URGENCIAS UROLÓGICAS Mª Dolores Ferrer Espe González

URGENCIAS UROLÓGICAS Cólico nefrítico Hematuria Dolor testicular Anuria-RAO Problemas relacionados con la sonda (salidas, obstrucción, dolor uretral) Hemospermia Parafimosis

CÓLICO NEFRÍTICO Manifestación clínica más frecuente de la litiasis renal Litiasis renal: enfermedad que afecta 3% de la población. Más frecuente en hombres, edad de presentación media 30 años Nefrolitiasis: 80% litiasis cálcicas, 5-10% ác. úrico

CÓLICO NEFRÍTICO

CLÍNICA DOLOR: intenso, características cólicas, paroxístico, agitante, obliga al paciente a encontrar una postura confortable, en ocasiones irradiado VEGETATISMO: naúseas, vómitos, sudoración, ileo paralítico SÍNTOMAS URINARIOS: disuria, polaquiuria, tenesmo

PLAN DE ACTUACIÓN Delante de un paciente con clínica de cólico de nefrítico, la primera acción ha de ser: CALMAR EL DOLOR

CÓLICO NEFRÍTICO Toma de constantes, Tª, TA FC Obtención de una muestra de orina para realización labstix

LABSTIX

ANALGESIA Elección: AINE’s Dexketoprofeno IM/EV Diclofenaco IM

ANALGESIA Metamizol IM/EV Segunda escala analgésica: tramadol, morfina, meperidina o petidina

Control vegetatismo Metoclopramida (im/ev) Diacepan

CÓLICO NEFRÍTICO Rx abdomen

CÓLICO NEFRÍTICO Simple: ALTA HOSPITALRIA Complicado: CN + ITU Estatus cólico CN + ITU

CÓLICO NEFRÍTICO PAUTA HABITUAL (AL ALTA): • Dexketoprofeno 25 mg cada 8 horas alternado cada 4 horas con metamizol 575 mg durante 5 días • En caso de reagudización añadir tramadol 50mg cada 8 horas • Omeprazol 20mg/24 horas

CN complicado Estatus: -pruebas complementarias (sedimento, analítica, rx, ecografía) -observación 24 H en el Servicio de Urgencias con analgesia pautada

CN complicado CN + ITU : - pruebas plementarias (sedimento, analítica, HEMOS, URINOCULTIVO, rx, ecografía) - Ingreso en Urología con tratamiento analgésico y ANTIBIÓTICO

CN complicado NEFROSTOMÍA: 1-Uropatía obstructiva con compromiso de la función renal 2-Shock séptico

NEFROSTOMÍA

PARAFIMOSIS Constricción de la corona del glande por un anillo formado por el prepucio fimótico o inflamado, que se ha retraído y no es posible reponer hacia delante

DOLOR TESTICULAR Agudo, intenso, inicio súbito, gran afectación de estado general: ECOGRAFÍA TESTICULAR URGENTE, descartar torsión testículo Síntomas asociados, fiebre, disuria, tumefacción: orquitis, epididimitis, varicocele…

HEMOSPERMIA Presencia de sangre en el semen Causas: idiopática (90%), traumática, prostatitis, Ca. Próstata(5%) Tranquilizar al paciente. Remitir a M de F para estudio (urinocultivo, cultivo semen, estudio prostático)

RAO Retención aguda de orina: imposibilidad para orinar. Causa + frecuente: HBP Tratamiento: SONDAJE VESICAL Diferenciar RAO de ANURIA (no producción de orina)

RAO Causas circunstanciales: Cálculo uretra Fecaloma Coágulos Protatitis

RAO Estenosis uretral Intento de sondaje convencional Dilataciones Sondaje con guía rígida Radiología intervencionista (sondaje por radioscospia) Cistostotomía

RAO Causas neurológicas Shock medular Enf. desmielinizantes

RAO Sondaje (cistostomía) S. silicona 16-18 CH Antibiótico profilaxis Alfa-bloqueantes

Tras sondaje….. RETIRADA TEMPRANA (3 DÍAS) Micción espontánea Re-RAO, sondaje permanente y valorar cirugía

Re-RAO Factores de riesgo >65 años > 1500 ml de residuo Próstatas grandes PSA elevados

Causas circunstanciales que pueden descompensar un prostatismo previo Protocolo de actuación ante una RAO RAO Causas circunstanciales de RAO Estenosis uretral RAO de origen neurológico Causas circunstanciales que pueden descompensar un prostatismo previo HBP descompensada En shock medular mantener sonda permanente Sondaje transuretral Cistostomia Tratar/minimizar la causa y valorar como HBP Valorar retirada según exploracion fisica Valorar Estudio Urodinamico Tratar/minimizar la causa Ca de Próstata RAO farmacológica RAO postoperatoria Hiperdistesion  bloqueantes (*) Intento de sondaje estandar Dilatacion: bugias, phillis, dilatadores coaxiales Sondaje con cateteres rigidos Cistostomia Sondaje con guia bajo radioscopia Antibiotico de profilaxis Sonda silicona 16-18 Ch Calculo Desimpactación del calculo/extraccion Sondaje de descarga Retirada temprana de sonda (RTSV) 3 dias Fecaloma Desimpactación de heces restauración ritmo deposicional Factores de riesgo de re-RAO: > 65 años > 1500 ml residuo Prostatas grandes PSA elevados Miccion satisfactoria Coágulos Lavado con sonda rígida e instauracion de lavado continuo . INGRESO Añadir inhibidores 5  reductasa Re- RAO Prostatitis Tratamiento Antibiotico Sondaje con cateter de calibre mínimo o cistostomia. INGRESO Sondaje vesical permanente y plantear cirugia (*) Los unicos estudios prospectivos aleatorizados y controlados con placebo son los realizados con Alfuzosina 10 mg y retirada temprana de sonda: McNeill, S.A, et al. J.Urol, 171: 2316-2320, Jun 2004

Paciente sondado Obstrucción (coágulos, detritus) Valoración por enfermería Salidas de orina (espasmos, contracciones involuntarias) Dolor (contracciones, irritación) Antiespasmódicos, Buscapina Anticolinérgicos, Ditropán, Vesicare, Detrusitol

HEMATURIA

HEMATURIA Definición: Presencia de sangre en la orina. (3 ó más hematíes en un sedimento urinario)

HEMATURIA Microscópica o microhematuria: sólo puede ser detectada mediante examen microscópico del sedimento o en tira colorimétrica Macroscópica o macrohematuria: > 100 hematíes /campo en el sedimento ó >1,5 ml/litro

HEMATURIA

HEMATURIA Sangrado, de mayor o menor intensidad, que se produce en los órganos del aparato urinario: riñón, uréter, vejiga, próstata o uretra

HEMATURIA-CAUSAS Infecciones urinarias Neoplasias HBP Litiasis Glomerular Post-traumática Fármacos Alteraciones hemostasia

HEMATURIA-DD Uretrorragia Falsa hematurias (metrorragias, sangrado hemorroidal) Pigmentos (hemoglobina, mioglobina, porfirinas, bil, uratos alimenticios)

HEMATURIA NUNCA NOS ENCONTRAMOS ANTE UNA HEMATURIA!!!! ES UN PACIENTE CON UN SIGNO CLÍNICO, LA HEMATURIA. ANAMNESIS EXPLORACIÓN PRUEBAS COMPLEMENTARIAS TRATAMIENTO

HEMATURIA-CLÍNICA Monosintomática Dolor Disuria Fiebre Sde. tóxico

HEMATURIA MICROSCÓPICA Aislada NO es una urgencia Estudio ambulatorio, descartar patología nefrológica, urológica, sistémica. Idiopáticas

HEMATURIA MICROSCÓPICA Dolor cólico…….cólico nefrítico Fiebre y disuria….. infección urinaria Lumbalgia y fiebre…..pielonefrítis Hemorragias…..coagulopatía Edemas, protinuria….nefropatía

HEMATURIA MACROSCÓPICA MONOSINTOMÁTICA Se debe sospechar como tumoral hasta que se demuestre lo contrario en ausencia de antecedentes traumáticos o enfermedad renal El cese no significa la curación o desaparición del proceso Un solo episodio obliga a estudiar la causa

HEMATURIA MACROSCÓPICA MONOSINTOMÁTICA Anamnesis Exploración Analítica (hemograma, función renal, iones y coagulación) Expl. Radiológicas (rx, ecografía, TAC) Sondaje si Hematuria franca con coágulos RAO

HEMATURIA-INGRESO Si se deja lavado continuo Si es muy anemizante Alto riesgo de RAO Alteraciones analíticas destacables Etiología grave: masas grandes, traumatismos, alt. coagulación..

HEMATURIA-ALTA HOSPITALARIA Solicitar visita preferente en CCEE Urología: Pacientes ya estudiados Pacientes con clínica adicional Pacientes en control por Urología Tauli Hematuria recidivada

HEMATURIA-ALTA HOSPITALARIA INCLUIR EN CIRCUITO RÁPIDO DE DX DE TM VESICAL Solicitar ecografía reno-vesico-prostática, (protocolo de dx rápido de Tm vesical 7 días) Solicitar visita preferente agenda UROTM Informar coordinador circuito dgarcia@tauli.cat

hematurias manejo CONFIRMAR: Que es hematuria Pigmentos organicos Medicamentos Alimentos Que proviene del aparato urinario VAGINA Remitir Ginecologia Descartar abuso sexual, aborto o gestacion complicada Establecer origen uterino o vaginal URETRA emision roja rutilante sin miccion y sin globo la miccion “lava” la uretra manejo conservador: sondaje vendaje levemente compresivo REMITIR A CCEE EVALUACION INICIAL confirmar hematuria y posible origen conocer tiempo de evolución sintomas asociados aspecto general del paciente decidir actitud analítica control con Hb y Hto ? sondaje de lavado? sonda a permanencia ? ORIENTAR: Sangrado vaginal Uretrorragia Sangrado del TUI Sangrado del TUS SANGRADO TRAMO URINARIO INFERIOR sangre de distintas posibles tonalidades. generalmente con coágulos sintomatologia variable dificultad miccional variable cronología miccional variable inicial: uretra/próstata final: vejiga o cuello total: vejiga o TUS manejo SANGRADO TRAMO URINARIO SUPERIOR sangrado mas viejo, mas oscuro y sin coágulos o con coágulos “agusanados” puede acompañarse de dolor lumbar raramente anemizante a corto plazo no precisan sonda casi nunca pueden deberse a neoplasias, litiasis o traumatismos el traumatismo con macrohematuria requiere TAC dinámico urgente e ingreso el resto se remite a CCEE urología hematurias ANALITICA en hematurias de días de evolución en pacientes muy afectados pacientes con palidez cutáneo-mucosa globo vesical presente oligoanurias si ingresa LAVADO MANUAL INICIAL “el coagulo no coagula” se realiza lavado solo si el paciente no orina, hay globo o la hematuria es “densa” se realiza con sonda de tiemman (>18 Ch) ampliando los orificios primero se aspira sin suero para hacer espacio luego se bombean pequeñas cantidades (30-40 ml) enérgicamente aspirando con suavidad conforme se evacuan mas coágulos se bombean cantidades mayores movilizando la sonda y girandola cuando recogemos suero con tonalidad de “lavar carne” y sin coágulos se decide si dejar un lavado continuo Ingreso si - se deja lavado continuo - es hematuria muy anemizante - hay alto riesgo de RAO - alteraciones analíticas destacables - etiología grave: masas grandes, traumatismos, sintrom muy descompensado Si es altado se remite a CCEE Urología detallando las carácterísticas - SOLICITAR VISITA PREFERENTE en: - pacientes ya estudiados - pacientes con clinica adicional - pacientes ya en control por Urologo de Hospital P. Tauli - hematuria recidivada - INCLUIR EN CIRCUITO RAPIDO DE DIAGNOSTICO DE TM VESICAL - SOLICITAR ECO (incluir en protocolo diagnostico rapido de Tm vesical (7 dias) - Informar a Coordinador del circuito: mmartinezm@tauli.cat dgarcia@tauli.cat - Visita preferente en CCEE (Agenda UROTM) LAVADO CONTINUO requiere una sonda Dufour 18-20 Ch muy lubricada introducirla hasta el fondo y llenar con 15 ml de globo instaurar un lavado muy rápido las primeras horas plantear lavados helados y/o Σ-aminocaproico los espasmos continuos en el contexto de una hematuria siempre significan nueva retención de coágulos y precisan nuevo lavado, especialmente si el lavado salía muy claro (“cortocircuito”) las sondas de lavado sirven para evitar coágulos pero son un mal sistema para su evacuación