MONITORIZACION HEMODINAMICA: PiCCO Isabel Mª Murcia Sáez Medicina Intensiva Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

OPTIMIZACION DEL GC VOLUMEN SISTOLICO FRECUENCIA CARDIACA

LEY DE FRANK-STARLING LEY DE FRANK-STARLING PRECARGA CONTRACTILIDAD POSTCARGA

LEY DE FRANK-STARLING PARA OPTIMIZAR EL Gc DEBEMOS CONOCER LA PRECARGA

VALORACION PRECARGA

PRESION EN ARTERIA PULMONAR Durante varias décadas la principal forma de medir el Gc Curva de termodilución usando la ecuación de Stewart- Hamilton GC : cantidad de trazador/

VALORACION PRECARGA

PiCCO Pulse Contour Cardiac Output (gasto cardiaco por análisis del contorno de la onda de pulso)

PiCCO

PRINCIPIOS DE MEDIDA: COMBINACION DE DOS TECNICAS TERMODILUCION TRANSPULMONAR ANALISIS DEL CONTORNO DE ONDA DE PULSO

TERMODILUCION TRANSPULMONAR

Michard F, Alaya S, Medkour F. Monitoring right to Leith intracardiac shunt in acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. 2004; 32: SHUNT INTRACARDIACOS: Distorsiona la morfología de la curva “doble joroba” Añade monitorización del porcentaje de shunt TRATAMIENTOS DE DEPURACION EXTRACORPOREA: Recirculación del indicador térmico Artefacto, enfrían la sangre con reposión y circuitos LIMITACIONES MEDICION DEL GC POR TEMODILUCION TRANSPULMONAR

EVITAR VENA FEMORAL: Puede sobreestimar las medidas de volúmenes intratorácicos La medición del GC por termodilucion es fiable. LIMITACIONES MEDICION DEL GC POR TEMODILUCION TRANSPULMONAR Schmidt S. Effect of the venous catheter site on transpulmonary thermodilution measurement variables. Crit Care Med 2007; 35: GEDV= CO x (MTt - DSt)(mL) EVLW= (CO x MTt) -  1.25 x CO x (MTt DSt)](mL) MTt: tiempo medio de transito, tiempo hasta que la mitad del salino frio llega la termistor DSt: tiempo de descenso en la curva de termodilucion

LIMITACIONES MEDICION DEL GC POR TEMODILUCION TRANSPULMONAR VARIACIONES TERMICAS: –Catéter venoso cercanos al catéter arterial del sistema PICCO produce interferencias térmicas al introducir el suero frio ( en situaciones de GC bajo) –Hipotermia: Figure 1. Transpulmonary thermodilution curves recorded after the injection of a cold saline solution bolus in the 20-cm femoral venous catheter (F) and in the jugular venous catheter (J). The double-hump curve is not explained by a right-to-left intracardiac shunt but by a cross-talk phenomenon: the decrease in blood temperature during the cold bolus injection is directly transmitted to the thermistor-tipped arterial catheter Michard F Lookig at transpulmonary thermodilution curves: the cross-talk phenomenom. Chest 2004; 126: Fig. 1 The COV: b10%, good; 10% V COV V 15%, acceptable. CI indicates cardiac index; ITBVI, intrathoracic blood volume; EVLW, extravascular lung water. Alaya Sami MD, Abdellatif Sami MD, Nasri Rochdil MD, Ksouri Hatem MD, Ben Lakhal Salah Pr. PiCCO monitoring accuracy in low body temperature. Am J Emerg Med Sep;25(7):845-6

ANALISIS DE CONTORNO DE ONDA DE PULSO Concepto: contorno de la onda de pulso arterial es proporcional a volumen sistólico Modelo de Windkessel P t sístole diástole entrada Salida menor a entrada Entrada = 0Salida mayor a entrada SV = k x Pmd x (As/Ad) + k x Pmd = k x Pmd (As /Ad + 1)

LIMITACION DE MEDICION DEL GC POR ANALISIS DE CONTORNO DE ONDA DE PULSO OBESOS: distensibilidad arterial alterada y de la morfología de la onda Resistencias Vasculares Sistemicas muy DISMINUIDAS: precisa validación AMORTIGUACIÓN de la morfología de la curva de presión Dispositivos de asistencia ventricular o balón de contrapulsación: necesita validación REGURGITACIÓN AÓRTICA: se afectan los valores absolutos aunque tendencias apropiadas VASOCONSTRICCIÓN periférica grave durante episodios de shock o hipotermia ARRITMIA CARDIACA

PARÁMETROS MEDIDOS INTERMITENTEMENTE POR TERMODILUCION TRANSPULMONAR GASTO CARDIACO AGUA PULMONAR EXTRAVASCULAR (EVLW) INDIDE DE PERMEABILIDAD VASCULAR PULMONAR VOLUMEN AL FINAL DE LA DIASTOLE GLOBAL(GEDV) VOLUMEN INTRATORACICO SANGUINEO (ITBV) FRACCION EYECCION GLOBAL (GEF) PARAMETROS CONTINUOS POR ANALISIS DE CONTORNO DE ONDA DE PULSO GASTO CARDIACO CONTINUO VARIACION DEL VOLUMEN SISTOLICO (VVS) VARIACION DE PRESION DE PULSO (VPP) RESISTENCIA VASCULAR SISTEMICA

PARÁMETROS MEDIDOS INTERMITENTEMENTE POR TERMODILUCION TRANSPULMONAR

GASTO CARDIACO Validado con buen nivel de precisión Puede ser sustituto de PAC si requerimiento de monitorización largo plazo y no se necesita conocer Presión Arteria Pulmonar Cuando necesitemos tendencias Se requiere indexarlo por la superficie corporal 4-6 l/m

AGUA PULMONAR EXTRAVASCULAR (EVLW) Agua intersticio pulmonar y alveolar Error: –Resección pulmonar –Obstrucción de arterias pulmonares –Peep muy altas Puede utilidad diagnóstica, terapéutica y pronostica 3-7 ml/ kg

INDICE PERMEABILIDAD VASCULAR PULMONAR (PVPI) Puede ayudar a diferenciar edema pulmonar hidrostático del inflamatorio Precaución ya que es un índice indirecto obtenido a partir del EVLW y volumen sanguineo pulmonar. Puede ser preferible la evaluación clínica 1.3-3

VOLUMEN GLOBAL AL FINAL DE LA DIASTOLE (GEDV) Y VOLUMEN INTRATORACICO SANGUINEO (ITBV) GEDV ( ml/m²) –Puede ser superior a presiones de llenado para valorar la respuesta al volumen ITBV ( ml/m²) Utilidad clínica similar al GEDV pero con diferentes rangos

INDICE FUNCION CARDIACA (CFI) Y FRACCION EYECCION GLOBAL (GEF) GEF (25-35%) –Relación de volumen sistólico y GEDV –Cuidado al tomar decisiones en base a este parámetro ya que también es indirecto

PARAMETROS CONTINUOS POR ANALISIS DE CONTORNO DE ONDA DE PULSO

GASTO CARDIACO CONTINUO Importante calibraciones 8-6 horas o con cambios hemodinámicos 4-6 l/m

VARIACION DEL VOLUMEN SISTOLICO (VVS) Y VARIACION DE PRESION DE PULSO (VPP) Medidas dinámicas Mas exacto que otras medidas de presión o volumen En ventilación mecánica volumen control Cuidado si volúmenes tidal bajos < 10%

RESISTENCIA VASCULAR SISTEMICA Derivado de la presion arterial media y del CO No utilidad clinica independiente debe valorarse en conjunto con otros parametros. Puede errores de medida dyn/seg/m²

IDENTIFICACION DE TIPO DE SHOCK POR PAC Y PiCCO

ALGORITMO IDENTIFICACION DIFERENTES TIPOS DE SHOCK POR PAC Gasto cardiaco y ScvO2 BAJO ALTO PRESIONES  PAOP/RAP  RAP  PAOP  PAOP>RAP  PAOP = RAP = PAP d HIPOVOLEMICO FALLO VD FALLO VI  PAP PAP normal INFARTO VDOBSTRUCTIVO TAPONAMIENTO DISTRIBUTIVO

ALGORITMO IDENTIFICACION DIFERENTES TIPOS DE SHOCK (PiCCO) GASTO CARDIACO Y ScvO2 BAJOALTO VOLUMENES  GEDV  SVV  GEDV  GEF  GEDV + Pulso paradójico HIPOVOLEMICO FALLO VD FALLO VI TAPONAMIENTO DISTRIBUTIVO

¿PRESION O VOLUMEN?

32 Pacientes de cirugía cardiovascular Evaluación de respuesta al volumen por presión y por volumen La PAOP fue mas util cuando la fraccion de eyeccion era baja Cuando la FE fue normal el GEDV fue mas util Estudio randomizado 120 enfermos en shock: 72 séptico y 48 no séptico En conjunto, los días libres de ventilación mecánica, los días de ingreso y la mortalidad fueron similares En el grupo no séptico, la monitorización con TDP fue asociado con mas días de ventilación mecánica y de ingreso La monitorización con TDP se relaciono con mas balance positivo En grupo no séptico ¿mayor fallo cardiaco?

¿PRESION O VOLUMEN? Estudio prospectivo, multicentrico y observacional 266 pacientes pO2/FiO2 ≤ 300 Infiltrados pulmonares Tres grupos: ALI/SDRA, edema carcinogénico y atelectasias/derrame pleural EVLW mayor en ALI/SDRA y edema carcinogénico PVP mayor en ALI/SDRA Pacientes sépticos El aumento de EVLW identifico a pacientes de riesgo de SDRA en 2-3 días Estudio de cohortes 200 pacientes con SDRA EVLW factor independiente asociado con resultado, fue mayor en los fallecidos

CONCLUSIONES Tanto el PAC como la TDP juegan un papel muy importante en la monitorización del enfermo critico Ambas pueden usarse en el diagnostico de fallo hemodinámico y respiratorio, así como para evaluar la terapia Las dos técnicas tienen sus limitaciones La elección de una u otra debe estar guiada por las características del enfermo

GRACIAS