Intervencionismo carotídeo ¿Dónde estamos? Hugo Londero, MD FSCAI Sanatorio Allende Córdoba Argentina

Intervencionismo Carotídeo Qué Aprendimos en 13 años (Octubre 1995-2008): -Valoración del paciente -Acceso -Sistemas de Protección -Elección del Stent CAS o CEA, el valor de las evidencias -Estudios randomizados -Grandes registros -Evolución a largo plazo -Opinión personal

Examen Neurológico Eco Doppler: • Evaluación funcional Tomografía: Estado del Cerebro Eco Doppler: • Evaluación funcional • Composición de la placa Angio-resonancia: • Anatomía vascular (reemplaza la angiografía y AngioCT = < radiación < yodo) • Circulación Colateral-Arco Aórtico, etc.

Intervencionismo Carotídeo Qué Aprendimos en 13 años (Octubre 1995-2008): –Valoración del paciente –Acceso –Sistemas de Protección –Elección del Stent CAS o CEA, el valor de las evidencias –Estudios randomizados –Grandes registros –Evolución a largo plazo –Opinión personal

Intervencionismo Carotídeo Factores Anatómicos: Arco Aórtico tipo B o C Origen Bovino

Intervencionismo Carotídeo ACCESO BRAQUIAL – CATÉTER GUÍA

Intervencionismo Carotídeo Qué Aprendimos en 13 años (Octubre 1995-2008): –Valoración del paciente –Acceso –Sistemas de Protección –Elección del Stent CAS o CEA, el valor de las evidencias –Estudios randomizados –Grandes registros –Evolución a largo plazo –Opinión personal

Intervencionismo Carotídeo Ausencia de colaterales u oclusión contralateral

Intervencionismo Carotídeo Síntomas no controlados, lesiones blandas, lesiones ulceradas, con trombos, polipoides

Intervencionismo Carotídeo Tortuosidad de la carótida interna

Intervencionismo Carotídeo Qué Aprendimos en 13 años (Octubre 1995-2008): –Valoración del paciente –Acceso –Sistemas de Protección –Elección del Stent CAS o CEA, el valor de las evidencias –Estudios randomizados –Grandes registros –Evolución a largo plazo –Opinión personal

Intervencionismo Carotídeo

Intervencionismo Carotídeo

Intervencionismo Carotídeo

Intervencionismo Carotídeo Qué Aprendimos en 13 años (Octubre 1995-2008): –Valoración del paciente –Acceso –Sistemas de Protección –Elección del Stent CAS o CEA, el valor de las evidencias –Estudios randomizados –Grandes registros –Evolución a largo plazo –Opinión personal

A Cochrane Systematic Review of the Randomized Evidence Safety and Efficacy of Endovascular Treatment of Carotid Artery Stenosis Compared With Carotid Endarterectomy A Cochrane Systematic Review of the Randomized Evidence Stroke 2005;36:905-91.

Eva-3s Trial: Endarterectomy versus Stenting in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis (NEJM 2006) Estudio Randomizado, multicéntrico, de No Inferioridad: CAS con protección vs. CEA en pacientes recientemente sintomáticos (120 días) con estenosis carotídea ≥ 60%. • 20 Hospitales Académicosy 10 no-Académicos de Francia • La diferencia en complicaciones a 30 días fue del 2% • Planeado para randomizar 872 pacientes • El estudio fue interrumpido después de randomizar 527 pacientes debido a que se alcanzó una diferencia del 5,7% en favor de CEA. (El Intervalo de confianza del 95% para una diferencia del 5,7% estaba entre el 2,1% y el 9,3%) • Punto Final Primario: –Cualquier muerte o stroke a 30 días

Eva-3s Trial: Endarterectomy versus Stenting in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis (NEJM 2006)

Eva-3s Trial: Endarterectomy versus Stenting in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis (NEJM 2006) A los Cirujanos se les requería haber realizado 25 CEA en el último año A los Intervencionistas se les requería una experiencia pequeña: 12 CAS o 35 angioplastias de los vasos del cuello, incluyendo 5 CAS o 2 CAS con la asistencia de un proctor. Múltiples dispositivos diferentes utilizados para CAS (5 stents diferentes y 7 sistemas diferentes de protección distal), sin el entrenamiento adecuado (2 casos) Baja inclusión de pacientes (promedio de pacientes incluídos por centro =1,7 por año) Solamente el 38% de los pacientes tomaba algún tipo de antiagregante plaquetario después del procedimiento La utilización de un sistema de protección distal no era obligatoria al comienzo del estudio

Riesgo de Stroke Ipsilateral y Mortalidad perioperatoria en los Grupos de Endarterectomía en Estudios Randomizados

Mortalidad y Stroke Ipsilateral (definición ACAS) en los Grupos de Angioplastia de los Registros prospectivos controlados de EE.UU. en pacientes de Alto Riesgo, Estudio SAPPHIRE y EVA 3S

Resultados a 30 días del Estudio SPACE Angioplastia con Stent y Protección Distal vs. Endarterectomía Carotídea en pacientes sintomáticos: Estudio Randomizado de No Inferioridad Estudio Randomizado, multicéntrico, de no inferioridad. CAS con protección vs. CEA en pacientes recientemente sintomáticos (180 días), con estenosis carotídea ≥ 50%. • Hospitales de Alemania • La diferencia aceptada en complicaciones a 30 días era de un 2,5 % • Puntos Finales primarios: –Cualquier stroke ipsilateral o muerte a 30 días • Planeaba randomizar 1.900 pacientes • El estudio fue detenido después de randomizar 1.200 pacientes. • Los autores encontraron que un Intervalo de Confianza del 90% englobaba el límite de la diferencia absoluta del 0,51% (CAS 6,84% -CEA 6,34%) IC 1,89 a 2,91% , con un límite máximo por fuera del 2,5% de diferencia que ellos habían aceptado. • En realidad…con la incidencia de eventos reportada se hubiera necesitado incluir a 2.500 pacientes. Dado que randomizar a 1.200 les llevó 4 años, y sin fondos para financiar el estudio, se decidió presentar los datos obtenidos con el objeto de ser utilizados en futuros meta-análisis.

30 Day Result from the SPACE trial of Stent-Protected Angioplasty vs 30 Day Result from the SPACE trial of Stent-Protected Angioplasty vs. Carotid Endarterectomy in Symptomatic Patients: a Randomized Non Inferiority Trial

30 Day Result from the SPACE trial of Stent-Protected Angioplasty vs 30 Day Result from the SPACE trial of Stent-Protected Angioplasty vs. Carotid Endarterectomy in Symptomatic Patients: a Randomized Non Inferiority Trial and two years follow up Lancet 2006:368:1239 and Lancet Neurol 2008;7(10):839

Safety and Efficacy of Endovascular Treatment of Carotid Artery Stenosis Compared With Carotid Endarterectomy A Cochrane Systematic Review of the Randomized Evidence 2007

Intervencionismo Carotídeo Qué Aprendimos en 13 años (Octubre 1995-2008): –Valoración del paciente –Acceso –Sistemas de Protección –Elección del Stent CAS o CEA, el valor de las evidencias –Estudios randomizados –Grandes registros –Evolución a largo plazo –Opinión personal

Agudo de Miocardio en los Grupos de Endarterectomía de los Registros Controlados en pacientes de Alto Riesgo Quirúrgico

Mortalidad y Stroke en Grandes Registros Prospectivos, No controlados

Fifth Update of Global Carotid Stent Registry Michael H Fifth Update of Global Carotid Stent Registry Michael H. Wholey - 2003 ISET Course53 Course53 centers worldwide -11243 procedures - 1997/2003 In -Hospital (30 Days) Major Complications (%)

Carotid Artery Stenting and Embolic Protection Devices University of Alabama -Birmingham Lenox Hill Hospital -New York Gary Roubinet al. (Sep1994 -Sep 2002) 1151 patients (719 with protection) -1276 arteries (811 with protection) In Hospital (30 days) Major Complications (%)

Intervencionismo Carotídeo Qué Aprendimos en 13 años (Octubre 1995-2008): –Valoración del paciente –Acceso –Sistemas de Protección –Elección del Stent CAS o CEA, el valor de las evidencias –Estudios randomizados –Grandes registros –Evolución a largo plazo –Opinión personal

SAPPHIRE: Long Term Results of Carotid Stenting vs SAPPHIRE: Long Term Results of Carotid Stenting vs. Endarterectomy in High Risk Patients NEJM 2008; 358:1572-79

Intervencionismo Carotídeo Qué Aprendimos en 13 años (Octubre 1995-2008): –Valoración del paciente –Acceso –Sistemas de Protección –Elección del Stent CAS o CEA, el valor de las evidencias –Estudios randomizados –Grandes registros –Evolución a largo plazo –Opinión personal

Carotid Artery Angioplasty Fundación Favaloro (Buenos Aires) – Oct Carotid Artery Angioplasty Fundación Favaloro (Buenos Aires) – Oct. ’95 –Dec. ’00 Sanatorio Allende (Córdoba) Dec.’97/Nov. ’08 - FLENI (BsAs) ICYCC ALLENDE FLENI Total Patients 139 131 8 278 Procedures 158 134 10 302 Without Protection 92 15 - 107 Protected 66 119 10 195 Percu Surge 49 10 - 59 Filter Wire 17 66 9 92 Acunet - 24 - 24 Spider - 14 - 14 Neuroshield - 2 - 2 AngioGuard - 2 1 3

Carotid Artery Angioplasty Fundación Favaloro (Buenos Aires) – Oct Carotid Artery Angioplasty Fundación Favaloro (Buenos Aires) – Oct. ’95 –Dec. ’00 Sanatorio Allende (Córdoba) Dec.’97/Nov. ’08 - FLENI (BsAs)

Angioplastía Carotídea-Niveles de Evidencia ¿Dónde Estamos? Actualmente existe controversia sobre si CAS debe ser aceptada como una alternativa al CEA • Hay una modesta cantidad de estudios randomizados que comparan CAS vs. CEA. • Los resultados de estos estudios son incongruentes y conflictivos. Se han hecho muchas críticas sobre la conducción de los estudios y sus resultados, por lo tanto no se puede establecer un consenso claro. • Hay un importante número de grandes series y registros que aporta evidencia sobre la seguridad y eficacia de la Angioplastia Carotídea con Stent y Protección Cerebral. • Los resultados de los procediminetos realizados por operadores expertos y bien entrenados son comparables a los de la Endarterectomía. • En mi opinión personal, la Angioplastia Carotídea con implante de Stent y Protección Cerebral actualmente puede ser considerada una alternativa a la Endarterectomía. Los resultados de uno y otro procedimiento en cada grupo deben ser considerados al momento de la elección.

Advertencia de los Jardineros “LAS FLORES NO CRECEN MÁS RAPIDO SI TIRAMOS DE ELLAS” Advertencia de los Jardineros