Dr. Peña Rivas Profesor Depto. MEDICINA PUCMM GASTROENTEROLOGIA Estudio del paciente con Enfermedad del Tracto Digestivo Dr. Peña Rivas Profesor Depto. MEDICINA PUCMM

ESTUDIO DEL PACIENTE CON SINTOMAS GASTROINTESTINALES CONSIDERACIONES BIOLOGICAS AP. DIGESTIVO -Mucosa GI: Células epiteliales muy dinámicas, de rápido recambio. Población células inmunes. Barrera húesped / patógenos y mutágenos. -Capas musculares profundas.

ESTUDIO DEL PACIENTE CON SINTOMAS GASTROINTESTINALES CONSIDERACIONES CLINICAS -HISTORIA meticulosa y orientada al TD y glándulas anexas: apetito, cambios ponderales, há- bitos alimenticios, hábito evacuatorio, uso de medicamentos, calidad del agua… -Lenguaje visceral. -Síntomas GI no siempre reflejan enfermedad intrínseca del TD.

ESTUDIO DEL PACIENTE CON SINTOMAS GASTROINTESTINALES CONSIDERACIONES CLINICAS EXAMEN FISICO: -Búsqueda de signos clínicos que encuadren en una patología -Debe ser completo -Atención dirigida a órgano que se investiga -Aplican las cuatro maniobras semiológicas básicas: I, P, A, P.

ESTUDIO DEL PACIENTE CON SINTOMAS GASTROINTESTINALES EXAMENES COMPLENTARIOS LABORATORIO CLINICO: -Muy útil pero con frecuencia inespecífico o negativo. -Análisis de rutina -Pruebas especiales.

ESTUDIO DEL PACIENTE CON SINTOMAS GASTROINTESTINALES EXAMENES COMPLENTARIOS ESTUDIOS DE IMAGENES: -Endoscopía/Cápsula endoscópica -Radiología simple -Radiologia con medio de contraste -Sonografia -Tomografia axial computarizada -Manometría y PH-metría -Gammagrafia (Medicina Nuclear) -Resonancia magnética LAPAROSCOPIA

LA ENDOSCOPIA EN LAS ENFERMEDADES GI Ha revolucionado el examen del tracto digestivo. Modalidades: Esofagogastroduodenoscopia Colonoscopia Colangiopancreatografia retrógrada Laparoscopia Cápsula endoscópica Indicaciones Endoscopía terapéutica

Indicaciones de la endoscopía del tracto digestivo superior Disfagia Dispepsia Pirosis (ERGE) Vómitos persistentes Ingestión cuerpo extraño Impactación alimentaria Odinofagia Hemorragia del TDA aguda Cribado de várices esofágicas Hemorragia del TDA crónica Diagnóstico y vigilancia del CA Evaluación de la malabsorción Ingestión de cáusticos

Indicaciones de la Colonoscopía Evaluación de anomalía en el CXE Evaluación de hemorragia del TD de origen indeterminado Anemia ferropénica de origen incierto Prevención y vigilancia de la neoplasia de colon Enf. Inflamatoria intestinal del colon Diarrea de origen inexplicado Identificación de lesión no demostrada en el transquirúrgico

Esofagogastroduodenoendoscopia: estómago

Úlcera gástrica

Colangiopancreatoduodenografia endoscópica retrógrada

Colangiopancreatoduodenografia endoscópica retrógrada

Colangiopancreatoduodenografia endoscópica retrógrada

Colangiopancreatoduodenografia endoscópica retrógrada

Colangiopancreatoduodenografia endoscópica retrógrada

CONTRAINDICACIONES DE LA ENDOSCOPIA Sospecha de perforación Pacientes no cooperadores. Enfermedad severa cardíaca o pulmonar de base. Infarto reciente Angina inestable Trastorno de coagulación

COMPLICACIONES DE LA ENDOSCOPIA Perforación Sangrado Fallo cardiopulmonar Infección

MOTILIDAD GASTROINTESTINAL MANOMETRIA: -Principal método diagnóstico: GOLD STANDARD -Registro variaciones presión intraluminal -En cualquier segmento del TD -ESOFAGICA Y ANO-RECTAL

Colon baritado

Colangiografia percutánea

Colangiopancreatoduodenografia endoscópica retrógrada

EXPLORACIÓN DEL SEGMENTO BUCOFARÍNGEO Técnica: Inspección, y cuando existen lesiones, se complementa por palpación digital o tacto digital, con la mano enguantada, que permite apreciar mejor la consistencia, la forma, el volumen, la sensibilidad, etc

Exploración de la Orofaringe. Pilares. Amígdalas palatinas. Pared posterior de la faringe: color, forma, lesiones. Movimientos y reflejos.

Tacto rectal Hamilton Bayley ha expresado en una frase muy gráfica: “Si uno no introduce el dedo corre el riesgo de meter la pata”. Relaje el esfínter anal externo. Palpe el canal anal Palpe las paredes laterales y posterior del recto. Palpe los músculos elevadores del ano Las masas palpables son anormales En los hombres palpe la próstata y la pared rectal anterior En mujeres. Palpe el cuello uterino Útero. Difícil de palpar por tacto rectal, a menos que esté prolapsado

EJEMPLO DEL REGISTRO DEL EXAMEN EN UN HOMBRE Pliegues, glúteos, regiones sacrococcígea, perianal y anal, libres de lesiones. Ano limpio, con pliegues normales, no hemorroides externas ni otras lesiones. Tacto rectal: esfínter externo de buen tono. Recto ocupado por pequeña cantidad de heces suaves, paredes lisas, no hemorroides internas, no masas ni dolor. Próstata lisa, firme, no dolorosa y sin masas; tamaño 4 x 2 cm. El guante sale manchado de heces de color normal, no sangre ni otras secreciones.

SINTOMAS Y SINDROMES DE LAS ENFERMEDADES GI Dolor: Principal sintoma en las enfermedades GI Visceral o parietal Semiología del dolor

Dolor abdominal Dolor visceral Dolor parietal Dolor referido Dolor funcional Dolor abdominal agudo o crónico Importante Detallada evaluación clínica Un dolor funcional es diagnóstico de descarte Laboratorio con utilidad acotada Importancia de alteraciones asociadas

SINTOMAS Y SINDROMES DE LAS ENFERMEDADES GI Dispepsia: Término no específico Síntomas referidos en epigastrio Muy frecuente. Origen en aparato digestivo o en otros órganos o no explicación etiológica. Ulcerosa / No ulcerosa

Dispepsia Sensación molesta de estar digiriendo Asociado a la ingesta de alimentos Es un “malestar” inespecífico Incluye Mal gusto en boca Saciedad precoz Regurgitación Inapetencia/asco Pirosis “acidez” Meteorismo Flatulencias Epiastralgia

Causas: al ser una alteración muy inespecífica, las bases etiológicas son múltiples Digestivas TDF RGE Hepatopatías Cáncer gástrico/neoplasias Gastritis/EUP Drogas/tabaco/OH Constipación Alteraciones pancreáticas Alteraciones renales ITU ICC Sd. Compresivos Embarazo Alteraciones del sistema biliar Intolerancias alimentarias

SINTOMAS Y SINDROMES MÁS FRECUENTES DE LAS ENFERMEDADES GI Disfagia: Dificultad para deglutir Debe distinguirse de otros síntomas relacionados Se clasifica en mecánica y motora

Disfagia El paciente la describe como sensación de atoramiento. Son: Orofaríngeas o altas, causadas por enfermedades neurológicas, musculares o tumorales Esofágicas, por dificultad de tránsito del bolo a través del esófago, por enfermedad orgánica o trastorno funcional esofágico.

DISFAGIA Las causas de disfagia esofágica son: Estenosis: pueden ser benignas (esofagitis péptica, esofagitis caústica), tumorales (cáncer esofágico) o acalasia Trastornos motores: esófago espasmódico, diabetes-esclerodermia Mecánicas: por comprensión extrínseca (adenopatías, aneurisma de la aorta) o por cuerpo extraño esofágico

En la anamnesis se debe comprobar si la disfagia es: Lógica o ilógica: lógica se refiere a que el alimento sólido es más difícil de tragar, e ilógica lo contrario. Puede ser también progresiva, hasta llegar a la dificultad para llegar al líquido Permanente o transitoria: permanente es aquella que aparece y no se retira más. Transitoria implica momentos o días de disfagia Progresiva o estable En general, las lesiones obstructivas presentan disfagia lógica, permanente y progresiva, y los trastornos motores y funcionales del esófago cursan con disfagia ilógica, transitoria y estable.

Pirosis Sensación de ardor o acidez retroesternal. Es de carácter ascendente, de aparición post-prandial, que aumenta en el decúbito dorsal y se presenta especialmente en la noche. Síntoma fundamental del síndrome de reflujo gastroesofágico (RGE).

Náusea y vómito Nausea: sensación de repudio por los alimentos, con deseo inminente de vomitar Regurgitación: expulsión espontánea de cantidades pequeñas de alimento a la boca Vómito: expulsión forzada del contenido gástrico por la boca Técnicamente se llama “emésis” Asociado a nauseas y arcadas Asociado a síntomas autonómicos

Características del vómito Alimentario/contenido gástrico Hemorrágico/hemático Mucoso Bilioso Purulento De retención Porraceo Fecaloídeo Elementos patológicos Importante Asociación con ingesta Hábito intestinal Características Frecuencia Cantidad/volumen Alteraciones asociadas Signos de inducción del vómito

Causas Intolerancia/transgre- sión alimentaria Infecciosas IAM Gastritis/EUP Cáncer gástrico Obstrucción intestinal Hepatopatías IAM TBC ICC Embarazo ITU/infecciones ginecológicas “tos emetizante” Hipertensión endocraneana Gastritis medicamentosa Tr. Ansioso/psicógenas Sd. Vertiginoso Inducidos (bulimia)

Diarrea Deposiciones con: Importante Frecuencia Volumen Disminución de consistencia Aumento de contenido hídrico Aumento de la frecuencia habitual Importante Frecuencia Volumen Consistencia Características Periodicidad Factores desencadenantes y agravantes Relación con el sueño Elementos patológicos Alteraciones asociadas

Diarrea Características Pueden ser Sin elementos patológicos Disentérica (mucus, pus, pujo, tenesmo) Lientérica (alimentos no digeridos) Esteatorreica Hemáticas Pueden ser Agudas < 1 mes Crónicas > de 1 mes

Causas generales Infecciosas digestiva y extradigestivas Drogas/antibióticos Enfermedades inflamatorias agudas Parasitosis Iatrogénicas Cáncer colon derecho Sd. Malabsorción Enf. de Addison Linfomas TBC Insuficiencia renal Diabetes mellitus Hipertiroidismo Enfermedad inflamatoria intestinal Funcional/TDF

Constipación Deposiciones con Dificultad para defecar Aumento de consistencia Disminución de volúmen Disminución de frecuencia habitual Dificultad para defecar Los criterios que determinan que un paciente presenta constipación son (de acuerdo al cómite de Roma): Defecación difícil en un 25% de las veces a lo menos Tiene sensación de evacuación incompleta a lo menos el 25% de las veces Deposiciones duras o bien requiere de uso de laxantes o enemas para poder defecar

Causas Constipación crónica simple TDF Neuropatías Cáncer de colon Megacolon Lesiones anorrectales Ascitis Impactación fecal/fecaloma Embarazo Tumores Endocrinopatías Neuropatías Psicógeno Drogas Enfermedades infecciosas Senilidad Deshidratación

Constipación Son factores predisponentes a constipación: Reposo prolongado en cama Dieta pobre en fibra Escasa ingesta de líquidos Debilidad de musculatura (abdominal, pelviana) Patología anorrectal Abuso de laxantes o enemas Factores psicológicos Factores ambientales

Pujo y tenesmo rectal Pujo es el dolor abdominal acompañado de falsa necesidad de defecar Tenesmo rectal es el deseo continuo, doloroso e ineficaz de defecar, con sensación de recto ocupado Generalmente ambos síntomas se dan juntos e indican inflamación de la mucosa rectal (rectitis)

Ictericia Coloración amarilla generalizada de piel, esclera y mucosas Es consecuencia del aumento anormal de los niveles de bilirrubina Se asocia a prurito (principalmente palmo-plantar) Importante Historia buscando factores de riesgo de daño hepático Búsqueda de alteraciones asociadas (esplenomegalia, telangiectasias, etc)

Causas: Infección aguda o crónica Hemólisis Daño hepático agudo DHC/OH Cirrosis hepática Colestasia Tumoral Drogas

Acolia Deposición blanquecina-grisácea por falta o disminución de la excreción de bilirrubina conjugada al intestino Indica proceso obstructivo o de ectasia biliar La decoloración parcial de las deposiciones se denomina hipocolia

Coluria Coloración oscura de la orina (té cargado o Coca-Cola) que produce espuma amarilla al agitarla y que mancha de un color amarillo intenso Se produce por presencia en la orina de bilirrubina o urobilinógeno La coluria aparece solo cuando hay hiperbilirrubinemia de predominio directo (por obstrucción o colestasia) debido a que la bilirrubina directa (conjugada) es la que puede excretarse por vía renal

Melena Eliminación por vía rectal de sangre digerida proveniente del tracto digestivo alto Consiste en deposiciones de consistencia pastosa, de color negro brillante y olor fétido El aspecto característico se debe a la formación de hematina por acción del HCl en el estómago Se requiere de una cantidad mínima de sangre (a lo menos 60 cc) y un tiempo de permanencia de ocho horas en el tubo digestivo

Rectorragia Eliminación rectal de sangre roja y brillante Generalmente de escaso volúmen y junto a la defecación (cubriendo o envolviendo el excremento) o inmediatamente después de terminar de defecar (manchando el papel higénico o salpicando el WC). Sus causas más frecuentes son hemorroides erosionados o fisuras anales.

Colorragia Sangrado muy abundante de color rojo oscuro, causada por tumores de colon o recto (cáncer, pólipos) o enfermedades inflamatorias intestinales.

Ascitis Acumulación de líquido libre en la cavidad peritoneal. El diagnóstico de ella se realiza habitualmente mediante el examen físico. Se capta cuando el líquido sobrepasa los 1500 cc, con técnicas como la matidez desplazable. Si la cantidad de líquido es menor, se hace por sonografía.

Causas generales Inflamatoria Infecciosa Neoplásica Daño hepático Disfunción cardíaca Hipoproteinemia Daño pancréatico Trombosis portal

Signos y Síntomas Gastrointestinales METEORISMO-FLATULENCIA-BORBORIGMO Meteorismo: distensión intestinal por exceso de aire.. Flatulencia: expulsión excesiva de gas a través del ano. Borborigmo: ruido intestinal causado por la mezcla de líquido y gas en exceso. Las bacterias desdoblan los alimentos y producen CO2 + H+. Cereales y legumbres provocan distensión abdominal y flatulencia por desdoblamiento de compuestos por las bacterias.

PÉRDIDA DE PESO Problema más serio que la ganancia de peso. Diversas enfermedades pueden producirla: diabetes, otras enfermedades endocrinas, enfermedades GI, infección, enfermedades malignas, enfermedades psiquiátricas, nefropatia

Signos y Síntomas Gastrointestinales Pirosis: Sensación de calor o quemazón rectoesternal por reflujo patológico de ácido; mejora con antiácidos. Aerofagia: deglución excesiva de aire, con eructos abundantes, plenitud posprandial y sensación de presión en epigastrio. Síndrome del globo gástrico: aire atrapado en fondo gástrico.

Signos y Síntomas Gastrointestinales NAUSEA-VOMITO-INDIGESTION Náusea: sensación o deseo de vomitar referido a garganta. Vómito: expulsión oral violenta del contenido gástrico. Arcadas: contracciones rítmicas y forzadas de la musculatura respiratoria. Fuerza expulsiva del diafragma y la musculatura abdominal puede producir desgarro mucoso de Mallory Weiss, o ruptura esofágica (Sx de Boerhave) Dirigido desde el centro del vómito en el cerebro, se asocia a procesos inflamatorios viscerales, obstrucción intestinal, peritonitis aguda…

Signos y Síntomas Gastrointestinales NAUSEA-VOMITO-INDIGESTION Dx diferencial: -Regurgitación: expulsión de alimentos en ausencia de náuseas, sin contracción muscular. -Rumiacion: es regurgitación sin esfuerzo de alimentos no digeridos debido a contracción de la musculatura abdominal y relajación voluntaria EEI. Vómitos matutinos: embarazo o uremia. Tx: corrección de la causa subyacente, hidraatación y antieméticos

SINTOMAS Y SINDROMES MÁS FRECUENTES DE LAS ENFERMEDADES GI Disfagia: Dificultad para deglutir Debe distinguirse de otros síntomas relacionados Se clasifica en mecánica y motora

Dolor abdominal Dolor visceral Dolor referido Dolor funcional Dolor abdominal crónico Importante Detallada evaluación clínica Un dolor funcional es diagnóstico de descarte Laboratorio con utilidad acotada Importancia de alteraciones asociadas

DISFAGIA MECÁNICA: CAUSAS Tumores malignos Esofagitis Cuerpo extraño Bolo alimenticio grande Otros…

DISFAGIA MOTORA: CAUSAS Acalasia Escleroderma Espasmo esofágico difuso Accidente cerebrovascular Otros…

Signos y Síntomas Gastrointestinales METEORISMO-FLATULENCIA-BORBORIGMO

DIARREA Y CONSTIPACIÓN Debe evaluarse con respecto al patrón normal del individuo. Diarrea: aguda y crónica Constipación: importancia clinica Relación con el sx del intestino irritable.

PÉRDIDA DE PESO Problema más serio que la ganancia de peso. Diversas enfermedades pueden producirla: diabetes, enfermedades endocrinas, enfermedades GI, infección, enfermedades malignas, enfermedades psiquiátricas, nefropatia

Signos y Síntomas Gastrointestinales HEMORRAGIA GI Hematemesis: vómito de sangre. Melena: evacuación de sangre negra, con aspecto de alquitrán. Hematoquecia: evacuación de sangre roja por el recto. Indica sangrado distal al ligamento de treitz. Puede producir aturdimiento, sincope, náuseas, sudoración y sed. La perdida menor de 500ml rara vez produce síntomas. La sangre oculta se detecta por la prueba de tira de hemoglobina-peroxidasa.

Signos y Síntomas Gastrointestinales ICTERICIA Por hiperbilirrubinemia: pigmentación amarilla de piel y esclera. Se detecta cuando la concentración excede los 2.5mg/dl, la orina se oscurece. Diferenciar de la carotinemia. Se produce por: sobreproducción, captación hepática reducida, conjugación reducida y excreción reducida de bilis. El Dx se basa en clínica cuidadosa, exploración física y pruebas hepáticas.

Signos y Síntomas Gastrointestinales ASCITIS Abdomen tenso con piel estirada, flanco prominente y ombligo herniado. Puede ser por enfermedad sistémica o abdominal. Puede ser: -Quilosa: liquido peritoneal lechoso, turbio o cremoso, de linfa, puede ser TB, tumor, traumatismos, filariasis. ; -Mucinosa: puede ser por pseudomixoma peritoneal o por CA de colon o páncreas. -Transudativa: por cirrosis o hipertensión portal. Debe hacerse paracentesis Dx 50-100ml, evaluar el aspecto microscópico, determinar proteínas, recuento celular y diferencial; cultivar, bacilo TB.

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