Fracturas de la diáfisis del húmero Christopher G. Finkemeier, Granite Bay, USA Hank Hanff – Florida, U.S.A.

Objetivos - Identificar varios aceptables tipos de tratamiento para las fracturas diafisarias del húmero Conocer las indicaciones quirúrgicas en las fracturas diafisarias del húmero - Comprender los beneficios y limitaciones de los diversos tipos de tratamiento

Fracturas de la diáfisis humeral Las fracturas de la diáfisis humeral representan aproximadamente del 1-3% de todas las fracturas (Beaty 1996, Zuckerman, 1996) Se producen tanto por un traumatismo banal como una caída o por un traumatismo de alta energía como accidentes de tráfico o lesiones por arma de fuego El desplazamiento de la fractura es el resultado de las fuerzas musculares que se aplican a los distintos fragmentos

Consideraciones generales - ¿Estable o inestable? - ¿Necesidad de realizar esfuerzos con la extremidad superior? - ¿Abierta o cerrada? - ¿Exploración? - ¿Tratamiento no quirúrgico? - ¿Demanda el paciente o espera unas Rx. perfectas? - ¿Energía de la lesión? - ¿Lesiones asociadas? (Aislada o politraumatizado) - ¿Estado de los tejidos blandos? - ¿Función del nervio radial? - ¿Factores del paciente? - Obesidad - Expectativas

Opciones de tratamiento No quirúrgico: - Férula de coaptación - Yeso colgante - Ortesis funcional Quirúrgico: - Placa a compresión - Fijación intramedular - Anterógrada - Retrograda - Con bloqueo - Flexible - Fijación Externa

Tratamiento ortopédico Indicaciones: - Fractura aislada - Alineación correcta tras la férula Angulación en AP < 20o Angulación lateral < 300 - Método de elección - Ortesis funcional

Tratamiento ortopédico Ortesis funcional Cabestrillo

Tratamiento ortopédico Varón de 17, fractura aislada, cerrada por accidente de snowboarding.

Tratamiento ortopédico 10 días post fractura tras ajustarle la ortesis

Tratamiento ortopédico 21 días post fractura con la ortesis colocada

Tratamiento ortopédico 11 semanas post fractura 15° de varo 12° de angulación anterior

Tratamiento ortopédico 15° de varo 12° de angulación anterior

Tratamiento ortopédico Sarmiento et al JBJS 82-A: 2000; 478-86 Seguimiento de 620 pacientes con fractura de la diáfisis humeral tratados con ortesis funcional Tasa de no unión: < 2% en las fracturas cerradas Tasa de refracturas: 1% entre 2 y 8 semanas tras retirar la ortesis Parálisis del nervio radial: 11% Lo más común fue la angulación en varo (16%) con 10 a 20º de angulación

Indicaciones quirúrgicas absolutas - Fracturas abiertas - Lesión vascular - Parálisis del nervio radial tras reducción cerrada - Codo flotante - Fracaso del tratamiento ortopédico - Fracturas patológicas (metástasis óseas) - Lesión del plexo braquial

Indicaciones quirúrgicas relativas - Politraumatizado - Fracturas bilaterales - Obesidad mórbida - Fracturas segmentarias - Necesidad de usar muletas

Fracturas de la diáfisis del húmero Opciones quirúrgicas - Fijación con placa - Clavo IM bloqueado - Clavos de Ender, Rush etc. - Fijación Externa

Fracturas de la diáfisis del húmero Fijación Externa Fracturas abiertas con graves lesiones de tejidos blandos - Contaminación importante

Fracturas de la diáfisis del húmero Indicaciones de la fijación con placa - Fractures que requieran exploración nerviosa o vascular - Fracturas muy distales - Fracturas muy proximales - Cualquier fractura diafisaria

Fracturas de la diáfisis del húmero Accesos quirúrgicos al húmero - Antero-externo: - Tercios proximal y medio - Posterior: - Tercios medio y distal

Fracturas de la diáfisis del húmero Acceso antero-externo - Decúbito supino - Bueno para el paciente politraumatizado

Fracturas de la diáfisis del húmero Acceso antero-externo Acceso delto-pectoral proximalmente En el plano entre el bíceps y el braquial anterior - Entrar a través de las fibras del braquial anterior

Fracturas de la diáfisis del húmero Acceso posterior - Decúbito prono o lateral - El brazo sobre un soporte almohadillado

Fracturas de la diáfisis del húmero Acceso posterior - Intervalo entre los fascículos largo y externo del tríceps - Identificar el nervio radial - Entrar a través del fascículo profundo interno

Fracturas de la diáfisis del húmero Placa posterior - Tirante - Colocada bajo el nervio radial - Ver la situación del nervio

Humeral shaft fractures Implants - Broad 4.5 large fragment plate - Small bone individuals: - Narrow large fragment plate - mall fragment plate 3.5

Humeral shaft fractures Absolute stability Relative stability

Humeral shaft fractures Flexible nails - Ender nails - Antegrade or retrograde - Rotational control? - Migration problems

Enclavado intramedular Clavos flexibles 22 años con fractura acetabular y fractura cerrada del húmero

Enclavado intramedular Clavos flexibles - Clavos IM retrógrados múltiples y flexibles - Se permiten cargas precoces sobre la extremidad superior - Callo a las 4 semanas Clavos delicados

Enclavado intramedular Clavos flexibles Fractura curada a los 3 meses

Enclavado intramedular flexible Resultados - 63 fracturas - 58 seguidos - Tanto anterógrados como retrógrados - 94% de consolidaciones - En los retrógrados la inserción proximal a la fosita olecaraniana dio excelentes resultados Brumback, et al, JBJS, 1986

Fracturas de la diáfisis humeral Clavos IM anterógrados bloqueados - Fracturas patológicas y en hueso osteopénico - Buen control de la rotación y longitud - Ïndices de consolidación altos - A menudo permiten la carga

Fracturas de la diáfisis humeral Clavos IM anterógrados bloqueados Desventajas: La inserción a menudo lesiona los tendones del manguito de los rotadores - El canal IM se estrecha distalmente - Lesión neurovascular al bloquearlos X

Reducción abierta y fijación interna RAFI vs. enclavado intramedular Dos estudios prospectivos aleatorizados publicados comparan la RAFI con el enclavado IM Chapman et al (2000) concluyen que “ninguno de los métodos ha mostrado ser significativamente superior aunque los clavos se asociaron con un más alto grado de dolor en el hombro.” McCormack et at (2000) sugieren que la “fijación con placa DCP debe continuar siendo considerado como el mejor tratamiento para las fracturas de la diáfisis humeral que requieran estabilización quirúrgica.”

Fracturas de la diáfisis humeral Clavos IM bloqueados Modificaciones de su diseño para evitar los problema en el hombro: - Una entrada más lateral - Inserción retrógrada

Stannard et al, 2003, JBJS 42 pacientes consecutivos - 95% de consolidaciones - Todas la non-uniones (2) se produjeron con el clavo de 7.5 mm - 10% de dolor en el hombro - 24% con alguna limitación de la movilidad - Todos los pacientes con pérdida de movilidad y dolor en el hombro se produjeron con los clavos ANTERÓGRADOS

Fracturas de la diáfisis humeral Enclavado IM retrógrado - Los clavos bloqueados también pueden insertarse distalmente - Se debe tener cuidado de evitar una fractura en el sitio de entrada

Fracturas de la diáfisis humeral Parálisis radial - Incidencia 1.8–24 % - La mayoría son una neuropraxia - > 70–90% se recuperan espontáneamente - EMG (electromiografía) si no hay evidencia de recuperación a las 6–12 semanas

Fracturas de la diáfisis humeral Parálisis radial Tipos de fracturas asociadas Transversales tercio medio - Normalmente neuropraxia - Espiroideas tercio distal - Fractura de Holstein-Lewis - Mayor riesgo de laceración o atrapamiento del nervio

Fracturas de la diáfisis humeral Exploración inmediata del nervio - Fracturas abiertas - Fracturas espiroideas del tercio distal - Parálisis secundaria tras reducción cerrada

Las Placas son preferibles Resumen La mayoría de las fracturas de la diáfisis humeral pueden tratarse con éxito con una ortesis funcional - Los clavos flexibles son un método de tratamiento eficaz - Las placas y los clavos tienen un índice de consolidacion “similar”, pero los clavos tienen más complicaciones Las Placas son preferibles