Cáncer Gástrico Dr. Ricardo Molina Urra Anatomopatólogo BCM IV; USS Puerto Montt, Agosto 2010

Introducción Alta frecuencia Japón, Costa Rica, Singapur, Chile Primera causa de muerte por cáncer en Chile Tasa de mortalidad: 20 x 100000 hab. Muertes: 3000 x año Relación Hombre:mujer = 2,6:1 Mayor prevalencia 7ª - 8ª década de la vida (65 años) Pronóstico depende del nivel de infiltración y el compromiso ganglionar

Etiología Dieta Tabaco  nitrosaminas Reflujo bilio-gástrico Antioxidantes previenen Ca Ácido ascórbico, carotenos, folatos, tocoferoles Ingesta de sal promueve Ca Nitrosaminas Ahumados Tabaco  nitrosaminas Reflujo bilio-gástrico 10-15 años por cirugía Infección por Helicobacter pylori Factor más importante desde el punto de vista epidemiológico Infección induce cambios que se extienden desde lo no neoplásico  metaplásico  neoplásico

Helicobacter pylori Bacteria espiralada Gram negativa Flagelada Microaerófila 3 x 05 um Se aloja en el mucus de la mucosa gástrica Sintetiza adhesinas  proteínas de unión a lípidos y carbohidratos de la membrana célular del epitelio Vía de infección Oral  alimentos, agua contaminada

Etiología Infección por Helicobacter pylori Gastritis crónica  atrofia multifocal  metaplasia intestinal  displasia epitelial (bajo y alto grado)  carcinoma intramucoso  carcinoma invasor Gastritis crónica y atrofia Cambio en flora bacteriana  colonización por anaerobios  sintesis de reductasas  tranforman nitrato en nitritos  nitritos + aminas + urea  compuesto N-nitroso  carcinogéno H. pylori  disminución secreción acido y pepsina H. pylori  disminución de concentración gastrica de Ac. Ascórbico  antioxidante Aumento de la proliferacion celular H. pylori  amonio  estimula división celular

Etiología Stress oxidativo Daño del DNA Gastritis  aumento de producción de radicales libres, metabolitos nitrogenados (ej: oxido nítrico) Inducción de isoforma de sintetasa de oxido nítrico en células epiteliales gástricas Acidificación del oxido nítrico  dinitrogen trióxido  agente nitrosante  aumento de nitrosaminas Daño del DNA Por acción de radicales libres, oxidantes, productos nitrogenados  mutaciones puntuales del DNA  G:C  A:T

Susceptibilidad genética Cáncer gástrico difuso hereditario Mutación gen CDH1  cadherinas HNPCC (cancer de colon hereditario no polipósico) Cánceres no asociados a H. pylori Mutación de los missmatch repair genes  inestabilidad microsatélite FAP (poliposis adenomatosa familar) Mutación del gen APC Ca en pacientes con historia de colectomía total Grupo A (sangre) Antígeno del grupo sanguíneo se asociaría a mayor prevalencia de infección crónica  mayor riesgo

Localización Localización más frecuente Región antropilórica Curvatura menor

Clínica Lesiones iniciales (CA incipiente) Lesiones CA avanzado pueden ser asintomáticas 50% de los pacientes  síntomas gastrointestinales inespecíficos (Ej: dispepsia) Occidente  endoscopías por dispepsia  1-2% CA Lesiones CA avanzado Dolor abdominal que no cede con la ingesta de alimentos Hematemesis  TU ulcerado Sd de retención gástrica  TU obstructivos bajos Síntomas sistémicos  Anorexia, baja de peso Anemia Occidente  diagnóstico tardío  80-90% lesiones avanzadas Japón  screening a nivel de estado  50% lesiones incipientes

Estudio Endoscopía Ecografía – TAC Estudio con mayor especificidad-sensibilidad en diagnóstico de cancer Rendimiento menor en detectar zonas de invasión Clasificación endoscópica Ca incipientes Ecografía – TAC Utilidad en estudio de diseminación

Macroscopía Displasia  lesiones planas, a veces polipoidea Carcinoma incipiente Tipo I  Protruyente Tipo IIa  Elevado Tipo IIb  Plano Tipo IIc  Deprimido Tipo III  Excavado Carcinoma avanzado  Clasificación de Borrmann Tipo I  poliposo, bien delimitado, sin ulceración marcada (poco frecuente) Tipo II  tumor bien delimitado por rodete, ulcerado Tipo III  ulcerado, en parte delimitado por rodete incompleto (más frecuente) Tipo IV  infiltrativa (sin límites netos), con ulceración superficial (como un cráter) e infiltrativo con úlcera superficial. Forma poliposa excepcional “Tipo V”  Linitis plástica

Diseminación Extensión directa Diseminación linfática Túnicas gástrica y serosa Extensión a organos vecinos  esófago, duodeno (este último más infrecuente)  este tipo de invasión puede ser submucoso Diseminación linfática Ganglios perigástricos Ganglios pilóricos, cardiales Ganglios paraaóticos Diseminación hematógena Sigue modelo porta Metástasis hepáticas (intestinal de Lauren) Peritoneales (difuso de Lauren) Diseminación transcelómica TU de Krukenberg  metástasis ovárica

Histopatología Clasificación de Lauren Clasificación OMS

Lauren Intestinal Difuso Mixto Estructuras glandulares reconocibles Bien a moderadamente diferenciado A veces poco diferenciados en el margen de avance Originados e el contexto de metaplasia intestinal Difuso TU poco diferenciado Células discohesivas Patrón de crecimiento difuso Sin estructuras glandulares Esbozo de glándulas, trabéculas Anillo de sello de la OMS Mixto Ambos componentes coexisten en proporciones semejantes

OMS Tubular Estructuras tubulares de lumen variable (bien-mod-poco) Atipías varían desde bajo – intermedio – alto grado Poco diferenciados  Ca patrón sólido Papilar Papilas Exofíticas Eje fibrovascular Atípías variables

OMS Mucinoso Células en anillo de sello > 50% del tumor compuesto por lagos e mucina que contienen células tumorales flotando o en la periferia de esos lagos a modo de epitelio de revestimiento Graduación histológica sin valor pronóstico Células en anillo de sello > 50% de las células del TU corresponden a cell en anillo de sello Célula en anillo de sello Aspecto globoide Abundante mucina intracitoplasmática Núcleo desplazado a la periferia comprimido Formas especiales  histiocitoides, células pequeñas sin mucina, formas anaplásticas

Graduación histológica Bien diferenciado Estructuras tubulares o papilares bien formadad, abundantes Poco diferenciado Escaso componente tubuloglandular Predominan grupos solidos y células aisladas Moderadamente diferenciado Categoría intermedia Bajo grado  bien y moderadamenete difernciado Alto grado  poco diferenciado

Reacción estromal Desmoplásica Inflamatoria Linfocitario Eosinofílico Granulomatoso De acuerdo al componente predominante Mejor pronótico en sobrevida  abundantes linfocitos

Carcinoma temprano (incipiente) Carcinoma confinado a la tunica mucosa o submucosa independiente del estado de linfonodos < de 4 cm  small mucosal > de 4 cm  superficial Sin compromiso de submucosa (M) Con compromiso se la submucosa (SM) Los que alcanzan la submucosa  Penetrantes PenA  infiltración márgenes expansivos PenB  márgenes infiltrativos multifocales Peor pronóstico PenA

Pronóstico Ca incipiente Ca avanzado Small mucosal, superficial y PenB  menor probabilidad de invasión vascular linfática y metástasis  sobrevida a 10 años  90% PenA  mayor incidencia relativa de invasion vascular  sobrevida a 5 años: 65% Ca avanzado TNM Estado de los linfonodos N1 (1-6 linfonodos positivos)  sobrevida a 5 años: 44% N2 (7-15 linfonodos positivos)  sobrevida a 5 años: 30% > 15 linfonodos  sobrevida a 5 años  10% Extensión tumoral Mucosa-submucosa (T1)  sobrevida 5 años: 95% Muscular propia  sobrevida 5 años: 60-80% Subserosa  sobrevida 5 años: 50% Invasión Más allá del píloro  sobrevida 5 años: 8% En relación al píloro  sobrevida 5 años: 22% Sin compromiso pilórico-duodenal  sobrevida 5 años: 60%

Otras neoplasias Linfoma: Tumores neuroendocrinos Linfoma de células B de zona marginal de tipo MALT Asociado a gastritis crónica y H. pylori Lesión linfoepitelial Tumores neuroendocrinos Carcinoides Originados en células enterocromoafines del epitelio gástrico Tumor del estroma gastrointestinal (GIST) Submucoso Originado en células marcapasos (células de Cajal) Leiomioma Muscular de la mucosa y propia Originado en células musculares lisas