ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Clelia Innocente JTP Química Clínica

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES principal causa de muerte 15.000.000 /año por cardiopatía isquémica (OMS) 44/100.000 hab (tasa de mortalidad mundial x IAM) consumo de vastos recursos económicos PREVENCION PRIMARIA Y SECUNDARIA Curso: evolución de factores de riesgo – aterosclerosis subclínica – desarrollo de alguna enfermedad cardiovascular

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES FACTORES DE RIESGO Dislipidemias - Hipercolesterolemia Tabaquismo Hipertensión arterial Antecedentes familiares o ECV previa Diabetes Mellitus Sindrome Metabólico Obesidad visceral HTA Disminución del colesterol HDL Hipertrigliceridemia Hiperglucemia El estudio INTERHEART demostró que la presencia de FR tradicionales sólo consigue explicar el 80% de los casos de EC

SINDROME CORONARIO AGUDO Grupo de síntomas compatibles con una isquemia miocárdica aguda (repentina interrupción del flujo sanguíneo al corazón) Dolor torácico (angor o angina de pecho) Disnea (Insuf .Vent. Izq. - edema pulmonar) Excesiva sudoración, debilidad, mareos (10%), palpitaciones, náuseas, vómitos, desfallecimiento Pérdida del conocimiento (inadecuada perfusión cerebral), shock cardiogénico, muerte súbita (fibrilación ventricular) ¼ IAM silentes (ancianos, diabéticos, postrasplantados)

SINDROME CORONARIO AGUDO Discriminar alto o bajo riesgo ingreso hospitalario o no UC u otra unidad Por la significación clínica: DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO Y PRONOSTICO Por la reducción de costos económicos: OPTIMIZACION DE RECURSOS

SINDROME CORONARIO AGUDO Etiología: mcs causales principales con ≠ contribución Ruptura de placas con trombosis aguda Obstrucción mecánica progresiva Inflamación Angina inestable 2ria(anemia severa, hipertiroid, …) Obstrucción dinámica (vasoconstricción coronaria) Proceso isquémico: (ECG de 12 electrodos) STEMI (Con elevación del segmento ST) IAM transmural o tipo Q NSTEACS (alto riesgo) (depresión ST, cambios en la onda T o sin anomalías en ECG) Angina inestable NSTEMI (Sin elevación del segmento ST) (IAM no transmural o no Q)

SINDROME CORONARIO AGUDO

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CRITEROS DE DIAGNOSTICO (OMS) Historia clínica de dolor precordial prolongado (>30 minutos) Evolución de cambios electrocardiográficos típicos e inequívocos Elevación y descenso de las enzimas séricas (marcadores) que son indicativas de lesión (irreversible) de las células musculares miocárdicas

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Con cuadro clínico y ECG característico se diagnostica e inicia terapia antes de la confirmación por marcadores 25% no tienen dolor típico 50% no presentan cambios en el ECG (elevación del segmento ST) Herramientas diagnósticas adicionales que sean rápidas y capaces de detectar necrosis miocárdica con alta especificidad y sensibilidad durante las primeras horas de evolución del cuadro isquémico para decidir oportunamente la conducta terapéutica más adecuada y estratificar el riesgo futuro.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Diferentes aspectos en la redefinición del IAM: Patología: Muerte celular miocárdica Clínica: Síntomas isquémicos Bioquímica: Biomarcadores de muerte celular en estudios de sangre ECG: Evidencia de isquemia miocárdica (cambios del segmento ST) Evidencia de tejido con pérdida de actividad eléctrica (ondas Q) Alteraciones funcionales: Reducción o pérdida de perfusión tisular. Anormalidades en la contractilidad parietal del corazón (técnicas x imagen)

MARCADOR BIOQUIMICO Alta solubilidad Bajo Peso Molecular Presente en alta concentración en células miocárdicas y baja en otros tejidos (cardioespecificidad) Preferentemente ubicado en el citosol Rápidamente eliminado de circulación (precoz y tardío) Específico para injuria irreversible Liberado en proporción directa con la extensión del daño miocárdico Rápidamente detectable por un ensayo simple

MARCADORES CARDIACOS De necrosis miocárdica: Valores basales, por la homeostasis individual, más cercanos al tpo=0 para aumentar la sensibilidad.  Enzimas: CK (actividad): método cinético U.V. (no usar colorimétrico) optimizado por IFCC (Federación Internacional de Química Clínica) GOT (actividad): método cinético U.V. opt por IFCC LDH (actividad): método cinético U.V. optimizado por DGKC (Escuela o Sociedad Alemana)

MARCADORES CARDIACOS Isoenzimas: CKMB (actividad): # método inmunoquímico ó de inmunoinhibición con Ac anti M (multiplicando el resultado x2 o acoplando 2 reacciones más), interfieren CKBB y MacroCK 1 y 2 # electroforesis (EF): (+) BB MB MCK1 MM MCK2 (-), revelada visualmente o por densitometría # cromatografía en columnas

MARCADORES CARDIACOS Isoenzimas: CKMB masa (concentración): # RIA/EIA/Quimioluminiscencia – Inmunoensayos # EIA con micropartículas (Imx Abbott), automatizado # Electroquimioluminiscencia (Ac antiCKMB pegado a partículas magnéticas: primero separación eléctrica y luego Rn de color

MARCADORES CARDIACOS Isoformas: tisular MM3 (una carboxipeptidasa le corta una Lys terminal) originando MM2 y ésta origina MM1 sérica tisular MB2 que da MB1 sérica # Isoelectroenfoque # Cromatografía

MARCADORES CARDIACOS Proteínas: Troponina (Tn Tc y Tn Ic): # ELISA 1ra. y 2da. Generación # Electroquimioluminiscencia Existen 3 troponinas: T, I, C con sus isoformas cardíaca y esquelética. Los test están desarrollados para la cardíaca. Mioglobina (Mg): # EIA (ELISA)/Látex # Turbidimetría (Behring), 15 min, límite superior normal 70 mg/l

MARCADORES CARDIACOS Proteínas: Troponina (Tn Tc y Tn Ic): Precoz (4 – 10 hs/12 – 48 hs/ 21 días) Alta sensibilidad para identificar micronecrosis No tiene utilidad en reinfartos Mioglobina (Mg): Precoz (1 – 2 hs/6 – 12 hs/24 hs) Alta sensibilidad para micronecrosis Baja especificidad (falsos positivos)

MARCADORES CARDIACOS La determinación de marcadores y su evolución en el tiempo, junto con los síntomas clínicos del paciente, presentan la mayor eficacia diagnóstica en el SCA. Las pruebas bioquímicas relacionadas entre sí y con la sospecha clínica y electrocardiográfica, logran un alto grado de E diagnóstica (% de población con dx distinto al SCA entre los individuos que realmente no tienen SCA), así como un elevado VPP (proporción de pacientes con SCA y cuyo resultado es positivo para dicho proceso). En estas patologías la S diagnóstica (% de población con prueba (+) entre los individuos con SCA) no tiene tanto valor como la E debido a que interesa asegurarse el menor nro. de resultados falsos negativos (prueba (-) en un paciente con SCA).

MARCADORES EMERGENTES Los avances en la fisiopatología requieren una estrategia de múltiples biomarcadores para establecer el diagnóstico y el pronóstico Proteína C Reactiva (hs) Péptidos natriuréticos (BNP, NT-proBNP) Proteína Ligadora de Acidos Grasos (FABP) Ligando soluble CD40 Mieloperoxidasa Glicógeno Fosforilasa BB Cadenas Livianas (MLC) y Pesadas (MHC) de Miosina Fibrinógeno Homocisteína

MARCADORES EMERGENTES De inflamación: Moléculas de adhesión (selectinas E y P, ICAM-1, VCAM-1). Citocinas (interleucinas 1, 6, 8, 10, 12 y 18, TNFa). Proteína 1 quimioatrayente de miocitos. Reactantes de fase aguda: proteína C reactiva (PCR), fibrinógeno, amiloide sérico A, ácido siálico, ceruloplasmina. Fosfolipasa A2 asociada a lipoproteína (Lp-PLA2). Velocidad de sedimentación globular. Recuento de leucocitos.

MARCADORES EMERGENTES De isquemia: Albúmina modificada por la isquemia (AMI), ácidos grasos libres no fijados (FFAu), proteínas de unión a ácidos grados (FABPs), colina. De disfunción endotelial: dimetilarginina asimétrica (ADMA), dimetilarginina simétrica (SDMA), trombomodulina soluble, inhibidor del factor tisular. De daño vascular: Microalbuminuria, cistatina C, factor de crecimiento placentario (PlGF). De aterosclerosis acelerada: HbA1C, niveles de glucosa.

MARCADORES EMERGENTES De desestabilización y ruptura de la placa: Metaloproteinasa-9 (MMP-9), mieloperoxidasa (MPO), moléculas de adhesión (intercelular tipo-1 o ICAM-1, vascular tipo 1 o VCAM-1), ligando CD40 soluble (sCD40L), Proteína plasmática A asociada al embarazo (PAPP-A), Plaf. De estrés oxidativo: F2-isoprostanos, LDL oxidadas, glutation peroxidasa-1, tirosinas modificadas (nitrotirosina, clorotirosina), glutation. De activación plaquetaria: sCD40L, tromboglobulina beta.

MARCADORES EMERGENTES De trombosis: Fibrinógeno, factor de von Willebrand, fibrinopéptido A, complejo trombina-antitrombina III (TAT), fragmento de protrombina 1+2, Inhibidor tipo del activador del plasminógeno (PAI-1), factores de la coagulación (V, VII y VIII), dímero D, sCD40L. De anomalías en el perfil lipídico: lipoproteína(a). De disfunción ventricular – estrés hemodinámico: Péptidos natriuréticos (BNP, NT-proBNP), MMPs.

INFARTO AGUDO MIOCARDIO

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