Insuficiencia Cardiaca Tutor : Dr. Gamboa Int º : Richard Rojas Cepeda VI Medicina USACH Marzo 2003

Introducción La Insuficiencia cardiaca crónica (ICC) es un síndrome que aparece en la evolución tardía y natural de distintas enfermedades cardíacas y constituye un importante problema de Salud Pública. Clínicamente se caracteriza por una serie de síntomas como disnea, fatigabilidad y congestión. Los pacientes con ICC poseen un pronóstico ominoso y una alta mortalidad.

Epidemiología Incidencia: Estudio Framinghan (cohorte inicial n° 5209), período de observación > 30 años. 9.3% (485) pacientes de la población observada desarrollo signos de ICC. La incidencia anual aumenta marcadamente con la edad. < de 65 a predominio hombres cardiopatía coronaria > de 75 a predominio mujeres

Entre los 35 y 64 años incidencia 1/1000. Actualmente en EEUU 1% de la población sufre de ICC 10% de los > de 75 años 2/3 causa cardiaca De los pacientes con ICC 1/3 causa no cardiaca

Etiología Mayoría de los pacientes desarrollan ICC por dos razones: Enfermedad coronaria HTA de larga data HTA ( >190/95 mmHg) 75% de los casos Enfermedad coronaria: 46 % hombres La mayoría acompañada de HTA 27 % mujeres

Factores en HTA que tienen valor predictivo para desarrollar ICC: Severidad de la HTA Presencia de Infarto al miocardio DM Hipertrofia de VI Presencia de valvulopatía Estudio Framinghan: solo 2-3% de los casos de ICC se asociaron a Enfermedad Reumática. Mismo estudio: prevalencia estimada de miocardiopatía dilatada idiopática e hipertrófica: 11%.

Estudio EPICA (Stgo). Etiologías más frecuentes: 37% hombre HTA: la más frecuente 41% mujer Enfermedad coronaria: 30% en hombres Enfermedad Reumática: 19% en mujeres En Argentina: estudio prospectivo en pacientes con IC CF III – IV: HTA: 40% Miocardiopatía Dilatada: 20% IAM: 38% DM: 14% Alcoholismo: 35% E: de Chagas: 11% FA: 30%

Pronóstico y sobrevida Est. Framinghan: sobrevida ½ en pacientes con ICC 1,7 años hombres Incluida mortalidad en 3,2 años mujeres primeros 90 días 3,2 años hombres No incluye mortalidad en los 5,4 años mujeres primeros 90 días Sobrevida en pacientes con ICC ha superado a la por cáncer En mujeres el pronóstico es más favorable Edad afecta en forma adversa la sobrevida

Factores de Valor Pronóstico Factores independientes con influencia significativa en la sobrevida: 1- Fracción de eyección 2- Consumo de O2 3- Presencia de taquicardia o arritmias 4- Concentración plasmática de Noradrenalina

Principales Causas de Muerte 40% de los casos : IC progresiva 40% : muerte súbita 20% : otras causas

Definición Fisiopatológica Definición de E. Braunwald: se basa en los niveles de disfunción Falla Circulatoria. Falla Cardiaca. Falla Miocárdica.

Falla Circulatoria Falla en el débito cardiaco, aportado a los órganos y tejidos ajustado a sus requerimientos del momento. Otras causas No cardiacas: Trastornos circulatorios Trastornos de regulación de volumen Trastornos de la Hb Trastornos de alto débito

Falla Cardiaca Estado fisiopatológico en el que una anomalía de la función cardiaca es responsable de la Falla del corazón para bombear sangre de acuerdo a las necesidades de los órganos o tejidos. - Sístolica Falla Miocárdica - Diastólica - Enf. Pericardio Puede ser por: - tr. valvulares Trastornos Estructurales - tr. del rítmo - Tu cardiacos - Cardpiopatías congénitas - Sobrecarga hemodinamica

Falla Miocárdica Causal de falla circulatoria por mala función Sistólica o Diastólica del músculo cardiaco en si: Miocarditis, Toxicidad por fármacos, Miocardiopatías Factores que influyen en la Falla Miocárdica A. Producción de Energía y Utilización B. Proteínas contráctiles y activación C. Disfunción Sistólica D. Hipertrofia Ventricular E. Disfunción Diastólica F. Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona

Disfunción Sistólica Caida del débito cardiaco Retención renal de volumen Aumento de vol. expulsivo Sobrecarga de volumen > Estrés sobre la pared Hipertrofia ventricular < relativa de mitocondras respecto a miofibrillas < estrés sobre la pared + > del Nº de sarcómeros < velocidad contracción y retardo de relajación < ATP en miofibrillas Disfunción Sistólica FE disminuida + Dilatación ventricular Estado inótropo negativo

Curva de relación entre volumen final de diástole y trabajo expulsivo

Esquema de factores determinantes en la tensión parietal.

Hipertrofia Ventricular Hipertrofia adecuada: Se produce en etapas precoces. Ej: estenosis aórtica Se produce un aumento de la pared sin aumento en el radio ventricular Se obtiene un escaso estrés ventricular Hipertrofia inadecuada: Sobrecarga de volumen Masa ventricular aumenta a expensas del radio ventricular Estrés muy elevado

Disfunción Diastólica Caida del débito cardiaco Aumento tono adrenérgico Hipertrofia, fibrosis y Remodelación miocárdica > Angiotensina y Aldosterona > Rigidez de la pared Relajación prolongada Disfunción Diastólica HTP + mala tolerancia al ejercicio Restricción del llene de la cavidad ventricular Los pacientes con una disfunción diastólica predominante tienen una historia natural diferente y requieren estrategias de tratamiento distintas a la que se utiliza en pacientes con una disfunción sistólica predominante.

Factores Neurohumorales de la IC: Tono adrenérgico: Está aumentado en pacientes con IC desde etapas tempranas. Nivel plasmático del NA, aumentado desde etapas tempranas. Nivel plasmático del NA, aumenta en forma proporcional al grado de IC. Pero la cantidad de NA en el miocardio está disminuida. Constituye un elemento pronóstico de mortalidad.

Aumento del tono adrenérgico ayudaría en IC por: Aumento de la Frecuencia cardiaca. Aumento de la contractibilidad miocárdica. Taquicardia: Mecanismo compensador Permite mantener el débito cardiaco, cuando los volumenes expulsivos no pueden variar. Pero, si se mantiene tono adrenérgico aumentado puede llevar a: Disminución de receptores adrenérgicos miocárdicos. Fibrosis miocárdica. Vasoconstricción prolongada. Caída del débito cardiaco

Función Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona: En los portadores de IC se activa el eje R-A-A Por activación simpática de los receptores renales. Al disminuir la postcarga: Cae la perfusión renal Liberación de Renina Formacióm Angiotensina I Activación Angiotensina II Vasoconstricción y liberación de NA

Rol de la Aldosterona: Niveles plasmáticos están 20 veces aumentados. Se le ha atribuido un papel cada vez más preponderante en el desarrollo de FIBROSIS y REMODELACIÓN de aurículas, ventrículos y grandes vasos. El uso de inhibidores de Aldosterona ha tenido exito en la sobrevida .

Efectos Adversos de los Fenómenos Compensadores Cuadros clínicos severos: la sobrecompensación constituye un factor que agrava la situación del paciente. Precarga: El mecanismo de Starling en precarga aumentada permite mantener durante algún tiempo el volumen expulsivo. Pierde su eficacia en situaciones que determinen presiones diastólicas >18 mmHg. Ventrículo hipertrófico (especialmente isquémico), el llene está aumentado, la compliance determina un aumento en la presión diastólica y disnea.

Aspectos Clínicos y Manejo de la IC

Síntomas y Signos Clínicos Manifestaciones clínicas Expresión del agotamiento de los mecanismos de compensación. IC inicial Se mantiene débitio cardiaco adecuado a la demanda de los tejidos. Por de la reserva cardíaca Manifestaciones Clínicas Grado de congestión pulmonar o visceral

Síntomas más Frecuentes La variedad en la aparición de manifestaciones clínicas depende de: Rapidez con la que se instale la enfermedad cardiaca de base. Factores precipitantes de descompensación. Si la enfermedad cardiaca compromete primariamente corazón D° o I°. Síntomas más Frecuentes Manifestaciones respiratorias: Disnea de esfuerzo (Síntoma cardinal) Ortopnea (Aumento del retorno venoso en posición horizontal reabsorción de edema) Disnea Paroxística Nocturna. Edema Pulmonar ( brusco presión de capilar pulmonar). Tos irritativa.

Síntomas de bajo débito: Disminución de perfusión tisular periférica (debilidad, fatigabilidad muscular, tono azulado en extremidades, etc.) Baja perfusión tisular central (insomnio, mala memoria, pesadillas, etc.) Síntomas de congestión visceral: Edema de extremidades (al comienzo vespertino, disminuye al acostarse). Nicturia. Sensación de distensión y pesadez abdominal. Sensación de plenitud gástrica. Síntomas de origen mixto: Pérdida de peso, atrofia muscular, caquexia cardiaca.

Capacidad Funcional Según Criterio de la New York Heart Association

La causa más frecuente de descompensación es la falta de adhesión al tratamiento. Las arrítmias cardiacas, principalmente la FA son causa de descompensación brusca. Las Infecciones respiratorias altas son frecuentes en pacientes con congestón pulmonar crónica. El embarazo agrava los síntomas de ICC en pacientes con estenosis mitral leve o moderada.

Exploración del paciente con ICC Orientados a cuatro objetivos: Confirmar o precisar etiología de la enfermedad cardiaca basal. Evaluar función de V.I. Precisar o descartar 1 o más factores precipitantes de descompensación. Establecer grado de repercusión de ICC.

Métodos de Exploración Cardiaca ECG: Ritmo Hipertrofia ventricular izquierda o derecha Trastornos de la conducción (FA o bloqueos) Prolongación del QT (Trastornos Electrolíticos) Rx de Torax: Agrandamiento selectivo de cavidades I o D Índice cardio – toráxico. (Normal: 0.5) Niveles de congestión pulmonar (hiliar, intersticial, pulmonar) Signos de HT pulmonar (líneas A y B de Kerley, ángulos costofrénicos)

Ecocardiograma Bidimensional: Evaluación de motilidad global y segmentaria de VI. Diámetros internos de cavidades cardiacas. Presencia y severidad de hipertrofia. Normalidad o alteraciones de válvulas cardíacas. Ecocardiograma Doppler: Signos de sobrecarga de volumen o de presión y de HTP. Magnitud de signos de regurgitación valvular.

Test de Esfuerzo: Holter: Evalúa efecto de drogas en pacientes. Se emplean protocolos de ejercicio con aumento gradual de consumo de O2. Depende en gran medida del estrado físico previo. Holter: Paciente con ICC avanzada, alta incidencia de arrítmias ventriculares y SV complejas.

Exploración con Radioisótopos: Útil cuando se sospecha existencia de TEP. Descarta signos activos de isquemia miocárdica. Ej. Ventriculografía radioisotópica, evalúa fracción de eyección (VI y VD). Cateterismo cardiaco: Evaluación de pacientes con afecciones valvulares complejas. Coronariografía: útil para confirmar existencia de arterioesclerosis coronaria. Procedimiento invasivo, que sólo está indicado si influye en conducta terapéutica.

Exámenes de Laboratorio Generales: Chequear periodicamente: Niveles de electrolitos Indices de función renal y hepática Gases en Sangre Arterial: En forma indirecta permite evaluar grado de congestión pulmonar (Gradiente Alveolo/Arterial de O2, Sat O2). IC descompensada, útil saber diferencia de saturación arteriovenosa de O2, reflejo indirecto del débito cardiaco.

Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca Crónica

Debe estar orientado a tres objetivos: Modificar o corregir la evolución natural de la enfermedad cardiaca de base. Identificar y corregir factores precipitantes de ICC. Aliviar síntomas y mejorar las expectativas de sobrevida.

Medidas Generales: Actividad Física: Dieta: Considerar tipo y grado de actividad física. Si no existe limitación importante de la capacidad funcional. Útil caminatas diarias. Evitar prácticas y ejercicios extenuantes. Dieta: Restringir ingesta de Na+, en ICC se retiene en forma anormal. Reducir consumo de sal a 1 ó 2 gr diarios. Evitar comidas ricas o abundantes en grasa y proteínas. Limitar actividad física o sexual inmediatamente después de comidas abundantes.

Tratamiento Farmacológico La desición terapéutica se debe basar en la etiología de la afección cardiaca de base y en el grado de limitación funcional. Diuréticos: Aumentan la excreción urinaria de Na y H2O, y tienden a aumentar la excresión de K+. De acuerdo a su sitio de acción a nivel del nefrón se pueden clasificar en:

A. Diuréticos de ASA (Furosemida). B. Diuréticos que actúan en el túbulo distal (Tiazidas). C. Diuréticos que actúan a nivel del túbulo colector o inhibidores de la aldosterona (Espironolactona, Triamtere, Amiloride) Su empleo se asocia a uso de suplementos de K+. Diurético más empleado en ICC: Furosemida. Dosis habitual en CF II a III: 20 a 40 mg/ día. Casos más severos: útil combinación con Espironolactona

Efectos Secundarios de la Furosemida: Activación del sistema R-A: Produce en forma indirecta un aumento en la resistencia vascular sistémica. Este efecto se puede disminuir con el empleo de IECA. En pacientes con ICC que ya tienen resistencia vascular aumentada la administración de Furosemida induce un predominio del efecto de disminución de la presión venosa .

Diuréticos que reabsorben K+: Tiazidas: Diuréticos que actúan a nivel de túbulo distal. Sería más útil en ICC leve a moderada, CF II, por su efecto diurético sostenido más suave. Dosis habitual: 25 – 50 mg/día o día por medio. Diuréticos que reabsorben K+: Pueden inducir hiperkalemia. Ej. Inhibidores de la aldosterona (Espironolactona) Inhibidores de la conductancia al Na+ a nivel del túbulo colector, ej. Amiloride, Triamtere, especialmenet útil en congestón hepatica y visceral. Complicaciones: Hipokalemia, Hipernatremia.

ICC: Aumento anormal de la resistencia vascular sistémica. Vasodilatadores: ICC: Aumento anormal de la resistencia vascular sistémica. Tipos de Vasodilatadores: IECA: Disminuye los niveles de Angiotensina disminuye catecolaminas. Se asocia a gran aumento de la renina plasmática. Favorece la liberación de PG. Por lo tanto tiene un efecto venodilatador. SON LOS VASODILATADORES DE ELECCIÓN EN ICC.

Bloqueadores de los receptores de Angiotensina: AT 1 Ej. Losartán: alternativa a los IECA Menores efectos colaterales. Mejores expectativas de sobrevida. AT 1 de 2a ó 3a generación más específicos. Con iguales beneficios que los anteriores. Dosis recomendad de Losartán para ICC: 50 mg/día.

Nitratos: Principales exponentes: Nitroglicerina vasodilatadores con efecto Isosorbide dinitrato principalmente venoso Producto final: ON. Sublingual posee un efecto rápido pero de corta duración. Produce rápidamente disminución de la presión del llene ventricular. Nitroglicerina: V.O o S/L: 2.5 - 5 mg c/2-4 hrs. Isosorbide: 10 – 40 mg c/6 – 8 hrs. Efectos colaterales: cefalea, hipotensión postural. Su uso prolongado puede inducir tolerancia.

Hidralazina: Digitálicos: Vasodilatador de predominio arterial. Mecanismo de acción no claro. Disminuyen la resistencia vascular sistémica. Dosis recomendable V.O: 25 a 50 mg. Desarrollo de tolerancia en un % alto de pacientes, aprox. 30%. Digitálicos: Fármacos más antiguos en el tto de la ICC. Efecto inótropo (+). Cronótropo (–) a nivel del nódulo A-V (útil en arritmias)

Mecanismo inótropo: Inhibe la acción de la Na/K+ATPasa a nivel de la membrana celular. Efecto inótropo (+) es moderado, tiende a perderse cuando se altera la integridad de la membrana. La Digoxina se puede monitorizar (RN: 0.2-2 mg/ml). Digoxina: mejora la capacidad funcional y aumenta la fracción de eyección. Efectos adversos más comunes: nauseas, inapetencia, xantopsia, extrasístoles ventriculares frecuentes o bradiarritmias.

ß – Bloqueadores: Su uso prolongado se asocia a mejoría sintomática y hemodinámica de la ICC. Respuesta inicial: efecto inótropo (–) Disminuye Gasto Cardiaco Aumenta presión de llenado VI. Inducen una mejoría en la fracción de eyección del VI, y disminución de la necesidad de hospitalización. No se deben administrar a pacientes con congestión pulmonar o hipoperfusión.

Antiarrítmicos: Amiodarona: Arritmias: son el mayor riesgo de muerte súbita. Terapia antiarrítmica: Disminuye las arritmias ventriculares. Su uso NO se ha asociado a MENOR riesgo de muerte. Amiodarona: Su administración es controversial. En dosis bajas: 200 a 300 mg/día en pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática. Disminuye la incidencia de taquicardias ventriculares autolimitadas. Prolonga en este tipo de pacientes las expectativas de sobrevida.

Fin