Evaluación preoperatoria para Neuroanestesia Ana María Jiménez C.

NEUROCIRUGIA Duración Posiciones Hiperventilación Deshidratación Hipotensión Paciente urgente Paciente inestable Por lo que implica un procedimiento neurouirurgico, en cuanto a la tecnica y la fisiologia, hay que tener en cuenta que no todos los pacientes, por sus condiciones fisicas toleran todos estos requisitos para el procedimiento. Muchas veces, al ser una cx electiva, debe primero estabilizarse al paciente y que este en las mejores condiciones para que sea seguro el procedimiento.

Para qué? Conocer las condiciones generales del paciente. Plan de manejo anestésico. Implicaciones y condiciones de un procedimiento NEUROQUIRURGICO. Ansiedad del paciente. Estado actual del paciente, antecedentes anestesicos, medicamentos que estan tomando.

En general…. Condición cardiovascular. Evaluar estado de conciencia. Presión intracraneana. Tipo de déficits del paciente. Localización de la lesión: supra o infratentorial. Definir lugar de cuidado POP. Muy importante, mas que la enfermedad neurologica es ver el estado cardiopulomnar del paciente y como su patologia influye en este y puede llegar a complicarse.

Paciente sin déficit. Si el paciente no tiene ningún tipo de déficit, es importante documentarlo. Verificar los estudios de imagen para descartar algún signo de hipertension endocraneana.

Evaluación del paciente Permite evaluar el estado de conciencia y también evaluar si se trata de una cirugia urgente. Probablemente los pacientes que viene para cx electiva tiene adcuado estado de conciencia y estado neurologico pero debe estar documentado. < 8 predispone a hipoxemia e hipercapnia, lo que aumenta la presión intracraneal.

Presión intracraneana. Es importate documentar bien el estado pupilar.

Localización de la lesión SUPRATENTORIAL Hacen mas hipertension endocraneana. INFRATENTORIAL Efecto de masa, tallo cerebral, aumento ICP por hidrocefalia obstructiva.

Vía aérea Predictores de vía aérea difícil. Plan A y plan B. Columna cervical: limitación, lesiones. (inmovilización, tracción, fibro)

Enfermedades preexistentes HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA: Desvía a la derecha la curva de la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral y así el paciente va a presentar menor tolerancia la hipotensión, causando hipoperfusión cerebral. LA PRESION ARTERIAL DEBE ESTAR CONTROLADA

Enfermedades preexistentes LIQUIDOS Y ELECTROLITOS: Pobre ingesta: deshidratación. Uso de diuréticos SIADH, Cerebro perdedor de sal, Diabetes insípida. Hiperglucemia: empeora pronostico. Es comun que estos pacientes tengan hiperglicemia por el uso de esteroides. La hiperglicemia empeora los resultados ya

Enfermedades preexistentes HIPERGLICEMIA exacerba la isquemia secundaria, da acidosis láctica, alteración del Ph neuronal y aumento de los aminoácidos excitatorios. ENFERMEDAD ISQUEMICA CARDIACA EPILEPSIA Estas dos ultimas son comunes en los pacientes que requieren neurocx. Debe investigarse y estudiarse bien antes de someterlo al procedimiento..

Enfermedades preexistentes

Medicamentos Coagulación y función plaquetaria normal. Aspirina: riesgo/beneficio. Continuar analgésicos. No hipoglicemiante AM. Continuar B-bloq y anticonvulsivantes. La mayoria de antihiertensivos pueden causar hipotension refractaria en el intraoperatorio, pero los b bloq. Hay que tener en cuanta que los anticonvulsivantes pueden influir en la farmacodinamia y farmacocinetica de los anestesicos.

Paraclínicos Individualizar cada paciente. EKG: enfermedad cardíaca Masculino > 40 Todos mayores de 50

Paraclínicos CREATININA, BUN, ELECTROLITOS: Hipertensos en tto Osmoterapia Enfermedades coexistentes importantes. RAYOS X TORAX: Enfermedad pulmonar (utilidad) HLG Y PLAQUETAS: Ojala todos, especialmente en los que se puede presentar sangrado importante.

Premedicación Anti H2 o inh bomba de protones. Sedación. B-bloqueadores. Profilaxis para PONV Antisialagogos (fibro) Anti h2 y antibomba si tiene riesgo de broncoaspiracion o reflujo gastroesofagico. Sedacion no en ptes con glasgow bajo o con hipertension endocraneana ya que esto puede dar hipercapnia, hipoxemia y o que esto implica. Profilaxis anti PONV sobretodo si va para cx de fosa posterios y ademas si el paciente presenta alguno de los factores de riesgo. Antisialagogos como atropina o glicopirrolato si va para intubacion con fibro.

Patologías para tener en cuenta

Problemas coexistentes Epilepsia Convulsiones Tratamiento Problemas coexistentes Características. Niveles. Pruebas hepáticas. Estado mental del paciente. Metabólicos. De las convulsiones es importante saber el tipo, la frecuencia, el patrón, hace cuanto fue la ultima vez que convulsiono. Como ha sido el comportamiento de las convulsiones en otras cirugías. Del tratamiento es importante determinar los niveles, tener pruebas hepatica.

Epilepsia Continuar anticonvulsivante. No dar benzodiacepinas si hay actividad convulsiva registrada en el intraoperatorio.

Desordenes del movimiento Parkinson, distonias, S. Tourette Ojo función bulbar: RGE Medicamentos Disfunción autonómica Por disfuncion bulbar pueden tener disfagia lo que predispone a mal manejo de secreciones. Descartar neumopatia. Aunque no es muy comun la disfuncion autonomica, puede manifestrase y presenta hipotension postural y disrritmias.

TEC Causa común de neurocirugía. Evitar daño secundario Soporte vital avanzado según guías. Oxigenación adecuada. Presión arterial (PPC). Columna cervical Otros tx. No sedación como premedicacion. Ojo con la injuria pulmonar, embolismo graso, edema pulmonar neurogenico.

Procedimientos neuroquirúrgicos mas comunes

Craneotomía Supratentorial. Infratentorial. Despierto. Resección de masas o cx para Epilepsia.

Craneotomía Supratentorial: Tumores, hematomas, abscesos. Convulsiones, alt motora y sensitiva, lenguaje. Muy importante ICP. Paraclinicos: HLG, coagulación, anticonvulsivantes, electrolitos. Profilaxis para convulsión. No premedicacion. Ojo : SODIO Evaluar singos clinicos y radilogicos de hipertenson endocraneana. Si hay compromiso de la conciencia, la icp esta mayor de 40. De los electrolitos, el mas importante es el sodio.

Craneotomía Infratentorial: Tumores o lesiones vasculares. Audición, defectos visuales y pupilares, debilidad músculos faciales, gusto, marcha inestable. Hidrocefalia obstructiva. Bulbo: deshidratación, electrolitos. Mesencéfalo: inestabilidad cardiovascular.

Craneotomía Posición: riesgo de embolismo aéreo 39% Buena auscultación: embolismo paradójico. Foramen Oval. Profilaxis para PONV. Foramen oval es contraindicación absoluta para posicion sentad por alta incidencia de embolismo aereo paradojico

Craneotomía despierto Epilepsia, desordenes del mov, resección de tumores en corteza funcional. Capacidad de cooperar. Vía aérea. Evaluación del lenguaje. Evaluación neuropsiquiatría. Ansiedad, poca tolerancia l dolor, desoredenes mentales e incapacidad para cooperar son contraindicaciones

Aneurisma roto Entre 6 y 8 por cada 100.000. Muerte súbita 12%. Mortalidad a los 30 días: 67%. Estrecho seguimiento de PA y reserva cardiovascular. 30% falla ventricular y 50% isquemia miocárdica. Ojo con arritmias y edema pulmonar que son comunes en pacientes con hsa. Y por baja reserva cariovascular pueden complicar al paciente.

Aneurisma roto Vasoespasmo 3-14 dias. Terapia triple H ( hipervolemia, hipertensión, hemodilución). Vasopresores. Convulsiones, hidrocefalia. Calcioantagonistas. EKG, ENZIMAS CARDIACAS, ECOCARDIOGRAMA, IONES (SIADH y cerebro perdedor de sal). Calcioantagonistas disminuyen la morbilidad secundaria al vasoespasmo

Clasificación HSA

Aneurisma íntegro y MAV Identificar FR: HTA, enf poliquística renal, fumador. Reserva de GR. Ambos necesitan cuidado POP en unidad de alta dependencia. Clamp quirúrgico o embolización.

CX Carótida DM, HTA (70%). PAD > 110 peores resultados. Enfermedad aterosclerótica: corazón y riñón. FUMADORES: Rx tórax, función pulmonar y gases arteriales. Ojo : ASA y otros antiplaquetarios. SINDROME DE HIPERPERFUSION: controlar PA en POP. Artritis cervical o ICT con movimiento: POSICIÓN. El paxciente debe tener adecuada fncion renal y cardiaca. Enfocar mcho la evaluacion en enfermedad isquemica cardiaca, falla cardiaca y arritmias. Sindrome de hiperperfusion: se da con el aumento de la presion ya que el cerbro empieza a recibir una catidad de flujo al que no estaba acstumbrado.

CX Columna Artritis Reumatoidea: 48% Función cardiovascular, IAM por arteritis. Enfermedad pleural, nódulos, fibrosis. Vasculitis pulmonar: HTP Hipoalbuminemia, aumento de transaminasas. AINES: hepatotoxicidad y aumento de enzimas inmunosup y esteroides: demora en sanar la hda quirurgica

CX Columna AINES, inmunosupresores, esteroides. Evaluación ATM: 50% Angulación y desplazamiento de la laringe. Compromiso medular: C1 y C2 Enf congénitas, tumores y trauma.

CX Columna Torácica y cervical Sangrado. Obeso: mas complicaciones. Edad: > edad < complicaciones. Anestesia regional. Según el nivel: evaluar compromiso de vía aérea, diafragma, intercostales.

Cx Pituitaria Cambios físicos: CUSHING Y ACROMEGALIA. HTA, alt glucosa, AOS, mielopatías. Incompetencia aortica: función ventricular y manejo de glicemia. SIADH: electrolitos. Continuar medicamentos para todo el manejo endocrino. El sind de cushing y la acromegalia, tiene cambios físicos que intervienen con el maneo anestesico: cuello, obesidad, marcoglosia aumento del tamaño de mandibula, aumento de deposito de tejido conectivo en laringe, apnea obstructiva del sueño. Tener siempre plan b para via aerea dificl.

Cx Pituitaria

NIÑOS 1. Pacientes sanos sometidos a cirugía simple: Extirpación de quistes dermoides. Instalación de drenajes ventriculares externos (DVE) y derivativa ventrículo-peritoneal (DVP). Nivel de conciencia, estomago lleno y patologías agregadas. HTO

NIÑOS 2. Pacientes sanos sometidos a cirugía de mediana complejidad: Instalación de DVP con compromiso de fosa posterior: riesgo de sangrado. Instalación de derivativas ventrículo-atriales (DVA): riesgo de lesión de vasos del cuello. HTO y hemoclasificación. (según patología)

NIÑOS 3. Pacientes sanos sometidos a cirugía compleja: T. Supratentoriales. (PIC) T. Infratentoriales. (vaciamiento gástrico) Cx Epilepsia. (efectos de medicamentos) Cx Neurovascular. (hemoderivados) Craneosinostosis o dismorfismos. (Sind. asociados) Disrrafias espinales, MAV, tumores espinales.

NIÑOS 4. Pacientes neuroquirúrgicos pediátricos de urgencia: Desde DVP hasta TEC. HTO y hemoclasificación. Glasgow: ATLS. Columna cervical.

EVALUACION CLINICA COMPLETA Y HTO NIÑOS 5. Pacientes sometidos a angiografía o procedimiento endovascular: Angiografías Embolizaciones de MAV intra y extracraneales. Embolizaciones de tumores. Exclusión de aneurismas por vía endovascular. Esclerosis de angiomas dependientes de carótida externa. EVALUACION CLINICA COMPLETA Y HTO