SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA SOGAMI V Reunión Formativa de la Sociedad Gallega de Medicina Interna (SOGAMI) Hospital Virxe da Xunqueira – Cee 26 y 27 de Octubre 2007 Punto De Vista Del Electrofisiólogo: TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR ESTADO ACTUAL Dr. Ignacio Mosquera Servicio de Cardiología del CHU Juan Canalejo – A Coruña

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA SOGAMI TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Control de la Frecuencia Cardíaca - ABLACIÓN DEL NODO AV + MARCAPASOS Control del Ritmo - SUPRESIÓN MEDIANTE ESTIMULACIÓN - DESFIBRILADORES AURICULARES - ABLACIÓN “DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR”

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA SOGAMI TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Control de la Frecuencia Cardíaca Control del Ritmo - SUPRESIÓN MEDIANTE ESTIMULACIÓN - DESFIBRILADORES AURICULARES - ABLACIÓN “DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR” - ABLACIÓN DEL NODO AV + MARCAPASOS

SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA SOGAMI ABLACIÓN DEL NODO AV Vía de acceso: venosa o arterial (necesaria en 5%). Implante de MP pre o peri-ablación (nosotros) FA paroxística  DDDR FA crónica  VVIR

SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA SOGAMI ABLACIÓN DEL NODO AV MP RF X

SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA SOGAMI ABLACIÓN DEL NODO AV EFICACIA AGUDA: > 99% (recurrencia conducción 5%) EFICACIA LARGO PLAZO - ▲calidad de vida, ▲ duración ejercicio, ▼ ingresos (p<0,05) - ▲ FEVI (p =NS), significativa si FE disminuída COMPLICACIONES - MARCAPASOS - TROMBOEMBOLIA por suspensión temporal anticoagulación - DISFUNCIÓN VENTRICULAR (estimulación crónica en VD) - EMPEORAMIENTO (10%): ▼FE, deterioro IM previa - MUERTE SÚBITA (2%): TVP bradicardia-dependiente MORTALIDAD GLOBAL: 6% anual (similar a SPAF) La estimulación crónica en VD puede producir asincronía ventricular y disfunción. PAVE: VD disminuyó FE a los 6 meses 5%, TRC la mantuvo estable. Efecto más llamativo en gente con disfunción sistólica ó ICC sintomática. Por tanto, en pacientes con depresión VI no reversible, considerar MP-TRC. El 10% que empeora se concentra en pacientes con disfunción VI previa y/o IM moderada-severa. En este grupo de pacientes la indicación debe ser más meditada. El 2% de MS era sobre todo en pacientes con cardiopatía estructural. El porcentaje de MS ha disminuído prácticamente a cero desde que se programa el MP a frecuencias relativamente altas durante los primeros 2-4 meses. Circulation 2000;101:1138-1144 J Cardiovasc Electrophysiol 2005;16:1160-1165

REFRACTARIA A FÁRMACOS SÍNTOMAS o TAQUIMIOPATÍA SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA SOGAMI ABLACIÓN DEL NODO AV INDICACIONES FC ELEVADA REFRACTARIA A FÁRMACOS asociada a SÍNTOMAS o TAQUIMIOPATÍA

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA SOGAMI TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Control de la Frecuencia Cardíaca - ABLACIÓN DEL NODO AV + MARCAPASOS Control del Ritmo - SUPRESIÓN MEDIANTE ESTIMULACIÓN - DESFIBRILADORES AURICULARES - ABLACIÓN “DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR”

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA SOGAMI TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Control de la Frecuencia Cardíaca - ABLACIÓN DEL NODO AV + MARCAPASOS Control del Ritmo - DESFIBRILADORES AURICULARES - ABLACIÓN “DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR” - SUPRESIÓN MEDIANTE ESTIMULACIÓN

ESTIMULACIÓN AURICULAR SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA SOGAMI ESTIMULACIÓN AURICULAR DDD menos FA que VVI en disfunción sinusal Eficacia en FA paroxística sin indicación de MP no demostrada Se ha probado “de todo”: - ESTIMULACIÓN SEPTAL O MULTISITIO - BI-AURICULAR - ALGORITMOS DE PREVENCIÓN - SOBREESTIMULACIÓN DE LA FA Estimulación auricular: se supone que disminuye la dispersión de repolarización de la AI. Algoritmos: actúan sobreestimulando ESV-TA, disminuyendo pausas auriculares o acortando el ciclo auricular. Resultados discordantes. En general, NO BENEFICIO Circulation 1999;99:2553 J Cardiovasc Electrophysiol 2001;12:912 J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14:1189

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA SOGAMI TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Control de la Frecuencia Cardíaca - ABLACIÓN DEL NODO AV + MARCAPASOS Control del Ritmo - SUPRESIÓN MEDIANTE ESTIMULACIÓN - DESFIBRILADORES AURICULARES - ABLACIÓN “DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR”

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA SOGAMI TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Control de la Frecuencia Cardíaca - ABLACIÓN DEL NODO AV + MARCAPASOS Control del Ritmo - SUPRESIÓN MEDIANTE ESTIMULACIÓN - ABLACIÓN “DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR” - DESFIBRILADORES AURICULARES

DESFIBRILADORES AURICULARES SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA SOGAMI DESFIBRILADORES AURICULARES IMPLANTABLES Choques sincronizados con el QRS (ADA – Seno coronario) Alta eficacia en cardioversión GRAN PROBLEMA: - 2,4 choques/episodio - energía media necesaria 3J - molestia poco - nada tolerada si >1J sin sedación NO USO J Am Coll Cardiol 1997;29:750

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA SOGAMI TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Control de la Frecuencia Cardíaca - ABLACIÓN DEL NODO AV + MARCAPASOS Control del Ritmo - SUPRESIÓN MEDIANTE ESTIMULACIÓN - DESFIBRILADORES AURICULARES - ABLACIÓN “DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR”

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA SOGAMI TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Control de la Frecuencia Cardíaca - ABLACIÓN DEL NODO AV + MARCAPASOS Control del Ritmo - SUPRESIÓN MEDIANTE ESTIMULACIÓN - DESFIBRILADORES AURICULARES - ABLACIÓN “DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR”

FA = SUSTRATO + DESENCADENANTE SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA SOGAMI ABLACIÓN DE LA FA FA = SUSTRATO + DESENCADENANTE (mantenimiento) (iniciación) DESENCADENANTE SUSTRATO PAROXÍSTICA PERSISTENTE CRÓNICA ¿Por qué empeñarnos en mantener el ritmo sinusal tras los estudios RACE y AFFIRM?. Un análisis posterior sugiere que el ritmo sinusal se asoció a un mejor pronóstico y la toma de FAA a uno peor, por lo que, de momento, probablemente la conclusión más correcta sea que mantener el ritmo sinusal A BASE DE FAA no parece mejor que control de FC. Pero, ¿y mantener el ritmo sinusal SIN FAA?. SUSTRATO: masa AI, fibrosis, ... DESENCADENANTES: extrasistolia, 94% de venas pulmonares (resto de pared post AI, ostium de seno coronario y vadas, vena de Marshall, cresta terminalis, septo interauricular)

SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA SOGAMI ABLACIÓN DE LA FA 1º) CIRUGÍA DEL SUSTRATO: Técnica de MAZE (laberinto)

SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA SOGAMI ABLACIÓN DE LA FA 2º) “MAZE” PERCUTÁNEO 3º) ELIMINACIÓN DE DESENCADENANTES - 94% VENAS PULMONARES - Cavas, seno coronario, v. de Marshall, crista terminalis, septo, pared post AI

SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA SOGAMI ABLACIÓN DE LA FA 2º) “MAZE” PERCUTÁNEO 3º) ELIMINACIÓN DE DESENCADENANTES - 94% VENAS PULMONARES - Cavas, seno coronario, v. de Marshall, crista terminalis, septo, pared post AI - FOCAL - AISLAMIENTO OSTIAL - AISLAMIENTO CIRCUNFERENCIAL

SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA SOGAMI ABLACIÓN DE LA FA

SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA SOGAMI ABLACIÓN DE LA FA FOCAL

SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA SOGAMI ABLACIÓN DE LA FA

SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA SOGAMI ABLACIÓN DE LA FA

SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA SOGAMI ABLACIÓN DE LA FA OSTIAL

SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA SOGAMI ABLACIÓN DE LA FA CIRCUNFERENCIAL

SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA SOGAMI ABLACIÓN DE LA FA CIRCUNFERENCIAL

SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA SOGAMI ABLACIÓN DE LA FA

SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA SOGAMI ABLACIÓN DE LA FA

SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA SOGAMI ABLACIÓN DE LA FA

SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA SOGAMI ABLACIÓN DE LA FA

SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA SOGAMI ABLACIÓN DE LA FA

SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA SOGAMI ABLACIÓN DE LA FA

SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA SOGAMI ABLACIÓN DE LA FA

SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA SOGAMI ABLACIÓN DE LA FA

SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA SOGAMI ABLACIÓN DE LA FA

SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA SOGAMI ABLACIÓN DE LA FA

SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA SOGAMI ABLACIÓN DE LA FA 4º) LESIONES LINEALES - Reducir SUSTRATO - Evitar macrorreentradas residuales 5º) ABLACIÓN DE VENAS PULMONARES QUIRÚRGICA

SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA SOGAMI ABLACIÓN DE LA FA COMPLICACIONES TAPONAMIENTO CARDÍACO: 1,2% ESTENOSIS VP: 40%  0.5-2% LESIÓN NERVIO FRÉNICO: 1‰ TROMBOEMBOLIA: 0-5% FÍSTULA ATRIO-ESOFÁGICA: muy rara pero mortal MACRORREENTRADAS: 3-50% DISFUNCIÓN SISTÓLICA AURICULAR: ?%, relación con extensión Consenso Internacional. J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18:560-580

SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA SOGAMI ABLACIÓN DE LA FA EFICACIA SUPERVIVENCIA LIBRE DE FA (%) MENOR EN FA crónica Cardiopatía estructural AI >55 mm Edad >65 años

SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA SOGAMI ABLACIÓN DE LA FA POST - ABLACIÓN ANTICOAGULACIÓN No hay recomendaciones universalmente aceptadas ACO con INR 2-3 durante 3-6 meses CHADS2 ≥2 1 ACO ACO ó AAS AAS ó Nada TTO. ANTIARRÍTMICO Menos consenso todavía Primeros 2-3 meses (recidivas tempranas) Consenso Internacional. J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18:560-580

SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA SOGAMI ABLACIÓN DE LA FA INDICACIONES IIa: Alternativa razonable a los FAA en pacientes (muy) sintomáticos con AI normal o casi normal. Guidelines ACC/AHA/ESC 2006

SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA SOGAMI