva ... O INICIO DE REUMATISMO CRÓNICO 1-3 4 OLIGOARTRITIS POLIARTRITIS

PA: Diagnóstico Diferencial ARTROSIS

Patrones de presentación de una poliartritis Aditivo: Las articulaciones se afectan de manera progresiva. Aumenta el nº conforme pasa el tiempo. Es el patrón evolutivo más frecuente (Inicio de AR, LES, A.psoriásica) Migratorio: Una o varias articulaciones inflamadas. al remitir aparece en sitios diferentes (A. gonocócica, endocarditis, lúes, LES, A. Reactivas) Intermitente: Los síntomas aparecen y desaparecen en el transcurso de horas o días. Típico de gota y condrocalcinosis. Subgrupo: Reumat palindrómico (a veces inicio de AR)

Patrones de presentación de una poliartritis Según la simetría: Simétrico: pj. AR Asimétrico: pj. Espondiloartropatías, Gota. Según la distribución de las articulaciones: EEII (pj. Espondiloartropatías) EESS (pj. AR) No son excluyentes entre sí

Anamnesis orientada Diarrea Ojo rojo?: uveítis Antecedentes de uretritis o cervicitis. ETS? Fiebre Sd tóxico Raquialgia inflamatoria Talalgia / entesitis Fotosensibilidad Fen. de Raynaud Sd. Seco Aftosis oral y/o genital Disfonia y/o disfagia Rigidez matutina Antecedentes familiares de psoriasis, ojo rojo, EII, “reumatismos”. Identificar acontecimientos desencadenantes: traumatismos, fármacos, enfermedades previas o intercurrentes, picaduras, viajes.

Exploración Confirmar la artritis Exploración: Raquis y sacroiliacas Lesiones cutáneas, mucosas y en faneras Buscar lesiones psoriásicas ocultas (retroauricular, ombligo, periné, mamas) Existencia de tofos o nódulos en superficies extensoras Exp. Genitales ARTROCENTESIS DIAGNÓSTICA

LA CRISTALES NO CRISTALES Art.microcristalina cultivo LA (-) (+) (-) (+) HCT, urino.,secreciones Art.séptica (-) (+) Serología viral y Art. séptica reactivas probable (-) (+) Valorar síntomas Art.vírica o acompañantes reactiva (-) (+) expectante: APs reumatismo eritema nodoso Crónico? Enf.Lyme

PA sin cristales y cultivos (-) Hemograma,hepatograma VSG, PCR Diagnóstico No diagnóstico Definitivo Probable LUES Hepatitis vírica serología vírica (+) (-) Buscar reactivas (+) (-) Secundarismo luético CMV, EB, otras Art. víricas parvovirus B19, rubéola,etc.

PA + diarrea y/o uretritis Diarrea ± uretritis Uretritis Conjuntivitis conjuntivitis No Si No Sind. Reiter serología Sind. Reiter HLA B27 (+) (-) Art. Reactiva HLA B27 Yersinia Salmonella Shigella Campylobacter (+) (-) Rx SI y columna Rx SI (+) (-) (+) (-) Brote periférico Art. Reactiva valorar síntomas de EA acompañantes

Artritis infecciosa RIESGO POLIARTRITIS SI: Inmunosupresión, ADVP, existencia de poliartritis previa (pj. AR). Patrón: mono>oligo/poli (20%) ENDOCARDITIS BACTERIANA (30% produce artritis) INFECCIÓN ARTICULAR POR NEISSERIA: Típicamente poliarticular, st. en mujeres adultas (N. gonorrheae) 2 fases: 1- Infección gonocócica diseminada: poliartralgias/itis migratorias con lesiones cutáneas (pápulas/ pústulas hemorragicas) ± tenosinovitis 2- Artritis bacteriana: oligo o poliarticular

Artritis reactivas EXPL. COMPLEMENTARIAS: - Serologias: Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, C. difficile, gonococo C. trachomatis, U. urealiticum, Borrelia, VIH, Parvovirus B19, VHB, VHC, Brucella - Otras: P. acnes, Rubeola, Filaria, Giardia, Strongyloides, mycoplasma, St betahemolitico - Hemocultivos, Cultivos de: Heces, secresiones uretrales, líq. Articular - PPD (Reumatismo de Poncet) HLA B27 Radiografías: Rx de tx, no se requieren de las articulaciones afectadas. Si pensamos en EA: RX/TC lumbar y sacroilíaco - Gamagrafía osea

PA: TRATAMIENTO CRITERIOS DE INGRESO: Afectación del estado general y funcional Pte. inmunodeprimido Sospecha de neoplasia Fiebre elevada Etiología séptica Sospecha de EI (soplos) Rx de tx patológica Social » MEDIDAS GENERALES » ANALGESIA: si se sospecha séptica, no enmascarar la fiebre (Codeína, Tramadol) » MICROCRISTALINA: Colchicina + Indometacina » AINEs » Protección gástrica

TRATAMIENTO ATB EDAD Y POBLACIÓN MICROORGANISMOS ATB empírica 15 - 40 años Gonococo, St. Aureus Cloxacilina + Ceftriaxona Cloxacilina + Aminoglucosido (no ETS) > 40 años St. Aureus, Streptococo Amoxicilina/Ac.clavulánico ADVP St. Aureus, Pseudomona Cloxacilina + Amikacina Imipenem + Amikacina AR St. Aureus Post-quirúrgica Flora mixta, St. epidermidis Vancomicina + Amikacina Imipenem + Amika. o Aztreonam DM Enterobacterias, flora mixta, anaerobios Amoxicilina/Ac.clavulánico + Aminoglucosido Drepanocitosis Neumococo, Salmonella Cloxacilina + Cefalosporina 3ª G

Poliartritis y fármacos ARTRALGIAS: quinidina, anfotericina B, cimetidina, quinolonas, tto crónico con aciclovir, interferón, IL-2, nicardipino, vacunas, rifabutina. GOTA: diuréticos, AAS, citotóxicos, ciclosporina, alcohol, licores de destilación clandestina, etambutol. LUPUS INDUCIDO: hidralazina, procainamida, quinidina, fenitoína, metildopa, isoniazida, clorpromazina, litio, peniciliamina, infliximab.

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Muchas gracias.