ACTUALIZACIONES EN FIBRILACIÓN AURICULAR

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1 ACTUALIZACIONES EN FIBRILACIÓN AURICULAR
GdT de Enfermedades Cardiovasculares SNaMFAP Enero 2013

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4 HAS-BLED para la evaluación del riesgo de hemorragia
Guías terapéuticas HAS-BLED para la evaluación del riesgo de hemorragia Característica clínica Puntos Hypertension (hipertensión) (PA sistólica > 160 mmHg) 1 Abnormal renal or liver function (función renal o hepática alterada) 1 + 1 Stroke (ictus) Bleeding (hemorragia) Labile INR (INR lábil) Elderly (edad avanzada) (edad > 65 años) Drugs or alcohol (fármacos o alcohol) Puntuación máxima 9 Guías sobre FA de la ESC de 2010: HAS-BLED para la evaluación del riesgo de hemorragia2 Que la selección de los pacientes con FA para el tratamiento anticoagulante sea óptima no solo depende de la valoración de su riesgo de ictus, sino también de la identificación de los que presentan un mayor riesgo de sufrir complicaciones hemorrágicas A partir de una cohorte «como la que cabría esperar en la vida real» de pacientes europeos con FA del Euro Heart Survey,1 se ha establecido una puntuación nueva y simple del riesgo de hemorragia, HAS-BLED (hipertensión, función renal/hepática alterada, ictus, antecedentes de hemorragia o predisposición a sufrirla, INR lábil, edad avanzada, fármacos/alcohol de forma concomitante)2 La puntuación máxima posible es 9, de la que se asigna 1 punto a cada uno de sus componentes: «Hipertensión»: PA sistólica > 160 mmHg «Función renal alterada»: la presencia de diálisis crónica o trasplante renal o creatinina sérica ≥ 200 mmol/l. «Función hepática alterada»: enfermedad hepática crónica (p. ej., cirrosis) o evidencia bioquímica de trastorno hepático significativo «Hemorragia»: antecedentes de hemorragia y/o predisposición a sufrirla (por ejemplo, diátesis hemorrágica, anemia, etc.) «INR lábil»: valor de INR inestable/elevado o poco tiempo en el intervalo terapéutico (p. ej., 60%) «Edad avanzada»: pacientes mayores de 65 años «Fármacos/alcohol»: uso concomitante de fármacos, como antiagregantes plaquetarios, antiinflamatorios no esteroideos o abuso de alcohol, etc. Una puntuación superior a 3 indica un «riesgo elevado» y que hay que tener precaución y controlar regularmente al paciente después de iniciar el tratamiento antitrombótico, ya sea con AVK o con AAS2 Abreviaturas PA: presión arterial; HAS-BLED: hipertensión, función renal/hepática alterada, ictus, antecedentes de hemorragia o predisposición a sufrirla, INR lábil, edad avanzada, fármacos/alcohol de forma concomitante Bibliografía Pisters R et al. Chest 2010;138:1093–1100 Camm AJ et al. Eur Heart J 2010;31:2369–2429 Pisters R et al. Chest 2010;138:1093–1100

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6 Guías sobre FA de la ESC de 2012: AAS/DTAP
Guías de la ESC de 2012 Guías sobre FA de la ESC de 2012: AAS/DTAP El tratamiento antiagregante plaquetario para la SPAF debe limitarse para los pacientes que rechazan/no pueden tomar AVK/NACO Considerar en pacientes que rechazan ACOS y con bajo riesgo de hemorragia DTAP (AAS/clopidogrel) o con menos efectividad AAS No existe evidencia de un descenso de la mortalidad total o cardiovascular con AAS (ni antiagregantes plaquetarios) en SPAF El tratamiento antiagregante plaquetario (monoterapia con AAS inclusive) plantea un riesgo de hemorragia mayor y de HIC similar a los ACOs, sobre todo en los ancianos El tratamiento antiagregante plaquetario para la prevención del ictus en la FA debe limitarse a los pacientes que rechazan/no pueden tomar AVK/NACO El tratamiento en asociación con aspirina–clopidogrel posee una eficacia adicional frente a AAS en monoterapia, sin embargo, aumenta el riesgo de hemorragia mayor La evidencia de la prevención del ictus en la FA con AAS en monoterapia es débil y no debe utilizarse Se recomienda solo considerar el tratamiento antiagregante plaquetario doble (AAS/clopidogrel) en los pacientes que rechacen los AO y presenten bajo riesgo de hemorragia; o AAS en monoterapia, que es menos eficaz No existe evidencia de un descenso de la mortalidad total o cardiovascular con AAS (ni antiagregantes plaquetarios) en la PIFA El tratamiento antiagregante plaquetario (monoterapia con AAS inclusive) plantea un riesgo de hemorragia mayor y de HIC similar a los AO, sobre todo en los ancianos Utilizando las puntuaciones HAS-BLED, las tasas de HIC (y hemorragia mayor) en los pacientes sometidos a tratamiento con AAS fueron similares a las de los que tomaron warfarina Bibliografía Camm et al, European Heart Journal doi: /eurheartj/ehs253 Camm AJ et al. Eur Heart J 2012; DTAP = doble tratamiento antiagregante plaquetario; HIC = hemorragia intracraneal

7 Guías de la ESC de 2012 Guías sobre FA de la ESC de 2012: CHA2DS2-VASc para evaluar el riesgo de ictus Recomendación de identificar a los pacientes con FA y riesgo «verdaderamente bajo» de ictus: CHA2DS2-VASc para evaluar el riesgo de ictus en la FA (recomendación IA) CHA2DS2-VASc = 0: no se recomienda antitrombótico (p. ej., edad < 65 años y FA aislada; recomendación IA) CHA2DS2-VASc = 1: AO partiendo de la evaluación de riesgos (salvo las mujeres < 65 años con FA aislada; recomendación IA) CHA2DS2-VASc ≥ 2: NAOs preferibles a AVK (recomendación IA) Desde entonces, la puntuación CHA2DS2-VASc ha sido validada en múltiples ocasiones y muestra que es mejor para identificar a pacientes de riesgo «verdaderamente bajo» y es igual de buena o posiblemente mejor que las puntuaciones como la CHADS2 para identificar a pacientes que sufren ictus y tromboembolia Las tasas de acontecimientos al cabo de 1 año pueden oscilar entre: 0,84%: CHA2DS2-VASc = 0 1,75%: CHA2DS2-VASc = 1 2,69%: CHA2DS2-VASc = 2 3,2%: CHA2DS2-VASc = 3 La CHA2DS2-VASc mejora la evaluación del riesgo de ictus en la FA «de bajo riesgo» Las recomendaciones que se realizan en las guías se basan en las puntuaciones CHA2DS2-VASc scores Bibliografía Camm et al, European Heart Journal doi: /eurheartj/ehs253

8 Guías de la ESC de 2012 Guías sobre FA de la ESC de 2012: HAS-BLED para evaluar el riesgo de hemorragia HAS-BLED para identificar el riesgo de hemorragia y aumentar la conciencia de los factores de riesgo modificables (p. ej., presión arterial, INR lábil y fármacos concomitantes; recomendación IIaB) HAS-BLED ≥ 3: indica «riesgo de hemorragia elevado» y que hay que tener precaución y controlar regularmente al paciente HAS-BLED no debe utilizarse para excluir a pacientes del tratamiento con AO (recomendación IIaB) Los pacientes con puntuaciones HAS-BLED más altas pueden presentar una mayor reducción absoluta del riesgo de ictus que los que presentan menor riesgo de hemorragia HAS-BLED [hipertensión, función renal/hepática alterada, ictus, antecedentes de hemorragia o predisposición a sufrirla, INR lábil, edad avanzada (más de 65 años de edad, flaqueza, etc.), fármacos/alcohol de forma concomitante]; se ha validado en varias cohortes independientes y guarda una buena relación con el riesgo de HIC. La tasa de HIC (y hemorragia mayor) en los pacientes sometidos a tratamiento con aspirina, para una puntuación HAS-BLED determinada, fue similar a la de warfarina HAS-BLED posee un mejor valor predictivo que las demás puntuaciones de hemorragia y pone de manifiesto los factores de riesgo que pueden tratarse de forma activa para reducir el riesgo de hemorragia Se recomienda una evaluación formal del riesgo de hemorragia en todos los pacientes con FA, y en los pacientes con una puntuación HAS-BLED ≥ 3 se recomienda precaución y control regular del paciente, así como tratar por todos los medios de corregir los factores de riesgo de hemorragia reversibles HAS-BLED no debe utilizarse para excluir a los pacientes del tratamiento con AO, pero les permite a los clínicos realizar una evaluación informada del riesgo de hemorragia. Los factores de riesgo de hemorragia que pueden corregirse son: Presión arterial no controlada Utilización concomitante de aspirina/antiinflamatorios no esteroideos (AINE) INR lábil Bibliografía Camm et al, European Heart Journal doi: /eurheartj/ehs253

9 Actualización parcial de la Guia ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines (en su momento conjunta con la Sociedad Europa de Cardiología)

10 El ictus relacionado con FA se puede prevenir
2/3 de los ictus por FA se pueden prevenir con un tratamiento anticoagulante adecuado (INR 2-3)1 Se recomienda un tratamiento anticoagulante con un ACO en pacientes con más de 1 factor de riesgo moderado2 Un metaanálisis de 29 estudios en pacientes demostró que una dosis ajustada de warfarina reduce el ictus isquémico y la mortalidad por todas la causas1 Ictus Muerte El tratamiento anticoagulante oral con AVK (INR 2–3) es el tratamiento de referencia recomendado actualmente en las directrices para la prevención del ictus en la fibrilación auricular (PIFA) en pacientes con riesgo moderado y alto. Los antagonistas de la vitamina K (AVK) son muy eficaces si se mantiene a los pacientes en un intervalo terapéutico adecuado (Índice internacional normalizado [INR] 2-3) la mayor parte del tiempo (60%-70%). No obstante, esto es difícil de lograr con los antagonistas de la vitamina K disponibles actualmente. 67% 26% 1. Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007;146: JACC. 2006; 48: 10 10

11 Limitaciones del tratamiento con ACO
Respuesta impredecible Ajustes frecuentes de la dosis Numerosas interacciones entre alimentos y fármacos Intervalo terapéutico estrecho (rango INR 2-3) El tratamiento con ACO tiene diversas limitaciones que dificultan su uso en la práctica Control sistemático de la coagulación Numerosas interacciones farmacológicas Debido a las limitaciones de los AVK, se ha estimado que casi el 50% de los pacientes aptos para el tratamiento no recibe tratamiento anticoagulante (Rowan et al. JACC. 2007) Aparición/ Desaparición lenta de la acción Resistencia a la warfarina Gran Problema 1. Ansell J, et al. Chest 2008;133;160S-198S; 2. Umer Ushman MH, et al. J Interv Card Electrophysiol 2008; 22: ; Nutescu EA, et al. Cardiol Clin 2008; 26: 11

12 Guías sobre FA de la ESC de 2012
Los nuevos anticoagulantes orales (AO) son «preferibles en líneas generales» a los antagonistas de la vitamina K (AVK) en la mayoría de pacientes con FA no valvular en el contexto «de una estricta adherencia a las indicaciones autorizadas» Todos los nuevos AO reciben una recomendación similar - «evidencia insuficiente» para recomendar un nuevo AO y no otro Limitar el ácido acetil salicílico a los pacientes que rechazan la anticoagulación Aplicar la puntuación CHA2DS2-VASc (en lugar de la CHADS2) para identificar a los pacientes con riesgo de ictus HAS-BLED para identificar el riesgo de hemorragia y aumentar la conciencia de los factores de riesgo modificables Camm AJ et al. Eur Heart J 2012 Camm AJ et al. Eur Heart J 2012

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15 • Pacientes de 80 años de edad o mayores
Prevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes adultos con fibrilación auricular no valvular, con uno o más factores de riesgo (Prevención del ictus en fibrilación auricular) La dosis recomendada de Pradaxa es de 300 mg administrados en 1 cápsula de 150 mg dos veces al día. El tratamiento debe continuarse a largo plazo. Para los siguientes dos grupos, la dosis diaria recomendada de Pradaxa es de 220 mg administrados en una cápsula de 110 mg dos veces al día: • Pacientes de 80 años de edad o mayores • Pacientes que reciben verapamilo de forma concomitante Para los siguientes grupos, se debe seleccionar la dosis diaria de Pradaxa de 300 mg o de 220 mg en base a una evaluación individual del riesgo tromboembólico y del riesgo de hemorragia: • Pacientes entre años • Pacientes con insuficiencia renal moderada • Pacientes con gastritis, esofagitis o reflujo gastroesofágico • Otros pacientes con mayor riesgo de hemorragia Insuficiencia renal (Prevención del ictus en fibrilación auricular) El tratamiento con Pradaxa en pacientes con insuficiencia renal grave (ACr < 30 ml/min) está contraindicado (ver sección 4.3). No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal leve (ACr 50-≤ 80 ml/min). En pacientes con insuficiencia renal moderada (ACr 30-≤ 50 ml/min) la dosis recomendada de Pradaxa es también de 300 mg tomados en una cápsula de 150 mg dos veces al día. Sin embargo, en pacientes con alto riesgo de sangrado, se debe considerar una reducción de la dosis de Pradaxa a 220 mg tomados en una cápsula de 110 mg dos veces al día (ver secciones 4.4 y 5.2). En pacientes con insuficiencia renal se recomienda una estrecha monitorización clínica. Tratamiento con Pradaxa a antagonistas de la vitamina K (AVK) Se debe ajustar el tiempo de inicio del AVK en función del ACr de la siguiente forma: • ACr ≥ 50 ml/min, iniciar AVK 3 días antes de suspender dabigatrán etexilato • ACr ≥ 30-< 50 ml/min, iniciar AVK 2 días antes de suspender dabigatrán etexilato Puesto que Pradaxa puede contribuir a un INR elevado, no se debe realizar la prueba del INR hasta que haga como mínimo 2 días que se ha suspendido Pradaxa. AVK a Pradaxa Los AVK deben suspenderse. Se puede administrar dabigatrán etexilato tan pronto como el Ratio Internacional Normalizado (INR) sea < 2,0.

16 Prevención del ictus y de la embolia sistémica
La dosis recomendada es de 20 mg de rivaroxaban una vez al día, que es también la dosis máxima recomendada. El tratamiento con Xarelto debe continuarse a largo plazo siempre que el beneficio de la prevención del ictus y de la embolia sistémica sea superior al riesgo de hemorragia. Si se olvida una dosis, el paciente debe tomar inmediatamente Xarelto y seguir al día siguiente con la dosis de una vez al día recomendada. La dosis no debe duplicarse en el mismo día para compensar una dosis olvidada. Insuficiencia renal No se requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal leve (aclaramiento de creatinina de 50 a 80 ml/min). En pacientes con insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina de 30 a 49 ml/min) o grave (aclaramiento de creatinina de 15 a 29 ml/min) se recomiendan las siguientes pautas posológicas: - Para la prevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular, la dosis recomendada es de 15 mg una vez al día Cambio de tratamiento con antagonistas de la vitamina K (AVK) a Xarelto En el caso de pacientes tratados para la prevención del ictus y de la embolia sistémica, deberá interrumpirse el tratamiento con AVK e iniciarse el tratamiento con Xarelto cuando el valor del INR sea ≤ 3,0. En el caso de pacientes tratados por TVP y en la prevención de TVP recurrente y EP, deberá interrumpirse el tratamiento con AVK e iniciarse el tratamiento con Xarelto cuando el valor del INR sea ≤ 2,5. Al cambiar el tratamiento con AVK a Xarelto, los valores de INR del paciente estarán falsamente elevados después de la toma de Xarelto. El INR no es un parámetro válido para medir la actividad anticoagulante de Xarelto, por lo que no debe utilizarse (ver sección 4.5). Cambio de tratamiento con Xarelto a AVK Existe la posibilidad de una incorrecta anticoagulación durante la transición de Xarelto a AVK. Deberá garantizarse una anticoagulación adecuada y continua durante cualquier transición a un anticoagulante alternativo. Debe señalarse que Xarelto puede contribuir a un aumento del INR. En los pacientes que cambien de Xarelto a AVK, estos tratamientos deben administrarse simultáneamente hasta que el INR sea ≥ 2,0. Durante los dos primeros días del periodo de cambio, se utilizará la dosis inicial estándar de AVK en función de los resultados del INR. Mientras los pacientes están bajo tratamiento con Xarelto y AVK el INR puede determinarse a partir de las 24 horas que siguen a la dosis de Xarelto y siempre antes de la siguiente dosis. Una vez interrumpido el tratamiento con Xarelto, el INR puede determinarse con fiabilidad pasadas 24 horas de la última dosis INR <2.5 CAMBIO INSTANTÁNEO/ INR EMPEZAR AL DÍA SIGUIENTE / INR >3.0 REPETIR INR HASTA MENOR DE 3.0

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18 Guías sobre FA de la ESC de 2012: selección de los pacientes candidatos a AO
Fibrilación auricular no valvular Fibrilación auricular valvular Sí < 65 años y FA aislada, mujeres inclusive Evaluación del riesgo de ictus con CHA2DS2-VASc 1 ≥ 2 Anticoagulante oral Evaluar el riesgo de hemorragia (puntuación HAS-BLED); tener en cuenta los valores/preferencias del paciente Sin tratamiento antitrombótico Nuevo anticoagulante oral; rivaroxabán, dabigatrán apixabán (cuando se autorice) Antagonista de la vitamina K Camm AJ et al. Eur Heart J 2012 Camm AJ et al. Eur Heart J 2012

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27 Guías sobre FA de la ESC de 2012: tratamiento de la hemorragia con los nuevos anticoagulantes orales
Un paciente tratado con un nuevo AO acude a la consulta con hemorragia Comprobar el estado hemodinámico, pruebas de coagulación básicas para evaluar el efecto de la anticoagulación Leve Aplazar la próxima dosis o interrumpir el tratamiento Moderada Tratamiento sintomático/de apoyo Compresión mecánica Rehidratación Transfusión sanguínea Carbón activado oral en caso de ingesta reciente Muy grave Considerar FVIIaR o CCP Filtración con carbón activado Solo dabigatrán: hemodiálisis Camm AJ et al. Eur Heart J 2012

28 Tras realizar diversos estudios y analizar muchos más, dos ideas se pueden sacar para implementar las actuaciones en fibrilación auricular: -Intervención de enfermería en el manejo del proceso de FA. No solo respecto al control de INR, sino en la detección y seguimiento del proceso (control frecuencia cardiaca y presión arterial) esenciales en la calidad de vida y seguridad del paciente. -Necesidad de mejorar la información al paciente.

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