Diagnóstico, Manejo y Tratamiento de la Hepatitis C en fase aguda El Ensayo NEAT 002 V jornadas Coinfección vih y hepatitis B y/o C Bilbao 09 Diego García Coordinador Foro Español Activistas en Tratamientos del Vih

Participación Comunitaria en ensayos de promoción pública (UE) NoE: Network of Exellence NEAT (tratamientos del VIH) EUROPRISE (nuevas herramientas del prevención del VIH)

Red Europea de Tratamientos del Sida NEAT Red Europea de Tratamientos del Sida Primera red pan-europea de ensayos terapéuticos (incluyendo fase IV) 44 instituciones socias / 16 paises / 357 centros afiliados EATG como socio comunitario

EXTENSION DE LA EXCELENCIA Misión de NEAT ARMONIZACION INTEGRACION Y EXTENSION DE LA EXCELENCIA INVESTIGACION CLINICA ISPM Bern, April 16, 2009 4

NoE: NEAT Liderar el work package 5: Comunidad y ética. Representantes de pacientes en Steering committee Trial development teams NEAT001, 002 Trial management WP Communication WP Presentar proyectos de formación. Actuar como formadores y ponentes. Revisión de protocolos y hojas de consentimiento informado. Rincón del paciente en el sitio web de NEAT.

Diagnóstico, Manejo y Tratamiento de la Hepatitis C en fase aguda El Ensayo NEAT 002

Antecedentes Epidemia en curso de VHC transmitida por vía sexual en Europa Ciertas practicas sexuales y la epidemia concomitante de ITS clásicas hace que la epidemia de VHC cobre mayor fuerza La resolución espontánea de la infección por VHC ocurre en ~25% . El tratamiento con PegIFN / RBV proporciona cifras de RVS en un 60 - 70% El mejor algoritmo de tratamiento para la hepatitis C aguda todavía está por definir

Brotes de VHC aguda en Europa Inglaterra1 111 Países Bajos2 29 Francia3 29 Alemania4 47 1 Danta et al. AIDS 2007; 21: 983 - 991, 2 Coutinho et al. 13th CROI Abstract 87 3 Gambotti et al. Euro Surveill 2005; 10: 115 - 117, Vogel et al. Antivir Ther 2006; 11: 1097 - 1101 8

Epidemia de VHC aguda en Europa London Chelsea and Westminster: 27 casos 1997 - 2002 26 varones 25 HIV+ Factores de riesgo sexo anal o vaginal sin protección (n=21) UDI (n=2) infección reciente por sífilis (n=9) 1997 1998 1999 2000 2001 2002 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Year Incidencia de seroconversión a VHC por 1000 pacientes año Browne R et al. Sex. Transm. Inf. 2004; 80: 326-327

Transmisión sexual de VHC un puzzle epidemiológico El VIH y el VHC se conocen desde hace más de una década Aparte de transmisiones esporádicas de VHC por vía sexual la transmisión por UDI permanecía hasta ahora como la vía más importante ¿Por qué se observa una epidemia de ITS en la actualidad? ¿Es el huésped? ¿Es un comportamiento determinado? ¿Es el virus? ¿Son otras coinfecciones distintas al VIH?

La infección por VIH como factor de riesgo para la transmisión del VHC Las personas VIH+ tienen con mayor frecuencia ARN-VHC en el semen1 y su nivel es mayor Las personas VIH+ tienen una probabilidad mayor de desarrollar una hepatitis crónica después de una infección por VHC2 Las personas VIH+ - dependiendo del número de células CD4 –muestran una capacidad reducida de producir una respuesta inmunitaria celular3 1 Briat et al. AIDS 2005; 19: 1827 - 1835, 2 Thomas et al. JAMA 2000; 284: 450 - 456, 3 Kim et al. Blood 2005; 105: 1170 - 1178.

Problemas anti-VHC en personas infectadas por el VIH El cribado frente a anticuerpos del VHC puede que no sea suficiente, particularmente en personas immunocomprometidas Existen casos de anti-VHC negativos durante largos periodos de tiempo a pesar de ARN del VHC positivo en personas VIH+

Tratamiento de infección aguda por VHC en VIH+ ¿Se necesita tratar? ¿Cómo se debe tratar? ¿Cuándo se debe iniciar el tratamiento?

European Collaborative Azwa et al. EACS 2007 150 pacientes Semana 12 23 VHC PCR- Semana 12 127 VHC PCR + 14 permanecieron sin tratar 25 rechazaron tratamiento ITT Semana 48 6 PCR – 8 PCR + Semana 48 5 PCR – 20 PCR + Aclaramiento Viral Espontaneo en la Semana 48 =11/39 no tratados (28%) 14

Recomendaciones ¿Cuándo tratar? Controlar ARN-VHC cada 4 semanas El aclaramiento espontaneo sucede en ~ 25% Continuar los controles of ALT / ARN-VHC después del „aclaramiento“ Si la persona aclaró en la semana 12: esperar Si la persona no aclaró en la semana 12 recomendar tratamiento

Intervenciones Terapia inmediata vs. Retrasar tratamiento Monoterapia de pegIFN vs. pegIFN + ribavirina Duración del tratamiento

Diseño factorial Brazo RBV Duración 1 NO 24 2 48 3 SI 4

Criterios de inclusión Infección por VIH confirmada PCR VHC positivo Con seroconversión documentada de anti-VHC dentro de los 12 meses previos, o ARN del VHC positivo por ensayo de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) tras un resultado negativo dentro de los 12 meses previos, o PCR positiva al ARN del VHC y niveles de ALT>10-veces valores normales (ULN) con valores ALT normales documentados durante el año anterior.

Criterios de Exclusión Tratamiento previo con pegIFN or RBV Infección activa por VHB Tratamiento concomitante contraindicado UDI en activo Estar en tratamiento con AZT, d4T, o ddI al inicio de terapia para VHC agudo Más de 12 semanas desde que la infección se diagnosticó por primera vez (en el momento de la aleatorización)

Cribado Historia: exposición, demografía, sintomas de Hep C, tratamiento para el VIH Examen: incl. evaluación psicológica dentro de las 8 semanas previas Exámenes de laboratorio: Hemograma,bioquímica, perfiles renal y hepático, Genotipo, CV de VHC, CV de VIH y CD4 Se guardarán muestras de sangre para biobanco

Tratamiento Peg-IFN una vez a la semana (según peso) +/- RIB posología diaria basada en el peso

Tratamientos concomitantes Mantener el tratamiento para el VIH si presente en el momento de cribado (modificar los ITIANs si es necesario) Evitar empezar tratamiento para el VIH durante el seguimiento del ensayo a no ser que lo indiquen los criterios de tratamiento para el VIH Otras medicaciones concomitantes según indicación Epo según directrices específicas

Seguimiento del estudio Visitas mensuales las primeras 12 semanas 12 visitas –hasta completar 72 semanas Visita adicional a las 4 semanas tras finalizar la terapia

Categorías de seguimiento Historia y examen físico Calidad de vida Visitas al hospital / clínica (utilización de los servicios de salud para economía de la salud) Análisis de sangre rutinarios (Hemograma,bioquímica perfil renal, perfil hepático etc) CV de VIH y CD4 en el lugar de seguimiento CV de VHC doble ciego realizada en laboratorio central(proporcionará resultados de detectable o indetectable en la semana 24 y 48)

Finalidad primaria RVS tradicionalmente definida como PCR de VHC negativa 6 meses tras la finalización del tratamiento Esto sucederá a Los 12 meses para los asignados a 24 semanas de terapia Los 18 meses para los asignados a 48 semanas de terapia