Endoprotesis, ventajas e inconvenientes a propósito de un caso. Jon Barrutia Leonardo 14/3/13

CASO CLÍNICO Motivo de consulta Antecedentes personales Mujer de 61 años acude por dolor abdominal Antecedentes personales NAMC HTA en tratamiento con enalapril. Enfermedad actual Ausencia de deposiciones desde hace 3 semanas. Desde hace 4 días dolor abdominal de aparición intermitente Nauseas sin vómitos. Ausencia de ventosidades. Proctalgia + rectorragia. Afebril.

CASO CLÍNICO Exploración física Abdomen distendido sin defensa muscular ni peritonismo. No masas ni visceromegalias. Peristaltismo conservado. PPRB – TR: ausencia de heces sin otros hallazgos.

CASO CLÍNICO Pruebas complementarias A/s: Hb 14,3 Hto 44,3, 11.700 leucocitos (83,4% neutrofilos). Estudio de coagulación normal.

CASO CLÍNICO Rx abdomen (supino y bipedestación): Dilatación de todo el marco cólico hasta el recto, con niveles hidroaereos en bipedestación, compatible con ileo suboclusivo distal. Osteopenia difusa. Escoliosis y espondilosis lumbar

CASO CLÍNICO TAC abdominal: Dilatación del marco cólico con importante retención fecal y niveles, observándose cambio de calibre a nivel de sigma distal, con un segmento de unos 9 cm que presenta engrosamiento circunferencial parietal y transición abrupta a recto colapsado. No se observa dilatación de asas intestino delgado.Pequeña cantidad de líquido ascítico de distribución típica. Los hallazgos sugieren el obstructivo distal con válvula ileocecal competente. En el diagnóstico diferencial habría que valorar neoplasia primaria de colon, aunque dada la longitud del segmento afectado del sigma distal habría que considerar la posibilidad de colitis inflamatoria o isquémica. El colon transverso alcanza 5,7 cm de diámetro transverso, y presenta discreto engrosamiento e hipercaptación parietal, inespecífico (edema / inflamación / isquemia) y el ciego 6,9 cm de diámetro transverso. No se observan adenopatías de tamaño patológico. Nódulo hipodenso subcentimétrico en LHI, indeterminado. Ateromatosis calcificada aortoilíaca, observándose placas calcificadas en el origen del tronco celíaco, y de arterias mesentéricas superior e inferior (permeables), con estenosis proximal del tronco celíaco. Hernia de hiato. Divertículo ileal. Resumen diagnóstico: Hallazgos sugestivos de íleo obstructivo distal con válvula ileocecal competente. Se sugiere realización de endoscopia. Estenosis proximal del tronco celíaco.

CASO CLÍNICO PATOLOGÍA NO FILIADA + OBSTRUCCIÓN Y VALVULA ILEOCECAL COMPETENTE DESCOMPRESIÓN + BIOPSIA ENDOPROTESIS + COLONOSOCOPIA

CASO CLÍNICO COLONOSCOPIA ENDOPROTESIS Aproximadamente a 20 cms de margen anal se localiza el inicio de una neoplasia estenosante que no permite el paso del endoscopio. Se toman biopsias (AP) Adenocarcinoma bien-moderadamente diferenciado. ENDOPROTESIS Mediante guía y catéter se canaliza la obstrucción con paso de guía hasta colon descendente. Se coloca a continuación stent autoexpandible de 140 mm de longitud por 24 mm de diámetro, concluyendo sin incidencias reseñables.

CASO CLÍNICO Buena evolución siendo la paciente dada de alta a los 5 días con intención de completar estudio en CCEE.

CASO CLÍNICO (2º) Enfermedad actual Exploración física: Dolor abdominal y distensión. Afebril. Exploración física: Dolor abdominal difuso con defensa abdominal en hipogastrio y FII Pruebas complementarias A/s: 539.000 plaquetas, 10.100 leucocitos con neutrofilia. Resto normal.

CASO CLÍNICO (2º) Rx abdomen: Dilatación de asas de intestino delgado con niveles hidroaéreos. Abundante retención fecal en el marco cólico derecho. Endoprótesis en colon descendente.

CASO CLÍNICO (2º) TAC abdominal Resumen diagnóstico: Hallazgos radiológicos sugestivos de perforación del sigma a nivel de la endoprótesis, con importante neumoperitoneo, posible peritonitis y colección abscesificada en vecindad

CASO CLINICO (2º) NEOPLASIA CONOCIDA + PERFORACIÓN ASOCIADA A PROBABLE PERITONITIS

CASO CLÍNICO (2º) IQRESECCIÓN ANTERIOR ALTA CON ILEOSTOMÍA DE PROTECCIÓN - HALLAZGOS: Peritonitis purulenta difusa y peritonitis fecaloidea en Douglas y FII. Perforación de unos 6-7cm en sigma/recto superior por donde sale la prótesis. Neoplasia de sigma. No se palpan LOES hepáticas.

CASO CLÍNICO (2º) TRAS VARIOS DIAS EN UCI POR SHOCK SEPTICO QUE REQUIERE EN PRIMERA INSTANCIA DROGAS VASOACTIVAS ASÍ COMO TRATAMIENTO ANTIBIOTICO CON IMIPENEM BAJA A PLANTA SIENDO DADA DE ALTA A LOS 25 DÍAS DE INGRESO SIN INCIDENCIAS. ANATOMÍA PATOLÓGICA: ADENOCARCINOMA DE SIGMA MODERADAMENTE DIFERENCIADO QUE AFECTA TODO EL ESPESOR DE LA PAREDI INCLUYENDO PERITONEO VISCERAL (T4a) 1/28 GANGLIOS LINFATICOS AFECTADOS (N1)

STENT COLORRECTAL ¿Es el stent recomendable? ¿Cuando?

STENT COLORRECTAL:GENERALIDADES Autoexpansibles en forma de malla La mayoría metálicas con o sin recubrimientos Aleación de níquel y titanio (nitinol) Diferentes tamaños: Calibre: 20-25mm Longitud: 4-14cm

STENT COLORRECTAL: INDICACIONES Obstrucción sintomática del colon Fístula neoplásica con o sin estenosis entre el colon y estructuras vecinas. Patologías benignas Estenosis postquirúrgicas Proceso inflamatorio agudo

STENT COLORRECTAL: CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Sospecha de peritonitis difusa por perforación A nivel de la lesión Secundaria a lesión diastásica. RELATIVAS Plastrón inflamatorio o absceso local por perforación cubierta Más de una lesión estenosante Trastornos de la coagulación

STENT COLORRECTAL: COMPLICACIONES PERFORACIONES MIGRACIÓN DE LA PRÓTESIS REOBSTRUCCIÓN OTRAS Hemorragia Dolor abdominal Tenesmo rectal Rotura de la prótesis Expansión incompleta de la prótesis

STENT COLORRECTAL: COMPLICACIONES PERFORACIONES (5%) PREFERENTEMENTE EN COLON DISTAL INMEDIATA VS DIFERIDA SINTOMÁTICAS Condiciona directamente aumento de morbi-mortalidad ASINTOMÁTICAS (20%) Posible condicionamiento del proceso quirurgico Posible diseminación tumoral MAYOR RIESGO EN TRATAMIENTO QUIMIOTERAPICO (BEVACIZUMAB) Las perforaciones pueden ser precoces durante la colocacion por insufalcion o traumatismo directo o tardias por el efecto mecanico de la propia protesis 22

STENT COLORRECTAL: COMPLICACIONES MIGRACIÓN (11%) En cualquier momento La mayoría a partir del 4º día Mayor riesgo cuanta menor estenosis Generalmente secundario a mala elección de las características del stent Secundario a disminución del tamaño tumoral

STENT COLORRECTAL: COMPLICACIONES REOBSTRUCCIÓN Generalmente secundaria a sobrecrecimiento tumoral Impactación fecal Prolapso mucoso Obstrucción por implantes peritoneales

STENT COLORRECTAL Ventajas respecto a IQ urgente: Evita estomas y sus consecuencias en pacientes de carácter paliativo Tiempo: Mejor estudio de la patología Mejores condiciones físicas en el momento de IQ programada Evita incluso la cirugía en pacientes con enfermedad diseminada. Relativamente bajo índice de complicaciones Menos días de estancia hospitalaria

STENT COLORRECTAL Inconvenientes: No curativo Posibilidad de diseminación tumoral secundaria a microperforaciones Limitaciones técnicas

CONTROVERSIA ENDOPROTESIS + CIRUGIA EN 2º TIEMPO CIRUGIA URGENTE Permite prepraracion adecuada del paciente Estudio adecuado Evita estomas de protección Menor estancia hospitalaria Menor morbi-mortalidad CIRUGIA URGENTE Diseminación tumoral secundaria a microperforaciones en los grupos con stent previo No diferencias a largo plazo de estomas de protección. No diferencias en cuanto a mortalidad

STENT COLORRECTAL: CONCLUSIONES Parece clara la tendencia hacia la utilización de protesis en obstrucciones de colon izquierdo de cara a una posterior intervención programada Parece indicada la implantación de endoprotesis principalmente en casos seleccionados (edad, diseminación, co-morbilidad) Valorar endoprotesis en caso de dudas diagnosticas El propio stent podría contribuir a la diseminación del tumor El uso de stent no esta exento de riesgos Dudas acerca del coste-beneficio La mayoria de autores coinciden en la necesidad de seguir realizando estudios al respecto

ESKERRIK ASKO!!