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Tipos de lesiones – Tejidos blandos
Felix Bonnaire, Dresden, Germany Jesse Jupiter, Boston, USA
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Objetivos - Comprender la importancia de los tejidos blandos
- Oponerse a la infección - facilitando la curación - promoviendo la recuperación de la función - Comprender las clasificaciones de las lesiones de los tejidos blandos mas utilizadas - Comprender la etiología, el diagnóstico y tratamiento del síndrome compartimental
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“ … el hueso es una planta, con sus raíces en los tejidos blandos, y cuando se rompen sus conexiones vasculares, se requieren, no las técnicas de un carpintero, sino la comprensión de un jardinero para el cuidado del paciente”. Girdlestone
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Fuerzas cinéticas y energía disipada (ratio)
- Caída casual en la calle 1 - Lesión de ski 3–5 - Arma de fuego de alta velocidad 20 - Parachoques de un coche 1,000
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Espectro de energía - Cuanto mayor sea la energía disipada al producirse la fractura, más graves serán las lesiones asociadas de los tejidos blandos. - El tipo de fractura es una buena guía para saber la magnitud de la energía aplicada.
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Mecanismo de las fracturas diafisarias
- Torsión (ski) - Flexión (indirecto) - Compresión (caída de altura) - Contusión (traumatismo directo: parachoques) - Combinaciones
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Tipos de fractura de baja energía
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Tipos de fractura de energía moderada
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Tipos de fractura de alta energía
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¿Porqué es la lesión de los tejidos blandos crítica para la curación ósea? Perfusión ósea de la diáfisis Hueso: - Arteria intramedular 33% - Tejidos blandos, vascularización perióstica 66%
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Clasificación de las lesiones cerradas Tscherne y Oestern 1982
- Sin, o no significativa, lesión de tejidos blandos - Fractura simple - Mecanismo indirecto C 0
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Clasificación de las fracturas cerradas Tscherne y Oestern C I
- Contusión de los tejidos blandos - Tipo de fractura normalmente simple
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Clasificación de las lesiones cerradas
- Erosión profunda - Contusión - localizada - Traumatismo tangencial - Posible síndrome compartimental - Fractura compleja (a 2 niveles) - Mecanismo directo C II Tscherne, Oestern 1982
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Clasificación de las lesiones cerradas
Erosión profunda Contaminación Contusión - difusa Traumatismo tangencial Signos de síndrome compartimental Fractura compleja Mecanismo directo C III Tscherne, Oestern 1982
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Lesiones cerradas C III
- Fractura cerrada, luxación pélvica izquierda - Traumatismo directo - Contusión ++ - Contaminación ++ - Despegamiento - Signos de síndrome compartimental
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Clasificación de las lesiones cerradas
- Erosión profunda - Contaminación - Contusión - Traumatismo tangencial - Despegamiento - Signos de síndrome compartimental - Fractura compleja - Mecanismo directo - Lesión vascular con reconstrucción C IV
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Clasificación de las fracturas abiertas
Gustilo Grado I Baja energía, mínima lesión de tejidos blandos, herida < 1cm Grado II Mayor energía, laceración > 1cm sin colgajos / mínimo aplastamiento y contaminación, ligera conminución Grado IIIA Alta energía, adecuado cubrimiento del hueso con tejidos blandos a pesar de laceraciones y colgajos, conminución, fractura segmentaria Grado IIIB Alta energía, despegamientos extensos de los tejidos blandos, inadecuado cubrimiento del hueso, contaminación masiva Grado IIIC Lesión vascular que requiere reparación Gustilo 1982/84
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Clasificación de las fracturas abiertas
- Fractura simple - Piel abierta por puntura de un fragmento de dentro a fuera - Sin o con poca contaminación - Sin o con ligera contusión Grado I Tscherne, Oestern 1982
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Clasificación de las fracturas abiertas
Abierta Grade II o Gustilo Grado II/IIIA - Fractura multifragmentaria - Traumatismo directo - Herida profunda - Contaminación + - Contusión + - Síndrome compartimental inminente Tscherne, Oestern 1982, Gustilo, Anderson 1984
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Clasificación de las fracturas abiertas
Abierta Grade II o Grado IIA-IIIA - Fractura multifragmentaria - Traumatismo directo - Herida profunda - Contaminación + - Contusión + - Síndrome compartimental inminente Tscherne, Oestern 1982, Gustilo, Anderson 1984
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Clasificación de las fracturas abiertas
Abierta Grado III o Grado IIIB - Defecto óseo, conminución - Traumatismo directo - Contusión ++ - Contaminación ++ - Despegamiento - Falta de periostio - Signos de síndrome compartimental Tscherne, Oestern 1982, Gustilo, Anderson 1984
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Clasificación de las fracturas abiertas
Abierta Grade IV o Grado IIIC - Defecto óseo, conminución - Traumatismo directo - Contusión Contaminación +++ - Despegamiento ++ - Falta de periostio ++ - Signos de síndrome compartimental - Lesión vascular Tscherne, Oestern 1982, Gustilo, Anderson 1984
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Clasificación de las fracturas abiertas
Abierta Grado V amputación (sub-) o total: - Lesión vascular - Isquemia completa - < ¼ de circunferencia de tejidos blandos Abierta Grado V Tscherne, Oestern 1982
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Clasificación AO Tegumentos cerrados IC (Integuments Closed)
IC1 = Sin lesión de la piel IC2 = Contusión sin erosión de la piel IC3 = Despegamiento local IC4 = Desguantado IC5 = Necrosis causada por contusión profunda Rüedi, Border, Hanson, Tscherne
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Clasificación AO Tegumentos abiertos IO (Integuments Open)
IO1 = Piel perforada desde dentro IO2 = Perforación de la piel desde fuera < 5 cm. IO3 = Despegamiento local, contusión > 5 cm. IO4 = Pérdida de piel, contusión profunda IO5 = Desguantado abierto Rüedi, Border, Hanson, Tscherne
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Clasificación AO - Fracturas abiertas
Lesión neurovascular NV NV1 = Sin lesión NV2 = Lesión nervio aislado NV3 = Lesión vascular local NV4 = Lesión neurovascular combinada NV5 = Amputación sub-total o total Rüedi, Border, Hanson, Tscherne
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Clasificación AO - Fracturas abiertas
Lesiones de Músculo o Tendón MT MT1 = Sin lesión MT2 = Aislada (un compartimiento) MT3 = Dos o más compartimientos MT4 = Pérdida de masas musculares, tendón MT5 = Síndrome compartimental Rüedi, Border, Hanson, Tscherne
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Lesiones de tejidos blandos - objetivos del tratamiento
- Mantener la perfusión de los tejidos - Prevenir la necrosis - Evitar la infección
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Síndrome compartimental - fisiopatología
- Aumento de volumen del compartimiento - Aumento de presión > presión arteriolar - Hipoxia - Necrosis muscular - Presión crítica (Pdiastólica - Pcompartimiento) < 30 mm Hg - Disminución de la diferencia arterio-venosa - Puede producirse la reperfusión (AMP o hipoxantina)
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El diagnóstico del síndrome comartimental es clínic
- Dolor permanente insoportable - Que no mejora con los analgésicos - Inflamación del compartimiento - Dolor al estiramiento pasivo de los músculos - ¿Déficit sensorial? - Pulsos siempre palpables
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Medidas de la presión del compartimiento
- La medida crítica es la diferencia entre la presión del compartimiento y la presión diastólica del paciente - Invalorable en in pacientes inconscientes o anestesiados - La tendencia es más útil que una lectura única - NO es un sustituto del diagnóstico clínico
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Tratamiento del síndrome compartimental
- Quitar todo vendaje que comprima - Dejar la extremidad horizontal - Dermatofasciotomía > 30mm Hg - Externa periperonéa - Bilateral - Abrir los cuatro compartimientos
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Evaluación de la viabilidad muscular
- Color - Contractilidad - Consistencia - Sangrado capilar
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Conclusión - Recordar siempre:
- la energía de producción de la fractura - el mecanismo de la misma - los tejidos blandos - Clasificar la lesión - Considerar la posibilidad de síndrome compartimental - Los tejidos blandos se regeneran peor que el hueso - La toma de decisiones es más importante que la habilidad quirúrgica
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