Insuficiencia cardiaca Gabriel Tribiño E. MD MSc FACULTAD DE MEDICINA UNIDAD DE FARMACOLOGIA CLINICA.

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1 Insuficiencia cardiaca Gabriel Tribiño E. MD MSc FACULTAD DE MEDICINA UNIDAD DE FARMACOLOGIA CLINICA

2 Definición 2  AHA: Sindrome clínico  desorden estructural / funcional  altera llenado o eyección  SCC: Sindrome clínico  Q,  presiones llenado, sobreactividad neurohumoral, alteraciones moleculares  deterioro progresivo, fibrosis, apoptosis   morbimortalidad

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4 Manifestaciones clínicas IzquierdaDerecha DisneaIngurgitación yugular OrtopneaReflujo hepatoyugular Disnea paroxística nocturna Ascitis S 3Hepatoesplenomegalia EstertoresEdema con fóvea 4

5 Paraclínicos  Hemograma  BUN, creatinina  Electrolitos  Glicemia  Perfil lipídico  Pruebas tiroides  BNP  Uroanálisis 5

6 Paraclínicos EKGR-X tóraxEcocardiograma ArritmiasCardiomegaliaFEVI, FEVD SobrecargaHipertensión poscapilarPresión pulmonar Hipertrofia  pedículo vascularEnfermedad valvular Hilios congestivosIntegridad septo Líneas B y C de KerlyAlteración segmentaria Hipertrofia, dilatación 6

7 Fisiopatología y sitios de acción 7

8 Respuestas hemodinámicas 8

9 Clasificación IC como sindrome progresivo 9

10 Etapa A  HTA, DM, dislipidemia  EC, EVP, enfermedad valvular  Miopatías, FR, AOS  Cardiotóxicos, tabaquismo, alcohol  Enf tiroidea, feocromocitoma, obesidad, S. metabólico  Cardiomiopatías  Taquiarritmias, enf sistema conducción 10

11 Etapa B  IAM previo  Remodelación – HVI   FE  Enf valvular asintomática 11

12 NYHA  CF I: sin limitación actividad física  CF II: limitación leve  CF III: marcada limitación  CF IV: disnea en reposo. Incapacidad para cualquier actividad física 12

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14 Manejo no farmacológico  Restricción Na (3-4gr/d): IC, FE  o  Moderada – severa: < 2gr/d  Restricción líquidos: < 2L/d hiponartemia severa (<130mEq/L); edema a pesar diuréticos y restricción Na; IC avanzada   consumo alcohol; evitar miocardiopatía alcohólica  Evitar cigarrillo  Vigilar peso 14

15 Manejo no farmacológico  Manejo obesidad  Evaluar depresión reactiva prolongada o endógena  Disfunción sexual: inh PD5 IC crónica estable; no en nitratos  Vacunación  Ejercicio: niveles sin síntomas 15

16 Evitar…  AINEs  Glucocorticoides  Antidepresivos tricíclicos  Litio  Antiarrítmicos IA, IC  CCB no dihidropiridínicos  Psicoestimulantes 16

17 IECAs  Beneficios  Iniciar dosis baja y titular  Función renal y electrolitos al iniciar y 2ss  Titular 2-4ss  Reevaluar 2-4ss titulación  1,3,6 m luego de Do mantenimiento; luego c/6 m  Evitar retención – depleción de fluidos  Respuesta clínica puede tardar  Hipotensión:  diuréticos, vasodilatadores 17

18 IECAs FármacoDosis inicialDosis máx Captopril6,25mg c78g50mg c/8h Enalapril2,5mg c/12h10-20mg c/12h Fosinopril5-10mg/d40mg/d Lisinopril2,5-5mg/d20-40mg/d Quinapril5mg c/12h20mg c/12h Ramipril1,25-2,5mg/d10mg/d 18

19 ARA II  Ptes no toleran, contraindicaciones IECA  Iniciar bajo y titular: losartan 25-50mg/d; candesartan 4-8mg/d; valsartan 20-40mg c/12h  Función renal y electrolitos al iniciar  Titular 2-4ss  Reevaluar 2-4ss titulación  1,3,6 m luego de Do mantenimiento; luego c/6 m  Do objetivo: losartan 50-100mg/d; candesartan 32mg/d; valsartan 160mg c/12h 19

20 β-bloqueadores  Beneficios  Requisitos: < evidencia edema; no hx UCI; no tto INO(+)  Iniciar bajo, titular  No necesario esperar Do máx IECA  Iniciar aunque sx leves, respuesta  Vigilar peso: diuréticos  Respuesta clínica 2-3 m  Mantener sx no mejoran 20

21 β-bloqueadores  Retiro abrupto: deterioro  Exacerbación: continuar,  dosis  Fatiga, bradicardia sintomática:  dosis  Hipotensión:  dosis IECA, diurético 21

22 β-bloqueadores FármacoDosis inicialDosis máx Metoprolol succinato 12,5-50 mg/d200 mg/d Bisoprolol1,25 mg/d10 mg/d Carvedilol3,125 mg c/12h25-50mg c/12h 22

23 Antagonistas aldosterona  Beneficios  Indicaciones  Dosis espironolactona: 12,5mg/d ; 25mg/d  Riesgo hiperK aumenta a partir de Cr 1,6mg/dl, IECA, ARA II, AINEs  Vigilar K, Cr 3d, 1ss, 1/m x 3m  Medir CL cr  K >/= 5,5mEq/l: suspender o  23

24 Antagonistas aldosterona  Contraindicaciones: K >5mEq/l CL cr < 30ml/min Cr > 2,5mg/dl hombres Cr > 2mg/dl mujeres 24

25 Diuréticos  Beneficios  Siempre con IECAs + β-bloqueadores, restricción Na  ASA, tiazídicos   peso 0,5-1kg/d  peso seco ideal  Alteración HE, hipotensión: ajustar dosis  Resolución retención fluido: d.m.e.  Progresión falla:  requerimiento 25

26 Diuréticos  RAMs: alteración electrolitos (arritmias), hipotensión, hipovolemia, azoemia  Hipotensión y azoemia: por diuréticos o empeoramiento IC  Causas R a diuréticos: falta de adherencia  función renal: hipovolemia, hipotensión empeoramiento IC AINEs Enfermedad renal  absorción intestinal 26

27 Diuréticos DiuréticoDosis inicialDosis máx Furosemida20-40mg c/12- 24h 400mg/d Bumetanida0,5-1mg c/12-24h10mg/d Torasemida10-20mg c/12-24200mg/d Hidroclorotiazida25mg c/12-24h200mg/d 27

28 Digoxina  Indicaciones  No se recomienda para estabilizar exacerbación aguda  Beneficios  Dosis: 0,125-0,25mg/d  Dosis baja en > 70 a, alteración renal, bajo IMC  Cp: 0,5-1ng/ml 28

29 Digoxina  Contraindicaciones: Bloqueo AV avanzado sin marcapaso Bradicardia, nodo SA enfermo sin marcapaso FA con preexcitación Cardiopatía hipertrófica obstructiva IAM, miocarditis aguda IC FE conservada 29

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31 Hidralazina + D. isosorbide  Beneficios  Síntomas moderados – severos a pesar IECA + β bloqueador + diurético  Intolerancia IEACs y ARA II  RAMs: cefalea, nauseas, hipotensión, artralgias,  ANAs  Dosis: inicial 10-25/10mg c/8h; objetivo 75/40mg c/8h 31