6 Ateneo Virtual Nacional Abdomen Agudo - Noviembre Ateneo Virtual Nacional Abdomen Agudo - Noviembre Hospital Privado de Comunidad Mar del Plata

6 - Paciente de 87 años -HTA/ hipotiroidismo -Apendicectomía en la juventud -Diverticulosis colónica (VCC 2009)

-Dolor abdominal de 6 días que comienza en forma difusa -Se fue intensificando y se localizó en flanco derecho y fosa iliaca derecha. -Nauseas, distensión e hiporexia -Constipación de 6 días Consulta:

-TA:150/100 FC:86 Tº:36,5 FR:20 -Abdomen blando, distendido, doloroso en forma difusa localizado en fosa iliaca derecha -Con defensa y sin reacción peritoneal Exámen físico:

-Hto: 44% -GB: FAL: 233 -BT/BD: 2,49 /1,81 -GOT/GPT: 39/41 -Amilasa: 120 -Resto de rutina normal. Laboratorio:

Estado Ac-Base: pH: pH: 7.46 pO2:pCO2: pO2: 62.1 pCO2: 35.2, Bicarbonato: Bicarbonato: 24.6 EB: EB: 1.6 Lactato: Lactato: 0.7

Ecografía de abdomen: Vesícula de paredes finas, alitiásica. VB: 0,4cm. Sin liquido libre intraabdominal

U D. QUÉ piensa??

T.A.C. de abdomen:

Ud. Qué piensa?

Diagnósticos diferenciales:  Patología ginecológica  Colecistitis aguda  Diverticulitis aguda  Ulcera perforada  Pancreatitis aguda  Cáncer de ciego  Gastroenteritis atípica  Perforación intestinal por cuerpo extraño  Patología Urológica  Isquemia intestinal  Divertículo de Meckel complicado  Adenitis mesentérica  Enfermedad inflamatoria crónica  Infarto de epiplón  Apendicitis de muñón remanente  Porfiria

Se decide exploración laparoscópica

Realizaría colangiografía intraoperatoria??

Colangiografía intraoperatoria:

Anatomía Patológica: - Áreas de citoesteatonecrosis e inflamación del tejido adiposo perivesicular y subseroso. - Inflamación crónica transmural.

Cultivo de líquido abdominal: -Regular cantidad de leucocitos, no se observan gérmenes. -Cultivo negativo

Buena evolución Drenajes: escaso débito bilioso Al 6to día Alta hospitalaria Evolución:

Conclusión?

Nontraumatic perforation of the bile duct in adult. - October JAMA Surgery, 2004 Sung Bum-Kang, MD, Ho-Seong Han, MD, ; Seog Ki Min, MD; Hyeon Kook Lee, MD

Introducción: -La perforación no traumática de la vía biliar es la lesión de la vía biliar intrahepática o extrahepática de forma espontanea. -Se manifiesta como un dolor abdominal agudo intenso que requiere cirugía. -El diagnóstico no se realiza antes de la cirugía debido a la rareza de esta entidad.

Introducción: -El pronóstico depende de la gravedad de la enfermedad y el tiempo necesario para la resolución. -Presenta altas tasas de mortalidad y morbilidad. -Solo se han descripto 70 casos desde el 1ro en 1982.

Patogenia: -Aumento de la presión intraductal (estasis, la dilatación de la vía biliar o divertículo) -Raramente se las asocia a un tumor debido al lento aumento de la presión intraductal.

-Análisis retrospectivo. -Entre Septiembre de 1993 a Mayo En el Hospital Bundang Seoul National University y en el Hospital Mokdong Universidad de Ewha Woman Métodos

a -Se analizaron 11 pacientes -0,32% del total de pacientes con enfermad del tracto biliar - 6 hombres y 5 mujeres con una edad media: 64 años. -5 tenían cirugías hepatobiliares previas (Colecistectomía, coledocoduodenoanastomosis, hepatectomía lateral izquierda) Métodos

Diagnóstico: Presencia líquido libre con pigmentos biliares o absceso o el drenaje de la bilis en el espacio perihepático en un paciente con enfermedad del tracto biliar sin lesión traumática o iatrogénica.

Resultados: Todos los pacientes presentaron dolor abdominal: -3 peritonitis biliar (difuso) -7 abscesos intrabdominales. -1 bilioma subcapsular Sus principales causas fueron: -7 litiasis coledociana -2 litiasis intrahepática -1 quiste de colédoco -1 fitobezoar (Localizado)

Resultados: La Ecografía y la TAC preoperatoria diagnosticaron: -10 obstrucciones biliares. -Todas las liquido libre. -9 fueron diagnosticadas por laparotomía -2 pacientes que se encontraban estables se les realizo drenaje percutáneo

-2 pacientes con litiasis coledociana que presentaban un bilioma subcapsular y un absceso parenquimatoso fueron tratados en forma conservadora: drenaje percutáneo + esfinterotomía. -9 pacientes se realizó tratamiento quirúrgico: exploración de la vía biliar con colocación de tubo en T y resección hepática. Resultados:

-En 9 pacientes la perforación se produjo en la vía biliar intrahepática izquierda. -2 tuvieron una perforación en la vía biliar principal (pared del quiste de colédoco y en cara anterior del colédoco: coledocoduodenostomía/fitobezoar)

Resultados: Todos los pacientes evolucionaron bien, salvo uno que falleció por fallo multiorgánico por retraso diagnóstico.

Discusión:  Si bien la literatura afirma que la localización más frecuente de perforación es la vía biliar extrahepática  Este estudio muestra que es la vía biliar intrahepática izquierda.  No se encontró la perforación de la vía biliar intrahepática derecha.

Discusión: La perforación no traumática del conducto biliar es de difícil diagnóstico antes de la cirugía. En la mayoría de los casos, se decide la intervención quirúrgica por signos de peritonitis, inestabilidad o por sospecha de apendicitis aguda.

Discusión: -La tomografía y la ecografía abdominal fueron muy útiles para la detección de la lesión primaria y el líquido peritoneal. -Sin embargo el diagnóstico se confirmó con la exploración abdominal.

Discusión: - En una perforación no traumática de la vía biliar, es de vital importancia la búsqueda de la fuga biliar. - Una colangiografía operatoria o coledocoscopía podrían delinear la localización de la perforación y descartar la obstrucción o anomalías distal de la unión pancreáticobiliar.

Discusión: -El tratamiento de la perforación de la vía biliar sigue siendo controvertido. -Se recomienda el tratamiento conservador: drenar el abdomen y la descompresión del árbol biliar y el cierre por lo general se produce en forma espontanea.

Discusión: -En este estudio la reparación del sitio de la perforación no se pudo realizar debido a una grave inflamación adyacente. -La mayoría de los pacientes se recuperaron después del tratamiento conservador -Resección segmentaria del hígado se llevó a cabo con éxito en pacientes con litiasis IH

Conclusión: Aunque la exploración de la vía biliar común conlleva el riesgo de lesión de la misma se llevo a cabo sin inconveniente Por lo tanto, la resección hepática o la exploración del CDB, se puede realizar con seguridad si el estado del paciente lo permite.

Conclusión: -Un paciente murió de fallo multiorgánico por retraso de 7 días en su tratamiento. -De todas maneras tiene una alta morbi- mortalidad a pesar del tratamiento quirúrgico adecuado.

Conclusión: La perforación no traumática del tracto biliar se debe sospechar si un absceso o peritonitis biliar se asocia a enfermedad litiásica. El tratamiento debe incluir la causa primaria y el control del absceso o peritonitis.

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Analysis of variables predictive of severity in biliary peritonitis Sapienza University of Rome Italy - Ann. Ital. Chir

Objetivo: Identificar los factores predictivos de enfermedad severa

 Estudio retrospectivo de cohorte  Enero 1990 a Diciembre 2004  22 pacientes: 10 hombres y 12 mujeres  La edad media: 62 años 59,1% era >60 años Peritonitis Biliar: Presencia de bilis en la cavidad abdominal Pacientes y métodos

 El 73,3% fueron sometidos a cirugía y el 22,7% : percutánea  El tiempo entre el comienzo de los síntomas y el drenaje media de 7 días (2/17)  La estadía media fue 24 días (7-70) La mortalidad fue del 22,7% y la morbilidad 27,3% Pacientes y métodos

Los pacientes severamente enfermos y de peor evolución fueron asociados con:  >60 años  Tº> 38ºC  Dolor abdominal difuso  GB>  Prolongación del tiempo entre el comienzo de los síntomas y el drenaje abdominal  Bilis infectada Resultados:

Mas pacientes se convertirán en enfermos graves cuando más tiempo permanezca la bilis en el abdomen y esto desencadene la sobreinfección. Lo cual es proporcional al retraso del drenaje de la misma. A su vez, Dolor abdominal difuso, fiebre y leucocitosis son predictores de enfermedad severa Conclusión:

MUCHAS GRACIAS …