HIPO-HIPERKALEMIA Disertantes: Dra Gilce Villalba. Dra Mirna Salinas. Dr Alberto Duarte. Tutora: Dra Sara Aguirre. EMERGENTOLOGIA Junio 2014

HISTORIA CLINICA NOMBRE: NN EDAD.: 98 FECHA DE INGRESO:22-06-2013 PROCEDENCIA: Villarica Profesion: jubilado MC: no mejoria del cuadro respiratorio APP: pcte que niega HTA; DM; NO ASMA No alergia a medicamentos Evento de ACV isquemico secuelar hace 5 años Cirugias previas: colecistectomia

Pcte masculino que estuvo ingresado 9 dias por cuadro de Bronconeumia recibiendo tto con ceftriaxona, levofloxacino, presento evolucion torpida al 7mo dia de ingreso con elevacion de blancos motivo por lo cual rotan ATB por piperacilina-tazobactam, pcte que a las 48 horas del cambio no mejoro y deciden traerlo a nuestro centro hospitalaria donde llega estuporoso no respondia a estimulos verbales, hemodinamicamente hipotenso, polipneico,taquicardico Signos vitales al ingreso TA: 80-50mmhg FC: 110l-m fr: 25r.m

Examen fisico Mucoas: secas e hipocoloredas, Piel: seca signo del pliegue #, con hematomas region en ambos miembros superiores region del antebrazo Cuello: tumoracion en region cervicolateral derecha de aprox 20 cm voluminoso no doloroso, sin lesiones aparentes sin signos inflamatorios. AR: tiraje intercostal superior e inferior, utilizacion de musculos accesorios para la respiracion, MV rudo de vertice a base, con crepitantes diseminados en ambos campos pulmonares, roncos aisldos. ACV:r1r2 hipofoneticos, taquicardicos regulares, con ingurgitacion yugular a 45, no soplo, no galope.

Abdomen: plano, cicatriz de hipocondrio derecho oblicua de 10cm aprox Abdomen: plano, cicatriz de hipocondrio derecho oblicua de 10cm aprox. Depresible no doloroso a la palpacion superficial y profunda. No reaccion peritoneal. Rha presentes. Extremidades: con godet ## en ambos miembros superiores y miembros inferiores., no signos inflamatorios. SNC: estuporoso, glasgow: 9-15 ro:2 rm:5 rv:2, con hemiplejia fasciobraquiocrural derecha.

Laboratorios: - GB: 24. 600 N: 88% L: 5%. - Hb: 12,3. Hto: 41,2 Laboratorios: - GB: 24.600 N: 88% L: 5%. - Hb: 12,3. Hto: 41,2. - Plaq: 163.000. -Urea: 239. - Creatinina: 3,06. - Na: 169. K: 1,94. Cl: 125. - Glc: 125.

Diagnósticos - Sepsis pp pulmonar - Falla renal aguda Diagnósticos - Sepsis pp pulmonar - Falla renal aguda? - Hipokalemia severa - Desidratacion moderada - Hipoproteinemia - Bocio eutiroideo - ACV isquemico secuelar

HIPOPOTASEMIA TRATAMIENTO POR VIA ORAL: Cloruro de Potasio 40-60 mEq/l . Diuréticos ahorradores de Potasio (espironolactona, amiloride) Sustituto de sal (5 gr = 1 cucharita de té).

HIPOPOTASEMIA TRATAMIENTO POR PARENTERAL: Si el Potasio Sérico es menor a 2,5 mEq/l con síntomas cardiacos o neuromusculares. Se realiza Potasio 40 mEq/h y en una concentración de 60 mEq/l. DOSIS: 100 ml de suero salino, se agrega 20 mEq a enviarse lentamente.

Para tener en cuenta No mas de 40 meq/l por vena periferica No mas de 60-80 meq/l por vena central Solo realizar reposición cuando haya adecuada diuresis Administrar en una hora, Intervalos 6-8 horas

Reglas de oro del Potasio La velocidad de infusión no debe superar los 20 mEq/hora La concentración no debe superar los 40 mEq/L vena periférica En caso de vía central, la concentración no debe superar los 60-80 mEq/L Debe realizarse monitorización frecuente de las cifras de K sérico a criterio médico según gravedad En caso de trastornos del potasio moderados a severos, siempre debe realizarse trazado electrocardiográfico

Estabilización miocárdica: Hiperkalemia Estabilización miocárdica: La administración i.v. de gluconato cálcico no modifica el potasio sérico pero antagonizan al efecto del K+ sobre el corazón mejorando de forma inmediata el ECG.- Gluconato cálcico (10 ml al 10% -0,5 ml/kg-) a pasar en 3-5 minutos, si no hay efecto repetir en 5 minutos; aporta más calcio elemental y éste se libera inmediatamente a la circulación.-

Transferencia del potasio del espacio extracelular al intracelular: Hiperkalemia Transferencia del potasio del espacio extracelular al intracelular: Insulina y glucosa: No es recomendable superar la proporción de 1 UI de insulina por cada 4 g de glucosa. Por ejemplo 800 ml de SG al 5 % o 80 ml de SG al 50% más 10 unidades de insulina rápida i.v. a pasar en 30-60 minutos. La cantidad total de insulina se puede fraccionar en 3 dosis como bolos i.v. directos; monitorizar glucemia.- La administración de 0,5 mg de salbutamol por vía i.v. es un método rápido, seguro y eficaz de tratar la hiperpotasemia, aunque preferentemente se usa la vía inhalatoria, 10-20 mg en 4 mL de suero salino inhalado durante 10 min. El efecto de los B2-agonistas es sinérgico al efecto de la insulina. No se deben aplicar como medida aislada.- El bicarbonato sódico 2 mM/kg en 5 a 10 minutos única dosis, a razón de 40-150 mEq por vía i.v. en 60 minutos, hace pasar el potasio al interior de las células en un intervalo de 3-4 h, sobre todo en enfermos acidóticos, pero también en pacientes con un pH sanguíneo normal. Con este tratamiento hay que valorar el riesgo de hiperhidratación extracelular.-

Eliminación de potasio del organismo: Hiperkalemia Eliminación de potasio del organismo: Los diuréticos, especialmente del asa (furosemida: 40-120mg EV), aumentan la excreción urinaria de potasio en pacientes con función renal preservada. Inicio de acción: 1 hora y duración: 0.5-2 horas.- Las resinas de intercambio catiónico actúan en el intestino para intercambiar potasio por sodio en igual proporción (1:1). Su efecto es relativamente lento y se precisan 4-6 h para observar un descenso del potasio. Cada gramo de resina elimina de 0,5 a 1 mEq de potasio. Resincalcio 10 g orales/4-6 horas o en enemas (20-50 g disueltos en 100-200 ml de agua/6 horas) con sonda de Foley para retener 30-60 minutos.- Hemodiálisis o diálisis peritoneal: indicada en los casos de hiperpotasemia grave con insuficiencia renal aguda severa y en casos de hipercatabolismo que no responde a medidas conservadoras. Inicio de acción en la Hemodiálisis 15 min y en Diálisis Peritoneal 6 -10 hrs.-

Inicio Duración Efectos adversos Sales de calcio Minutos 30-60 minutos Toxicidad digoxina Insulina/glucosa 15-45 minutos 4-6 horas Hipo-hiperglucemia Resincalcio 1-2 horas Impacto fecal Obstrucción Necrosis colónica

Consideraciones especiales: No infundir calcio por la misma vía que el bicarbonato porque pecipitan. Atención a la administración de calcio en pacientes que tomen digital porque potencia su toxicidad. Salbutamol su único efecto secundario es la inducción de taquicardia transitoria. En las resinas de intercambio catiónico la vía rectal es más eficaz y rápida que la vía oral.