Infarto Agudo de Miocardio 4 Julio 2008.

SCA Se estima que más de ,000 muertes súbitas (extrahospitalarias) x año en USA se deben a IAM Aproximadamente 1 millón de hospitalizaciones por año El nº absoluto de IAM y de muertes relacionadas está decreciendo Sigue siendo la principal causa de muerte en el mundo occidental

Arteria coronaria derecha lesión crítica en su tercio medio con imagen de trombo en su interior

Ateroesclerosis Respuesta inflamatoria de la pared vascular a diferentes formas de lesión. Subyace en la mayoria de los episodios de enfermedad cardiovascular. Su caracter crónico conduce a la formación de placas que pueden ocluir los vasos, directamente o mediante complicación trombótica.

Ateroesclerosis Enfermedad Inflamatoria, compleja y multifactorial, vinculada a los llamados “factores de Riesgo”; de éstos, 4 son considerados “Mayores”: Hipertensión, Diabetes, Hipercolesterolemia y Tabaco.

ISQUEMIA MIOCÁRDICA + Pérdida del oxígeno miocárdico secundaria a perfusion inadecuada, lo que condiciona un disbalance entre el aporte y la demanda de oxígeno; desarrollo de vasos colaterales.

Enfermedad Coronaria Formas de presentación: Asintomática Angina crónica Sindrome Coronario agudo: –Angina inestable –IAM no Q –IAM Q –Muerte súbita

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO DEFINICIÓN ANATÓMICA + MUERTE DE CÉLULAS MIOCÁRDICAS POR ISQUEMIA PROLONGADA. + NECROSIS IRREVERSIBLE DE TODAS LAS CÉLULAS MIOCÁRDICAS EN RIESGO REQUIERE 4-6 H. MYOCARDIAL INFACTION REDEFINED- CONSENSUS ESC/ACC JACC 2000;36:

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CRITERIO DIAGNÓSTICO DE LA OMS  DOLOR TORÁCICO ISQUÉMICO>30 m  CAMBIOS EVOLUTIVOS EN EL ECG  INCREMENTO Y REDUCCIÓN DE MARCADORES CARDÍACOS PRESENCIA DE DOS DE LOS TRES CRITERIOS

IAM DIAGNÓSTICO ELECTROCARDIOGRÁFICO + Onda Q > 30 ms y 0.20 mV en: 2 de 3 derivaciones diafragmáticas 2 derivaciones precordiales DI y AvL + Elevación de ST >0.1 mV medido 0.02 seg. de punto J en las mismas derivaciones. + Nuevo BCRI + SENSIBILIDAD 81% + ESPECIFICIDAD 69% + VPP 72% Rude RE AJC 1983;52: :

INFARTO CON ELEVACIÓN DE ST (INFARTO Q) + DOLOR ISQUÉMICO + ELEVACIÓN DE SEGMENTO ST EN DOS DERIVACIONES CONTIGUAS + NUEVO BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA + NO SE REQUIERE ONDA Q Ryan T. Update: Management of AMI JACC 1999;34:

Situaciones que Provocan o Exacerban la Isquemia Aumento de la demanda de O2 No-Cardiaco Hipertermia Hipertiroidismo Toxicidad Simpatomimetica (cocaina) Hipertension Ansiedad Fistula Arteriovenosa Cardiaco Cardiomiopatía Hipertrófica Estenosis Aortica Cardiomiopatía dilatada Taquiardia ventricular supraventricular Disminución del Aporte de O2 No-Cardiaco Anemia Hipoxemia neumonia, asma, COPD, hipertensión pulmonar, fibrosis pulmonar intersticial, SAS Toxicidad Simpatomimetica (cocaina) Hiperviscosidad policitemia, leucemia, trombocitosis, hipergammaglobulinemia Cardiaco Cardiomiopatía Hipertrófica Estenosis Aortica

Diagnóstico de Isquemia y de IAM

Canadian Cardiovascular Society Classification for Angina Pectoris I. “Ordinary physical activity does not cause … angina,” such as walking and climbing stairs. Angina with strenuous or rapid or prolonged exertion at work or recreation. II. “Slight limitation of ordinary activity.” Walking or climbing stairs rapidly, or uphill, walking or stair climbing after meals, or in cold, or under emotional stress. Walking more than 2 blocks on the level and climbing more than one flight of ordinary stairs at a normal pace and in normal conditions. III.“Marked limitation of ordinary physical activity.” Walking one to two blocks on the level and climbing one flight of stairs in normal conditions and at normal pace. IV.“Inability to carry on any physical activity without discomfort -- anginal syndrome may be present at rest.”

Angor Pectoris Estable síntomas de angina recurrentes bajo similares circunstancias y con similar frecuencia. síntomas complejos que habitualmente se inician con baja intensidad, aumentan en 2-3 minutos, y duran 30 minutos sugieren IAM).

Isquemia Silente Por cada episodio de isquemia sintomática, existen habitualmente 4-5 episodios de isquemia silente (asintomática). Puede ser detectada por el ECG, pero es menos grave y de menor duración. En los pacientes diabéticos el diagnóstico puede ser dificultuoso

Angina Inestable Cuando se presenta un cambio en el tipo de angina (e.g. nuevo tipo de aparición; angina que aumenta en intensidad, duración o frecuencia; o angina de reposo como primera presentación). Vigilancia y terapia intensiva. Los episodios más graves suelen ser precursores de IAM.

Angina de Prinzmetal Elevación del segmento ST durante el ataque de angina. Ello representa isquemia transmural secundaria a brusca reducción del flujo por espasmo coronario transitorio. Usualmente se asocia con lesión aterosclerotica establecida lesion (no siempre). Habitualmente se presenta en reposo (x la noche), y se asocia con arritmias ventriculares.

Diagnóstico de Isquemia Se puede sospechar solo x la historia: dolor torácico característico Mayor sospecha con uno o más factores de riesgo Examen físico: - paciente ansioso y con disconfort - hipertensión y taquicardia - movimiento disquinético del apex VI a la palpación precordial - S4 de nueva aparición - regurgitación mitral transitoria secundaria a disfunción isquémica de los m papilares (soplo holosistólico)

IAM: características clínicas Aparición : En reposo Tipo: “opresión," “compresión," "sofocante" and “pesado”; o "disconfort" pero no “dolor." La angina nunca es punzante o como una puñalada; usualmente no se modifica con la posición ni con la respiración Intensidad: 1-10 Localización- usualmente subesternal Irradiación: cuello, mandíbula, epigastrio o brazo izq. Evolución: > 30 minutos. Se precipita por el ejercicio o por el estrés emocional. No mejora con el reposo ni con Nitroglicerina sublingual. Fenómenos acompañantes : angor animi – SNV.

Examen Físico Taquicardia o bradicardia Extrasistoles S3 or S4, soplo de regurgitación mitral Crepitantes Hipertension or hipotension Palidez, disconfort

Diagnóstico Diferencial Enfermedad Cardiaca Isquémica angina, estenosis aórtica, cardiomiopatía hipertroficaangina, estenosis aórtica, cardiomiopatía hipertrofica Enfermedad Cardiovascular No Isquémica pericarditis, disección aórticapericarditis, disección aórticaGastrointestinal espasmo esofágico, gastritis, pancreatitis, colecistitisespasmo esofágico, gastritis, pancreatitis, colecistitisPulmonar embolismo pulmonar, neumotorax, pleuritisembolismo pulmonar, neumotorax, pleuritis

Subgrupos Hemodnámicos - Killip GISSI-1 (%) Killip Definition IncidenceControlLytic ClassMortalityMortality INo CHF IIS3 gallop or basilar rales IIIPulmonary edema (rales >1/2 up) IVCardiogenic shock

Electrocardiograma Los ECGs realizados en ausencia de dolor en pacientes con angina pectoris, y sin historia de IAM, son normales en el 50% de los casos Es más rentable realizar el ECG en momentos de dolor La aparición de ST horizontal o deprimido es altamente sugestivo de isquemia miocárdica; se puede presentar inversión de la onda T, pero es más inespecífica

Define la localización, extensión, y pronóstico del infarto La elevación ST diagnostica oclusión coronaria La onda Q NO significa infarto completo Depresión ST o inversión de T: no significa oclusión coronaria total Elevación de ST en RV4: IAM VD Valorar > 24 h en caso de ECG no diagnóstico Diferenciar la repolarización precoz en V1-2

Clasificación ECG CategoryOcclusion SiteECG1-Year Mortality 1.Prox LADbefore septal  ST V 1-6, I, aVL25.6% fasicular or BBB 2.Mid LADbefore diagonal  ST V 1-6, I, aVL12.4% 3.Distal LADbeyond diagonal  ST V 1-4 or10.2% Diagonalin diagonal  ST I, aVL, V Moderate-to-proximal RCA  ST II, III, aVF and8.4% large inferioror LCXV 1, V 3 R, V 4 R or (post, lat, RV)V 5-6 or R > S V Small inferiordistal RCA or  ST II, III, aVF only6.7% LCX branch

Enzimas Miocárdicos TroponinCPK

Ecocardiografía No diagnóstica, de soporte Identifica alteraciones regionales de motilidad de la pared La ausencia de hiperkinesia de la pared contralateral sugiere enfermedad multivaso o recanalización Valora la función VI Más sensible que el ECG en el infarto de VD

Extension / Isquemia Complicaciones del IAM IAM Arritmia Fallo Cardiaco Expansion / Aneurisma Infarto VD Pericarditis Mecánica Trombo Mural

En suma diagnóstico: Infarto Transmural / no Q Cara Cursa con o sin tiempo KK Complicado