Sept en niños y adolescentes secundario a trauma agudo Jose Luis Pedreira Massa

TIPOS DE TRAUMA Dependiendo del periodo de exposición: 1. Agudos 2. Crónicos Dependiendo de la causalidad: 1. Natural: inundaciones, tornados, aludes, incendios, huracanes 2. Provocados por el hombre o tecnológicos: accidentes (aéreos, tren, coche....), derramamientos de sustancias nocivas, explosiones, terrorismo, guerras, secuestros, violaciones, violencia verbal-física.

SEPT EN LA INFANCIA(I) El SEPT se define como aquel síndrome que sobreviene después que una persona presencia o experimenta un acontecimiento traumático extremo, o escucha sobre este: Los síntomas deben persistir un mes después del suceso, o aparecer dentro de los seis primeros meses, y deben afectar significativamente áreas importantes de la vida (familia, escuela, trabajo). En la infancia la exposición a numerosos sucesos desemboca en SEPT: secuestro, violencia doméstica, abuso, violencia en la comunidad, guerras, migraciones, separación de los padres.

SEPT EN LA INFANCIA(II) La reacción del niño debe incluir miedo intenso, horror o conducta desorganizada o agitada, agrupándose los síntomas en tres categorías: 1. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente (juegos repetitivos, sueños terroríficos...) 2. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumático) 3. Síntomas persistentes de aumento de la activación.

SUBTIPOS DE SEPT EN LA INFANCIA(III) Según el DSM-IV: 1. Agudo (< 3 meses) 2. Crónico (> 3 meses) 3. De inicio demorado (> 6 meses) Según Terr: 1. Tipo I, o secundarios a traumas agudos (reexperimentación, evitación y aumento de activación) 2. Tipo II, o secundario a trauma crónico (negación, disociación y furia) 3. Tipo Mixto (trauma crónico con fases de reagudización)

FACTORES DE RIESGO EN NIÑOS EXPUESTOS A TRAUMAS 1. Factores demográficos: A menor edad mayor probabilidad de presentar semiología (diferente dependiendo de los grupos de edad) Sexo, el sexo femenino tiene mayor prevalencia que el masculino

FACTORES DE RIESGO EN NIÑOS EXPUESTOS A TRAUMAS(II) 2. Factores sociales: Ausencia de sistema de apoyo Disfunción familiar crónica Nivel socioeconómico, las cogniciones sociales y culturales.

FACTORES DE RIESGO EN NIÑOS EXPUESTOS A TRAUMAS(III) 3. Circunstancias vitales: Hechos traumáticos pasados Enfermedades mentales previas Historia psiquiátrica familiar (depresión, ansiedad, abuso de sustancias) Problemas físicos (sensoriales) Tratamiento farmacológico Bajo rendimiento escolar Habilidades limitadas para resolver problemas

FACTORES DE RIESGO EN NIÑOS EXPUESTOS A TRAUMAS(IV) 4. Características del trauma: Cantidad de destrucción observada Magnitud del trauma Naturaleza del trauma Tiempo de exposición al trauma Distancia del trauma Fallecimiento de un familiar y/o conocido Heridas graves de familiares y/o amigos Reacción de los padres SEPT en figuras parentales

EPIDEMIOLOGÍA Poco estudiada (datos no concluyentes y con polémica en algunos grupos de Psiquiatría Basada en Pruebas) Se estima que entre un 50-75% de las personas expuestas a un trauma desarrollarán un SEPT. Prevalencias vida alrededor de un 6% en la infancia-adolescencia, comparándose con un 0´5-20% en la población adulta Más frecuente en sexo femenino (en adultos 2-3:1). Mayor incidencia en población inmigrante.

COMORBILIDAD Comorbilidad vs. factor desencadenante Cuadros depresivos Cuadros de ansiedad (TAG y trastorno de ansiedad por separación) Abuso de sustancias (en adolescentes), sobre todo etanol TDAH Trastornos conductuales Somatizaciones

MANIFESTACIONES CLÍNICAS(I) 1. Síntomas de pérdida de realidad: Anestesia afectiva Bloqueo cognitivo Incapacidad para recordar hechos Incapacidad para recordar hechos directamente relacionados con el trauma

MANIFESTACIONES CLÍNICAS(II) 2. Pensamientos egodistónicos: Temores injustificados (reaparece ansiedad de separación de forma muy distorsionada) Escenas retrospectivas, flashbacks, sueños vívidos (causan elevado nivel de disconfor, inquietud e irritabilidad) Reexperimentación del trauma Pesadillas relacionadas con el trauma (alteraciones del sueño tanto de conciliación como en el intermedio del sueño)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS(III) 3. Conductas de escape: Ansiedad ante hechos que recuerdan el trauma Miedo irracional a sitios o lugares extraños Aislamiento socio-familiar Absentismo escolar

MANIFESTACIONES CLÍNICAS(IV) 4. Hiperexcitación: Hipersensibilidad al medio, con reacciones irracionales de sobresalto ante hechos mínimos Reacciones explosivas, accesos de ira Hipoprosexia Alteraciones del sueño Inquietud psicomotriz Bruxismo Movimientos faciales involuntarios(tics)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS(V) 5. Somatizaciones: Fatiga Náuseas Vómitos Mareos Cefaleas Temblores motores finos Dolores musculares Escalofríos Hipersudoración

CLÍNICA EN EDAD PREESCOLAR (2-5 AÑOS) Incontinencia urinaria nocturna(secundaria) Miedos a la oscuridad Apegamiento a figuras materna/paterna y/o cuidadores Sentimientos de culpa Terrores nocturnos Alteraciones en el lenguaje (tartamudeo secundario) Alteraciones del apetito Terror injustificado Inquietud psicomotriz Miedo al abandono Ansiedad de separación

CLÍNICA EN EDAD ESCOLAR (5-11 AÑOS) Somatizaciones Alteraciones del apetito Trastornos del sueño (insomnio, terrores nocturnos, pesadillas) Tristeza Irritabilidad Labilidad emocional Aislamiento social Conducta agresiva Miedos irracionales Actitud oposicionista-desafiante Demandantes de atención (rivalidad con pares) Absentismo escolar Comportamiento regresivo (hablar como un bebé, enuresis)

CLÍNICA EN PREADOLESCENCIA (11-14 AÑOS) Alteraciones del sueño Trastornos de la conducta alimentaria Oposición a figuras paternas Abandono en la realización de tareas habituales Problemas en la escuela (peleas, aislamiento social, pérdida de interés, llamadas de atención) Somatizaciones (cefaleas, abdominalgias, dolores leves, erupciones en la piel, problemas gastrointestinales) Pérdida de interés en las actividades sociales de grupo

CLÍNICA EN LA ADOLESCENCIA (14-18 AÑOS) Problemas físicos inespecíficos Trastornos de conducta alimentaria Alteraciones del sueño Tristeza Aislamiento social Irritabilidad, oposicionismo, actos dirigidos a llamar la atención Apatía y anergia Desilusión, desesperanza Temores irracionales Comportamiento temerario, búsqueda de situaciones de riesgo Hipoprosexia Minimización del problema, indiferencia Anestesia afectiva Sentimientos de minusvalía, inutilidad

EVALUACIÓN(I) Para una correcta evaluación de las personas implicadas en un hecho traumático debería existir una correcta interacción informativa entre los distintos organismos: 1. Sanitarios (Atención Primaria y Atención Especializada) 2. Sociales (medios de comunicación, asociaciones) 3 .Gubernamentales 4. Escolares

EVALUACIÓN(II) La identificación de la psicopatología es complicada por: Ausencia de demanda del propio paciente Ausencia de demanda de los padres (minimización) Pobre implicación de la sociedad en el cuidado y protección del menor, o todo lo contrario, sobreimplicación que tiende a considerar como patológicas conductas habituales. En situaciones muy extraordinarias (atentados, grandes catástrofes) lo anterior se relativiza bastante y puede aparecer una cierta “victimización” Debemos disponer de objetos de screening sencillos y de fácil aplicabilidad, sensibles y específicos, para iniciar el tratamiento con la mayor brevedad posible y evitar la progresión o inveteración del síndrome.

INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN Perfil comportamental: Serie CBCL de Achenbach & Edelbrock, (versión y validación española Pedreira, Sardinero & Muñiz) Para síntomas de estrés postraumático: Child-PTSD-Reaction Index Diagnostic Interview for Children and Adolescents Para síntomas de ansiedad: Revised Children’s Manifest Anxiety Scale (CMAS-R) State-Trait Anxiety Inventory for Children (STAIC) Para síntomas de depresión: The Birelson Depression Inventory Para evaluación del estrés: Indice de Reactividad al Estrés infanto-juvenil (IREI-J) (González de Rivera & Pedreira) Para síntomas de sufrimiento tras pérdidas: The Grief Reaction Inventory

LA EXPERIENCIA RECIENTE(I) Atentados terroristas periódicos que afectan a niños, como víctimas o como hijos de víctimas 11 de marzo de 2004: atentados de Madrid, en medios públicos de transporte y de forma indiscriminada. La zona más afectada fue la del Corredor del Henares

LA EXPERIENCIA RECIENTE(II) En fechas inmediatas al atentado apenas se incrementaron las demandas a Salud Mental Infanto Juvenil, salvo los casos directamente implicados. Paulatinamente consultas ligadas al duelo por la pérdida de alguna figura parental. Cierto “silencio” durante un tiempo bastante prolongado en el tiempo. Reactualización, con mayor presencia, de nuevas peticiones de consultas al inicio de la escolaridad: Duelo prolongado y/o diferido, como base, a lo que se añadía: Somatizaciones Reacciones comportamentales: irritabilidad y protestas o incluso incremento de acciones agresivas y reivindicativas acerca de la pérdida del ser querido fallecido o herido

LA EXPERIENCIA RECIENTE(III) Experiencia similar a la acontecida en otras situaciones de catástrofe en la infancia: Primer periodo de adaptación: papeleo, pensiones, ayuda Segundo periodo: llegada de las vacaciones y contactos con miembros de la familia ampliada (reactualización del duelo: diferido y con distorsiones)

INTERVENCIONES TERAPEÚTICAS Primer paso: correcta coordinación y colaboración entre los diferentes organismos. Si falla esta base, el tratamiento se tambaleará. Implementación de programas de entrenamiento en prevención y tratamiento de catástrofes dirigidas a intervenciones sencillas e inmediatas, disponibles desde el mismo momento en que acontece el trauma (interés que el Centro de Psiquiatría de Catástrofes de la UCM incluya acciones coordinadas en estas etapas del desarrollo) Los equipos de Salud mental infanto-juvenil deben entrenar a profesorado y Servicios Sociales, para facilitar la detección y tratamiento precoz de los casos. Correcta administración y utilización de los recursos (humanos y económicos), evitando duplicidad de dichos recursos

INTERVENCIONES INMEDIATAS Screening de grandes poblaciones para identificar los niños-adolescentes en riesgo (dentro de los seis primeros meses): Se precisa existencia de recursos asistenciales Abrir líneas telefónicas de apoyo para suplir los primeros auxilios psicológicos. Cubrir las necesidades inmediatas, realizando una estimación de recursos existentes y necesarios para administrarlos adecuadamente Implantar programas psicoeducativos de alcance estatal, con la colaboración de Gobierno, asociaciones y medios de comunicación. Diferenciar reacciones normales de las patológicas, evitando la psiquiatrización o psicologización de las reacciones más normalizadas Dar al niño-adolescente responsabilidades adecuadas a su edad, evitando sobreprotección o minimización de problemas.

INTERVENCIONES DIFERIDAS(I) Debriefing: Análisis y repaso del acontecimiento traumático. La reexperimentación individual o grupal que se realiza en adultos, en los niños se desarrolla a través de juegos o dibujos que intenten plasmar lo ocurrido durante el trauma (método de screening valioso) El juego permite expresar emociones, facilita la relajación y entrena a los niños ante traumas futuros. Pocos estudios reflejan la eficacia preventiva de este tipo de intervenciones.

INTERVENCIONES DIFERIDAS(II) Intervenciones en el medio escolar: Constituye uno de los principales filtros de identificación de patología Correcta comunicación entre familia, psiquiatra/psicólogo y equipos de orientación escolar. Varios estudios avalan la importancia del apoyo escolar a la hora de evaluar la evolución de los síntomas. Los profesores deben de estar libres de síntomas de SEPT. Clases de psicoeducación. Hablar en grupos sobre la experiencia traumática (compartir experiencias, miedos).

INTERVENCIONES DIFERIDAS(III) El medio sanitario: Terapia psicológica Técnicas cognitivo-conductuales (más validadas por diversos estudios y más aplicadas): discusión directa del trauma, desensibilización, relajación, análisis de distorsiones cognitivas, técnicas de resolución de problemas... Terapias de corte dinámico Terapias grupales (padres, niños expuestos, niños-padres) Psicoeducación

INTERVENCIONES DIFERIDAS(IV) El medio sanitario (cont.): Terapias farmacológicas: Si los síntomas son incapacitantantes y no son controlables a través de las intervenciones psicoterapeúticas, o si existe psicopatología previa al trauma. Benzodiacepinas Carbamacepina, litio, clonidina si existen alteraciones conductuales, hiperactividad, obsesividad elevada, impulsividad, trastornos del sueño. Antidepresivos (ATDT, ISRS). Antipsicóticos atípicos a bajas dosis, en determinados casos graves

INTERVENCIONES DIFERIDAS(V) La comunidad: Colaboración de ONGs , organismos gubernamentales y de voluntariado no adscrito a ninguna organización formal. Utilización de recursos orientada a la formación de empleo, medidas de soporte, asegurar vivienda y comida, ayudas económicas. Labor de los medios de comunicación cuidadosa, evitar información morbosa. Normalización progresiva del hecho traumático.

CONCLUSIONES(I) La SEPT en la infancia-adolescencia es un tema poco estudiado. Los estudios existentes hasta el año 2001 eran mínimos, creciendo a raíz del atentado del 11-S contra las Torres Gemelas en la ciudad de Nueva York. Las catástrofes o acontecimientos traumáticos afectan a toda la población, siendo los menores de 18 años más sensibles a presentar psicopatología, presentando una prevalencia-vida de SEPT mayor que en la edad adulta.

CONCLUSIONES(II) La clínica es similar a la del adulto con diferencias dependiendo de la etapa de desarrollo del niño-adolescente, prevaleciendo los síntomas de hiperactivación, reeexperimentación y evitación, sin olvidar la presentación somatizada de forma prevalente. Para una correcta intervención terapeútica se requiere un abordaje multidisciplinar donde estén perfectamente imbricados el sistema sanitario, la red docial y los organismos gubernamentales: Cautela, coherencia, no precipitación, pero continuidad.