LADY JOHANA CASTAÑEDA RESIDENTE ANESTESIA UNIVERSIDAD CES

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1 LADY JOHANA CASTAÑEDA RESIDENTE ANESTESIA UNIVERSIDAD CES
MONITOREO INVASIVO LADY JOHANA CASTAÑEDA RESIDENTE ANESTESIA UNIVERSIDAD CES

2 La monitoría de las funciones vitales es esencial durante la vigilancia del paciente críticamente enfermo para el temprano reconocimiento de problemas fisiológicos o la implementación y seguimiento de medidas terapéuticas. La invasiva, aquella que genera un riesgo potencial de daño, debe utilizarse sólo cuando con conocimientos adecuados se estime que el beneficio sobrepasa los riesgos ocasionados. Así, se usa en indicaciones precisas y debe ser removida inmediatamente cuando ya no sea requerida.

3 MONITOREO DE PRESION ARTERIAL

4 Una cánula colocada percutáneamente en una arteria permite la monitorización de la presión sanguínea y da la posibilidad de obtener muestras de sangre arterial. La cánula es conectada a una línea llena con líquido que incorpora un dispositivo de flush continuo e intermitente que transmite la fuerza de la onda de pulso hasta un transductor de presión que convierte el desplazamiento mecánico de un cristal de silicón en señales eléctricas vistas en un monitor

5 INDICACIONES Imposibilidad de medida no invasiva
Necesidad de monitoreo latido a latido Observacion hemodinamica estrecha de enf Cambios hemodinamicos de gran magnitud durante Cx Manipulacion farmacologica o mecanica de sistema cardiovascular Multiples gases arteriales o examenes a repeticion Observacion hemodinamica estrecha: estenosis aortica Cambios hemodinamicos de gran magnitud: Cx cardiaca o vascular Manipulacion sma cardiovascular: balon de contrapulsacion aortico

6 La frecuencia de complicaciones de la monitoría invasiva de la presión arterial oscila entre15-40%, pero las clínicamente relevantes ocurren en menos del 5% de los pacientes. Varían de acuerdo al sitio de canalización.

7 Para evitar lecturas erróneas se debe calibrar el sistema teniendo como punto cero el nivel de la aurícula derecha y realizar periódicamente la prueba de la onda cuadrada con lo que se detecta sobreamortiguamiento o subamortiguamiento. La prueba se realiza haciendo un lavado rápido con el flush intermitente y observado la caída de la curva (Fig. 6). El sobre-amortiguamiento puede causar disminución de la presión arteria sistólica y aumento de la diastólica. Es causado por la presencia de burbujas de aire en el sistema, trombos en la punta del catéter, presión baja del infusor, oclusión parcial del catéter o pérdidas del sistema. El sub-amortiguamiento genera aumento de la sistólica y disminución de la diastólica y es causado por líneas muy largas o la presencia de múltiples llaves en la línea. El sitio de inserción afecta las ondas y cifras de presión, así cuanto más distal de la aorta, la onda sufre amplificación. Se va encontrar una presión sistólica más elevada y una muesca dicrótica más distal. La presión arterial media no sufre alteración.

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9 PRECAUCIONES EN LECTURA
2: cierre de valv aortica, retardo vasc 4: fin de diastole PAM: monitor integra el area bajo la curva

10 La PAS central es menor, conforme avanza el arbol arterial, el pulso aumenta y la PAS tbn, la PAM se mentiene igual, y esta debe ser la guia para ccambios en el manejo. Diferentes estados fisiologicos y patologicos alteran la relacion entre la presion periferica y csntral (presion de pulso). La edad e hipertension aumentan mas la presion central q periferica, generando mayor presion de pulso. Pctes eb shock septico en terapia vasopresora muestran variacion en PAS y PAM femoral y radial, con mayor presion central. La PAS central es la presion de eyeccion de VI contra la poscarga, la presion diastolica refleja el flujo coronario.

11 INDICADOR DE PRECARGA DURANTE VENT MECANICA
El monitoreo artrial sirve para monitorizar la precarga en respuesta a la ventilacion mecanica. Con inicio de inspiracion aumenta el drenaje de venas pulmonares a auric izq, aumenta precarga de VI que lleva a aumento de Vol sist y PA smica. En contraste el aumento de presion intratroracica con la inspiracion lleva a disminucion de precarga en VD, disminuye el vol eyectado con lo cual al final de insp- inicio de espiracion se produce disminucion de precarga y vol eyeccion de VI y PA smica. Esto se llama VARIACION DE PRESION SISTOLICA. Normalmente este cambio debe ser c/u 5 mmHg o total 10 mmHg. Variaciones mayores en humanos describe pacientes hipovolemicos que responden a aumento de volumen.

12 OTRAS ANORMALIDADES DE LA ONDA ARTERIAL
Abnormal arterial pressure (ART) waveforms in various disease states. (A) Pulsus alternans (congestive heart failure). (B) Pulsus bisferiens (aortic insufficiency). (C) Pulsus parvus and tardus (aortic stenosis). (D) ‘‘Spike-and-dome’’ pattern (hypertrophic cardiomyopathy). (E) Pulsus paradoxus (cardiac tamponade). The arrows indicate the onset of spontaneous inspiration.

13 PRESION VENOSA CENTRAL

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16 PRECAUCIONES Sindrome vena cava superior: no CVC en cuello ni torax
Coagulopatia: cateter en sitio de facil compresion en caso de sangrado o hematoma Infeccion: cambiar sitio de insercion

17 Posicionamiento del transductor: línea esternal izquierda con 4to espacio intercostal, esta mas cerca de auricula der q línea axilar media en esta se puede sobreestimar en 5 mmHg la PVC. PVC indica la presion de auricula der, q para fines clinicos indica la presion de vent der a final de diastole que indica tbn el volumen PVC normal 5 mas o menos 3 La presión venosa central (PVC) refleja la presión de la aurícula derecha y ésta a su vez la precarga ventricular pero, está determinada no solo por el volumen sanguíneo sino por el tono vascular y la función ventricular derecha. Para su interpretación es más importante la tendencia que un valor absoluto y en especial la respuesta a la infusión de volumen. No es una medida directa de la presión de llenado izquierda pero puede estimarla si hay buena función ventricular. Puede ser afectada por trombos en la vena cava, alteración de la presión intratorácica e hipertensión pulmonar.

18 LECTURA DE LA ONDA C: cierre de la valvula tricuspidea y mvto hacia la auricula X: posteriormente la P en auric cae V: durante la sistole vent aumenta retorno venoso y aumenta p auric Y: diastole vent inicia con apertura de valv tricuspide A: final de diastole vent con contraccion auric, la onda mas grande La curva puede ayudar al diagnóstico de algunas patologías. La ausencia de onda a ocurre en fibrilación o flutter auricular. Onda a grande o “en cañón” se presenta cuando la aurícula se contrae contra la válvula triscúspide cerrada como en bloqueo AV, arritmias ventriculares y ritmo idioventricular. O cuando hay resistencia al vaciamiento auricular como en estenosis tricuspidea, hipertrofia ventricular derecha, estenosis pulmonar o hipertensión pulmonar. Onda V grande o en cañón se presenta si hay regurgitación tricuspidea o cuando el ventrículo derecho disminuye su distensibilidad por isquemia o falla.

19 La morfologia de la onda cambia en arritmias y patologias tricuspideas.

20 Ritmo de la union Despolarizacion atrial retrograda durante la sistole vent. La contraccion auric contra valv ricuspidea cerrada genera una onda a alta. La perdida de la sincronia AV lleva a disminucion de llenado vent y disminucion de PA smica. En FA la onda a esta ausente y tbn se altera el llenado vent y la PAS.

21 Regurgitacion tricuspidea
En la estenosis tricuspidea hay una prominente onda a y pequeña y, q refleja la alteracion en el llenado vent. La P diast vent se valora mejor antes de la onda cv y se encuentra disminuida. Pequeña onda a en ptes con disfuncion diast VD Regurg tricusp hace q la onda c y v emergan eliminando la onda x. la elevacion en presion no necesariamente refleja un aumento del llenado vent.

22 Constriccion pericardica
Eleva la PVC, la onda a y v son prominentes. Y x y y descendentes son profundas. En taponamiento PVC elevada, pero y descensente atenuada. La elevacion por el efecto constrictuvo en ambos escenarios, y el llenado esta muy disminuido

23 Ciclo respiratorio y PVC
La pvc depende tbn de la presion intratoracica. La presion trasmural cambia en la direccion opuesta. Durante la respiracion espontanea, en la inspiracion disminuye la presion INTRATORACICA lo q lleva a disminucion de la PVC, esto genera un aumento en el retorno venoso llevando a un aumento en la presion trasmural. El patron opuesto es obervado durante la ventilacion mecanica. Durante la inspiracion aumenta presion intratoracica, lo q aumenta PVC; mientras la presion transmural disminuye y el retorno venoso tbn, reflejando disminucion del llenado auricular y del vol eyeccion VD. Como consecuencia de estas alteraciones producidas por la respiracion y VM, y como la finalidad de la medida de PVC es determinar precarga de VD se debe medir la PVC durante la espiracion.

24 CATETER DE ARTERIA PULMONAR (SWAN-GANZ)

25 No hay datos concluyentes de mejoria del pronostico
Puede ayudar a establecer la naturaleza de problemas hemodinámicos, mejora la exactitud del diagnóstico y proporciona información que a menudo incita cambios en el tratamiento No hay datos concluyentes de mejoria del pronostico Uso inapropiado y pobre entendimiento del funcionamiento empeoran el resultado El catéter de arteria pulmonar puede ayudar a establecer la naturaleza de problemas hemodinámicos, mejora la exactitud del diagnóstico y proporciona información que a menudo incita cambios en el tratamiento. Disminuye el riesgo de edema pulmonar y permite el uso racional de inotrópicos y vasoactivos. No obstante, su influencia en el resultado clínico permanece incierta. No hay datos concluyentes que demuestren mejoría. Incluso, algunos estudios han sugerido que el uso del catéter empeora el resultado. Esto puede ser debido a mala técnica en las mediciones y/o interpretación errónea lo que genera malas conductas terapéuticas. Está claro que el uso inapropiado y el pobre entendimiento del funcionamiento elevan la mortalidad.

26 INDICACIONES Shock que no responde al tratamiento o duda Dx
Trauma mayor, como guia de reemplazo de volumen y apoyo hemodinamico IAM con inestabilidad hemodinamica Edema pulmonar Cx con alto riesgo de recambio de volemia Preeclampsia severa con edema pulmonar y oliguria Cx cardiaca SU COLOCACION DEBE IR PRECEDIDA DE UNA DUDA HEMODINAMICA QUE NO TENGA RESPUESTA POR OTROS METODOS Las indicaciones son poco claros, a pesar de medio siglo de uso. En general su colocacion debe ir precedida por duda a cerca de la hemodinamia del pcte q no tenga respuesta por otros metodos. Edema pulmonar: para diferenciar cardiogenico de no cardiogenico y guiar su manejo. Cirugía cardíaca en pacientes con fracción de expulsión menor al 40 %, disquinesia ventricular izquierda, infarto miocárdico reciente o angina inestable, complicaciones post-infarto o reoperaciones.

27 CATETER El catéter está hecho con pilivinilcloruro y dado que este material es trombogénico se recubre con heparina. Tiene 110 cm de longitud y de 5 a 7.5 French de diámetro. Tiene marcas cada 10 cm para conocer la distancia que ha sido introducido. Tiene un balón a 2 mm de la punta. A 4 cm del orificio distal se ubica un termistor que permite la medición del gasto cardiaco por termodilución. Puede tener cuatro o cinco lúmenes. Uno de color azul termina a 30 cm de la punta y permite la medición de la presión venosa central. El lumen distal termina en la punta y mide la presión pulmonar y la presión de oclusión de la arteria pulmonar. Un lumen para inflar el balón y otro con conexión eléctrica hacia el termistor. El puerto accesorio sirve para infusión de líquidos y medicamentos. Al avanzar el catéter, es útil tener presente la "regla de los 10s" que da una pauta general para correlacionar los cambios anatómicos con los hemodinámicos. Así la AD estará a los 20 cm, el ventrículo derecho (VD) en 30 y la arteria pulmonar (AP) en 40 cuando se pasa por vía subclavia.

28 Al llegara la AD se infla el balon y se continua pasando, el paso por el VD es el de mas riesgo de arritmias por lo cual se debe pasar rapidamente. En la AP se observa aumento de PD y onda dicrotica. Se debe avanzar hasta que caiga la PS, esta es la POAP. Posteriormente se desinfla el balon hasta la PAP el cateter debe ser colocado de tal forma q con ml de aire se obtenga la POAP. Si se necesita menor vol esta muy distal y riesgo de ruptura arterial, si se necesita mayor vol esta muy proximal y riesgo de desplazarse a VD con arritmias y daño intracardiaco. Fijarse y confirmar posicion con Rx de torax. Debe estar a 3-5 cm de la linea media.

29 La PVC se aumenta en infarto ventricular derecho, hipertensión pulmonar, estenosis pulmonar, cortocircuitos de izquierda a derecha, valvulopatía tricuspidea, sobrecarga de volumen y disfunción del ventrículo derecho. Los componentes del trazo arterial pulmonar son sístole, diástole y la muesca dicrótica que representa el cierre valvular pulmonar. La presión pulmonar es menor que la sistémica. Se eleva con sobrecarga de volumen o aumentos de la resistencia vascular pulmonar como en hipertensión pulmonar primaria, embolismo pulmonar, hipoxemia con vasoconstricción pulmonar, cortocircuitos de izquierda a derecha, insuficiencia cardiaca izquierda y enfermedad mitral.

30 POAP Presión de oclusión de la arteria pulmonar (POAP): Se obtiene inflando el balón para interrumpir el flujo sanguineo a través de una rama de la arteria pulmonar. Esto crea una columna estática de sangre entre la punta del catéter y la aurícula izquierda. Con la oclusión el trazo cambia de presión de arteria pulmonar a presión auricular izquierda. La caida tiene un componente rápido que representa la presión a través de la arterias pulmonares y uno lento, la de las venas pulmonares. La razón para medir la POAP es que estima la PAI, lo que a su vez, estima la presión diástolica final del ventriculo izquierdo (PDFVI). La PDFVI es un índice de volumen diastólico final del ventrículo izquierdo (VDFVI). Así, la POAP es una medida de presión ventricular y no de volumen o precarga pero se asume que hay una relación directa entre las dos siempre que no haya alteraciones de distensibilidad y no haya ninguna obstrucción para el flujo entre las dos cavidades. Los datos sugieren que hasta el 50 % de las medidas son incorrectamente determinadas y/o mal-interpretadas resultando en terapeuticas inadecuadas. Para minimizar los errores se deben seguir las siguientes recomendaciones: • Calibrar el transductor con un punto ubicado en el cuarto espacio intercostal con línea media axilar. • Siempre se debe hacer con el paciente en supino. • Chequear la distensibilidad del sistema y corregir los errores como se explicó en el apartado de presión arterial invasiva (Fig. 6). • Corroborar que la punta esté en zona 3 de West para que refleje la presión vascular y no la alveolar (Tabla 7). • Medida la POAP al final de la espiración cuando la presión pleural haya retornado a la línea de base (Fig. 9). • Se mide en el punto medio entre la onda a y la x. La PDFVI es mayor que la POAP cuando hay distensibilidad anormal o disfunción diastólica como en isquemia miocárdica y taponamiento cardíaco, así mismo, en la insuficiencia aórtica severa. Un neumotórax a tensión aumenta la POAP y disminuye el VDFVI. La POAP puede exceder la presión diastólica final ventricular izquierda en pacientes con enfermedad pulmonar y falla respiratoria, debido a la constricción de venas pequeñas en segmentos hipóxicos del pulmón.

31 La POAP no es el único factor a tener en cuenta para la prevención del edema pulmonar. Se deben considerar además de la presión hidrostática, la permeabilidad de las membranas y la presión coloido-osmótica. A pesar de que en la mayoría de los casos la POAP se corresponde con la presión capilar pulmonar (Pc), determinante de la presión hidrostática, en situaciones de aumento de la resistencia vascular pulmonar, la Pc excede la POAP. Por esta razón un paciente puede tener POAP normal y tener edema pulmonar hidrostático. Para determinar la Pc, se debe tomar el punto en el cual luego de inflar el balón, la curva cambia de la fase de descenso rápido a la de descenso lento

32 Se plantea que en ventilación mecánica con alto PEEP se altera la POAP, debido al aumento de la presión pleural. Sin embargo, dado que altos niveles se usan en pacientes con SDRA, que tienen baja distensibilidad pulmonar, la presión no será transmitida de gran forma hacia la vasculatura y por lo tanto no alterará de forma importante la medida. Es dificil estimar qué tanta presión será transmitida del alvéolo a la vasculatura. Un trabajo en animales demostró que había una diferencia importante entre la POAP y la PAI si había PEEP > 10 cm de H2O si los pulmones estaban sanos, pero cuando se medían en pulmones con injuria, la correlación fue excelente con PEEP hasta de 20 (Fig. 11). No se recomienda desconectar al paciente con PEEP para medir la POAP pues la situación hemodinámica varía por aumento del retorno venoso y se presenta hipoxia de la que será dificil recuperarlo. La onda se eleva con aumentos de la resistencia al llenado ventricular izquierdo, como sucede en estenosis mitral, disfunción ventricular izquierda, sobrecarga de volumen e isquemia miocárdica. Las elevaciones en la onda de v representan una carga aguda de volumen a la aurícula izquierda como en defecto septal ventricular o regurgitación mitral. Esto hace que al inflar el balón no aparezca la curva característica y dé la impresión de no haber cuñado. Además, la POAP sobreestima la PAI. Para obviar este problema se debe reconocer la onda v con ayuda de un EKG. La POAP se mide al inicio de la onda V.

33 INDICADORES DE PRECARGA
La precarga depende del volumen y el tamaño y fuerza de las fibras vent. Si excede la cantidad de vol puede llevar a edema pulmonar, falla cardiaca der y aumento de P abdominal.

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36 TERMODILUCION O ECOCARDIOGRAFIA
MEDIDAS ESTATICAS PVD (PVC) PVI (POAP) VOL DIASTOLICO FINAL VI VOL DIASTOLICO FINAL VD VOLUMEN DIASTOLICO FINAL GLOBAL TERMODILUCION O ECOCARDIOGRAFIA PVC y POAP Medida externa de landmark: posicionamiento del transductor dep del lugar q se vaya a medir y la posición del paciente. Debe quedar a nivel de la auricula derecha. Liena media entre línea coronal y esternón con 5t0 espacio intercostal aprox en línea medio ailar, mas en pctes en supino con cabez neutra. Si la cabeza esta mas alta o baja la posicon del transductor debe variar y esta mas relacionada con 2 espacio intercostal y línea esternal.

37 Efectos del ciclo respiratorio: la insp normal genera una disminución de pvc por disminución de presión pleural. La insp en ventilación mecánica genera un aumento de la presión pleural con aumento en pvc. Normalmente la PVC se mide al final de la espiración para evitar confusión. La PEEP puede alterar la lectura, pero en general en pulmones sanos y enfermos, si es menor de 5 no altera la lectura de manera importante (para poap cuando PEEP menor de 15). Durante la espiración forzada, se produce un importante aumento en la pv, por lo cual en pctes en ventilación mecánica con espiración forzada no se puede realizar esta medida ya q hay falsas lecturas e interpretaciones. Con aumento de PIA se produce un efecto similar en la PVC y POAP. Efectos del ciclo cardiaco: en PVC la base de la onda c indica la presión diast vent, antes del cierre de la valv tricusp e inicio de la sístole vent. Como la onda c no es siempre visible, la base de la onda a puede ser una alternativa. En estados patológicos con aumento de la PVC no asociado a exceso de fluidos, como insf o estenosis tricuspidea, es mas indicativo de respuesta a vol una medida de presion en onda y descendente mayor de 4. Si se pierde la onda y es signo de taponamiento. Pctes con PVC menor de 10, incrementos en la PEEP predicen disminución en GC y respuesta a fluidos, PVC mayor pueden tener respuesta variada. Respecto a POAP como predictor de respondedores a vol y precarga los estudios son menos claros respecto a es ta utilidad. Además para ambas medidas, PVC y POAP las variaciones por enf cardiacas asociadas, aspectos ventilatorios y ser medidas estaticas y que cambian con ciclo cardiaco y vent dificultan su utilidad en ciertos pacientes.

38 INDICES VOLUMETRICOS TERMODILUCION ECOCARDIOGRAFIA VDFVD VDFVI
MEDIDAS ESTATICAS INDICES VOLUMETRICOS TERMODILUCION ECOCARDIOGRAFIA VDFVD VDFVI VDF GLOBAL SISTEMA PICCO* TERMODILUCION y ecocardio: determinar el vol vent indica mejor la respuesta de carga de liquidos en aumento de índice cardiaco. Se puede determinar VDFVD y VDFVI, el mas correlacionado con precarga según los estudios es el VDFVD. Volumen al final de la diástole global e índice de vol diastólico global (vol en 4 camaras cardiacas) están relacionados con el volumen de sangre intratoracica e índice de vol de sangre intratoracica (vol en 4 camaras cardiacas mas vol en vasos pulm) usando dispositivos en catéter pulmonar o de PVV se pueden medir por termodilucion o sistema picco (sistema de pulsión medica alemán). Adicional a precarga global, picco puede determinar GC y liquido extravascular pulmonar. Estas medidas se correlacionan mejor con precarga que medidas de PVC y POAP.

39 MEDIDAS DINAMICAS Los índices dinamicos aplican una variación reversible en la precarga y la respuesta hemidnamica; asi como presión positiva en la vent mecánica o elevar las piernas. Las medidas dinamicas han sido desarrolladas en respuesta a la ventilación, de la presión sistólica, presión de pulso o vol sistólico, determinando estado de precarga y respuesta a admon de fluidos. En vista de la poca correllacion de las medidas estaticas y la valoracin clínica para determniar la precarga y respuesta a fluidos, las medidas dinamicas mejoran este aspecto al relacionar la fisiología corazón pulmon. La precarga cardiaca es la medida de estrés de la pared al final de la diástole, esto es difícil de medir in vivo. La relación entre precarga y vol eyectado depende de la capacidad de contracción cardiaca.

40 MEDIDAS DINAMICAS Grupo A: variacion ciclica del VE o parametros hemodinamicos relacionados con el VE determinados por la variacion ciclica de la vent mecanica Grupo B: indices relacionados en variaciones ciclicas de parametros hemodinamicos no relacionados con el VE determinados por la ventilacion mecanica Grupo A: índices relacionados con la variación cíclica del vol eyectado o parámetros hemodinamicos relacionados con el VE determinados por la variación cíclica de la presión intratoracica por la vent mecánica (variación de la presión de pulso, sus derivados y flujo aórtico) Grupo B: índices relacionados con la variación cíclica de parámetros hemodinamicos no relacionados con el vol eyectado determinados por la vent mecánica. (diámetro de vena cava o periodo preeeyeccion vent)

41 VARIACION DE LA PRESION SISTOLICA
SENSIB 82% ESPECIF 86% Con inicio de inspiracion aumenta el drenaje de venas pulmonares a auric izq, aumenta precarga de VI que lleva a aumento de Vol sist y PA smica. En contraste el aumento de presion intratroracica con la inspiracion lleva a disminucion de precarga en VD, disminuye el vol eyectado con lo cual al final de insp- inicio de espiracion se produce disminucion de precarga y vol eyeccion de VI y PA smica. Esto se llama VARIACION DE PRESION SISTOLICA (durante un mismo ciclo resp). Normalmente este cambio debe ser c/u 5 mmHg o total 10 mmHg. Se puede expresar en mmHg o porcentaje. dup dDowm. Spref es PS al final de la espiración. Dup: incremento de p sistólica reflejo de aumento de presión extramural aortica y VSVI, como componente extramural aórtico es muy significativo, no es indicador de respuesta a fluidos en algunos pacientes. En ICC esta elevado. Sensib 82%, especif 86%.

42 VARIACION DE VE Diferencia VE en insp y VE en esp
Requiere monitoreo invasivo Elimina la capacitancia vasc Mas exacta variacion de GC / VS y respuesta al volumen VARIACION DEL VOL EYECTADO: diferencia entre vol eyectado en insp y esp. Elimina la capacitancia arterial, pero requiere métodos de monitoreo invasivo. Picco, lidco y sensor flo track, como eliminan la capacitancia dan una valoración mas exacta de variación de GC y VS y respuesta a volumen.

43 Variabilidad de la presion de pulso
SENSIB 94%, ESPECIF 96% VPP 95%, VPN 93% pletismografia MAYOR DEL 15% INDICA RESPONDEDORES DE VOL. VARIABILIDAD DE PRESION DE PULSO: es la diferencia entre presión sistólica y diastolica, es influenciado por VS y capacitancia arterial. La variación durante insp y esp demuestra el grado en el cual la PP es precarga limitado. Como la variación esta relacionada con ciclo resp, cambios en la capacitancia generan alteraciones poco significativas. Análisis de PP Mejor predictor ddown y VPP para respuesta a volumen. Q VPS (esta tbn se puede alterar por uso de vasconst) Sensib 94%, especif 96%. VPP 95%, VPN 93%. predice rta al vol y se expresa en % . PLETISMOGRAFIA Relación con variabilidad de presión de pulso. Ondas infrarrojas a través de tejido, pulsatibilidad cambia en sístole y diástole en el tejido. Se correlaciona con la variación de la presión de pulso. Variación mayor o igual al 15%. Variable entre equipos y cuando se compara con otros métodos. Sensib 84%, especif 80% Variacion >15% Sensib 84% Especifi 80%

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45 PROBLEMAS DE LAS TECNICAS
Requieren vent mecánica, sin esfuerzo esp Requieren ritmo sinusal Monitoreo invasivo de PA Una medida simple no altera el juicio clínico Algunas se alteran por uso de vasopresores Implicaciones de PEEP, vol y FR no claros totalmente No claro utilidad en pacientes de Cx de abdomen y torax

46 VARIABLIDAD RESPIRATORIA DE VENA CAVA SUPERIOR E INFERIOR
Ecografia TT o TE VCI: variacion > 18%, con ↑ GC >15% VCI: sens y especif 90%. VCS: sensib 90%, especif 100% VARIABLIDAD RESPIRATORIA DE LA VENA CAVA SUPERIOR E INFERIOR. VASOS DISTENSIBLES, CUYO DIAMETRO VARIA CON LA RESP. La VCI entra inmediatamente después de diafragma de AD y su P extramural dep de PIA y la intramural esta relacionada con la PAD. Durante vent mecánica la P intratoracica se trasmite a PIA aumentándola, lo que produce aumento de diámetro de VCI, mas marcado en pctes hipovolemicos. El aumento de la PIT genera disminucion del diámetro de VCS, especialmente en pctes hipovol. Determinan junto con VPP mejor pctes respondedores y con precarga alterada. VCI: mayor de 18% de variación que genere un cambio mayor del 15% en GC. No es claro como aumento de PIA altera la lectura. Pa vena cava sup seria mejor pero requiere ETE. Descartar en pctes con arritmias.

47 Otras tecnicas para medir precarga
Poca evidencia

48 Elevacion de las piernas
↑ Retorno venoso ml Si ↑ GC pcte precarga dep Se puede usar en vent espontanea y arrtimias Evaluacion pctes con shock Sensib 97% Especif 94% ELEVACION PASIVA DE LAS PIERNAS Aumenta vol q llega a circulación central en ml, si paciente aumenta el GC es porq es precarga dep los 2 vent, si der no es precarga dep no aumentara el GC. Se puede usar en pctes con vent espontanea y ritmo no sinusal. Se recomienda para evaluar la rta a fluidos de pctes con shock. Si aumenta flujo aórtico (medido por ETE) o VPP mas del 10-15% el pctes responde a vol. Sensib 97%, especificidad 94%

49 Test de variacion sistolica respiratoria
Sensib 87.5% Especif 83% TEST DE VARIACION SISTOLICA RESPIRATORIA 3-4 Ventilaciones cnsecutivas, controladas por presión, aumentado secuencialmente la presión pico son dadas al pcte, registranto PAS, si disminuye el pcte es respondedor a fluidos. Tbn estudiada mirando cambio en GC, gralmente con diferencias mayores del 15%. Sensi 87.5%, especif 83%.

50 Oclusion al final de espiracion 15 seg
Maniobra de valsalva PRESION DE OCLUSION AL FINAL DE LA ESPIRACION Oclusion al final de espiracion 15 seg Medida de IC Previene caida de precarga con↑ presion toracica por VM Aumento presion intratoracica ↓ Precarga y GC en Ventriculos precarga dependientes Sensib 91% Especif 95% PRESION DE OCLUSION AL FINAL DE LA ESPIRACION SOLO 1 ESTUDIO. LA PRESION DE OCLUSION AL FINAL DE LA ESP PUEDE ABOLIR EL EFECTO DE AUMENTO DE PRESION INTRATORACICA. Previniendo la caída cíclica de la precarga y mejorando el retorno venoso. Actuando asi como un cambio de fluido. Medida de IC y presión durante 15 seg de presión de oclusión al final de la esp comparado co n elevación de las piernas, encontraron igual de efectiva pa encontrar pacientes respondedores (aumento de IC mayor de 10%). Solo 1 estudio, falta mas evidencia. Pero puede usarse en pctes en vent mecánica y espontanea y con arritmias. MANIOBRA DE VALSALVA Genera aumento de la presión intratoracica, lo que lleva a disminución de precarga y GC en vent precarga dependientes. En un grupo de pctes se midio la VPP y IC, se determinaron respondedores el que aumento el ic mas del 15%. (sensib 91%, especif 95%)

51 MONITOREO DE GASTO CARDIACO

52 El método de monitoreo de GC ideal debe ser:
no invasivo Continuo y preciso Independeinte de operador Compatible en adultos y niños Sin incremento de morbimortalidad. Siempre debe hacerse guiado por EF.

53 Metodos de medicion Catéter arteria pulmonar
Termodilucion transpulmonar: monitor PICCO Dilución con litio: LIDCO Analisis de contorno de pulso: calibrado (PICCO, pulsoCO –LIDCO-) no calibrado (flo trac, sistema vigileo) SV central y mixta

54 Metodo de Fick Útil con medidas directas del consumo de oxigeno, con FIO2 menor de 0.6 (poco útil con FIO2 mayor o cuando los pulmones consumen O2 por si mismos)

55 Cateter de arteria pulmonar
Termodilucion (TD) Triple medicion 5-10 cc de salino frio Limitaciones: arritmias, patologias valvulares, infusion de LEV, velocidad de inyeccion o vol de salino frio Precision del 10-15% de valor actual Termodilucion es uno de los métodos mas usados. Se aplica 5-10 cc de salino frio en AD, al llegar a la art pulm se calcula la curva de TD y se calcula el GC por la ecucacion modificada de Stewart Hamilton. Variaciones en GC ocurren con ciclo resp, la medición se realiza por triplicado y se da el promedio. La perdida del indicador térmico a través de cortocircuitos der-izq o remezclas por valv tricuspidea o aortica incompetente genera falsos aumentos en GC. Inyectar grandes vol o vel inyección lenta lleva a falso GC bajo. Errores en lectura de temperatura si infusión continua de LEV por catéter central. Arritmias producen grandes oscilaciones de GC, confundiendo el promedio. Precisión solo 10-15% del valor actual, cualquier cambio inferior seria interpretado como insignificante.

56 Curvas de TD

57 Termodilucion transpulmonar
PICCO CVC y linea radial con termistor Mide precarga, GC y liquido extravasc pulm No influenciado por ciclo respiratorio Limitaciones: shunt, EA, aneurisma aortico, circulacion extracorporea Menos invasivo, mide precarga, GC y agua extravasc pulm, sin need de catéter en art pulm. El dispositivo disponible comercialmente es PICCO. Requiere CVC y línea arterial femoral o radial, con termistor en la punta. Se inyecta sln fría por CVC y el catéter arterial lo mide con curva, o interpreta con la formula de Stewart Hamilton, se inyectan 3 veces y saca promedio. Los estudios indican que es mas consistente y menos invasivo, además no influenciaado por ciclo respiratorio comparado con CAP. Medidas incorrectas en pctes con shunt, estenosis aortica, aneurisma aórtico y circulación extracorpórea.

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60 Dilucion con litio CVC o linea venosa periferica Linea radial
Litio mM Sensor en linea arterial Curva: formula steward-Hamilton LIDCO. Ventajas es q se puede inyectar por CVC o venoso periférico y detectar por línea radial standard (no necesita CAP ni línea arterial especial). Se inyecta pequeña cantidad de litio IV, es sensado por dispositivo especial de la línea arterial generando una curva que se interpreta con la formula de Stewart Hamilton

61 ANALISIS DEL CONTORNO DE LA ONDA DE PULSO
Linea art femoral o axilar GC continuamente Dependencia: impedancia aortica, capacitancia y RVS Area bajo curva PS Calibracion con TD. limitaciones: capacitancia aortica, diferencia P aortica y periferica, enf valv aortica, ondas amortiguadas y posicion del cuerpo Usa la onda de presión de arteria periférica para determinar el GC continuamente. En art axilar o femoral. Los parámetros a considerar son la impedancia aortica (oposición al flujo pulsatil del VI), capacitancia y resistencia vasc periférica. Los cambios en la onda estiman el vol sistólico. El area bajo la onda sistólica es proporcional a VS e inversamente proporcional a impedancia aortica. Tiene buena correlacion con PICCO, LIDCO y TD art pulm, siempre q haya adecuada calibración con TD. Factores que afectan precisión: capacitancia aortica no linear, diferencia entre P aortica y periférica, enf valv aortica, ondas amortiguadas y la posición del cuerpo.

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63 SISTEMA VIGILEO-FLO TRAC (ANALISIS DE CONTORNO DE PULSO GC)
Sensor flo trac (linea arterial) Monitor Vigileo No necesita 2da tecnica de calibracion Variacion en PP proporcional a VS  Incluye el sensor flo trac (unido a línea arterial) y monitor vigileo, sin necesitar 2da técnica de calibración (la calibración se requiere para ajustar a cambios en capacitancia vasc, flo trac incluye autocalibracion por ajuste automatico de tono vasc con algoritmos complejos según PAM; edad, genero, peso, etc. Validado en pocos estudios. Se basa en q la PP es equivalente al VS e inversamente proporcional a la capacitancia aortica. When used with the PreSep and PediaSat oximetry catheters, the Vigileo monitor measures and displays continuous ScvO2 (central Venous oxygen saturation).

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65 SV mixta Catater arteria pulmonar Normal 70%
< exceso de extraccion de O2 > dificil interpretacion SV central SATURACION VENOSA MIXTA Requiere catéter de art pulm. Una baja SV mixta, en ausencia de hipoxemia arterial indica bajo GC. Normal 70%. Una menor se ve en exceso de extracción O2 por los tejidos, por baja resucitación. Una aumentada es difícil de interpretar, dificultad de los tejidos pa extraer (alteración cell por sepsis, disfunción mitocondrial o incremento en GC y entrega de O2). Como necesita catéter AP, ha venido ganado terreno SV central.

66 Tenicas no invasivas de monitoreo de GC

67 Bioimpedancia torácica
Cardiografía de biorreactancia eléctrica Doppler esofágico Doppler transgastrico Monitor ultrasónico de GC

68 IMPEDANCIA TORACICA Inicialmente utilizada en astronautas, electrodos que envían corrientes electricas (mide cambios en su amplitud) y miden impedancia volumen y flujo por la aorta. Determina VS, contractib, resist vasc y contenido de liquidos en el torax. Evitar usarlo en pctes con PEEP, edema de la pared torácica, obesidad, derrame pleural, y edema pulm severo. Correlacion con TD de .93 si se excluyen estos pacientes.

69 CARDIOGRAFIA POR BIORREACTANCIA ELECTRICA
Mide cambios en impedancia generados por el flujo por la aorta. La magnitud y fcia de cambios en la impedancia es reflejo de la contractibilidad cardiaca. Fluido toracico, contractibilidad y tiempo de eyeccion CARDIOGRAFIA DE BIORREACTANCIA ELECTRICA Mide cambios en fcia de corriente eléctrica, menos suscpt a alteraciones en edema pulm y derrame pleural. Comparaciones con TD y vigileo han dado buenas correlaciones. Se miden cambios en la impedancia generados por el flujo por la aorta. La magnitud y fcia de cambios en la impedancia es reflejo de la contractibilidad cardiaca. Estos cambios en impednacia con relación al tiempo genera una onda q es similar a la de flujo aórtico. Mide contenido de fluido torácico, la contractibilidad y tiempo de eyección.

70 Doppler esofagico Transductor doppler esofagico
Flujo aorta descendente Operador dep Determina continuamente: GC, ritmo, precarga, contractibilidad y poscarga Elimina flujo coronarias y cerebro DOPPLER ESOFAGICO Transductor doppler esofágico pa medir flujo en aorta descendente. Requiere entrenamiento y buen posicionamiento, es operador dep. determina continuamente el GC, RITMO, PRECARGA, CONTRACTIBILIDAD y poscarga. La s de la forma de la onda determina la precarga, contractiilidad y poscarga la base de la onda indica flujo/tiempo. Elimina el flujo a coronarias y cerebro, en caso de hipovolemia este flujo es mayor q a miembros inf. En caso de vasod por anestesia regional el flujo es mayor a miembros inf. En caso de balón de contrapulsacion aortica o coartación de aorta severo se genera flujo turbulento que altera la lectura. La precarga se determina por las dimensiones vent al final de la diástole. Tiene reproducibilidad en pctes pediátricos. Es útil y comparable con TD. DOPPLER TRANSGASTRICO Igual q el esofágico, pero con posicionamiento gástrico

71 METODO DE REINHALACION PARCIAL
Capnografo y pulso-oximetro Reinhalacion NICO VCO2 (ml/mto), CaCO2 (eTCO2) limitaciones: vent espontanea, VT bajo, shunt pulmonar, atelectasias Usa analizador de CO2 exhalado y pulsooximetro. La eliminación de CO2 se relaciona con GC. La reinhalacion parcial, generando cortocircuito genera mejor aproximación a la medida real de SO2 de sangre venosa mixta, sin necesidad e CVC. El dispositivo mas usado comercialmente es el NICO. El VCO2 (ml/mto) es calculado de la vent mto y su instantáneo contenido de CO2. El CaCO2 (ml/100ml sangre) es calculado de la eTCO2. Se hacen pequeños ciclos de reinhalacion. Util en pctes con patología pulm poco significativa, shunt pulm alteran la lectura de GC.

72 Durante la reinhalacion no hay paso neto de co2 art a alveolos
Limitaciones: pocos estudios, en los iniciales poca correlacion con TD, posteriormente en ultimos estudios mejor correlacion. Limitado en pctes con ventilación espontanea, idealmente solo se debe utilizar en pctes con vent controlada por ventilador. Cuando s usan volumen tidal o vol mto reducidos, el NICO subestima el GC. Aumento de shunt intrapulmonar o pctes con atelectasias pop, puedan alterar la correlacion del NICO. En ancianos sin patologías pulm ni vasc asociadas, en niños mayores de imc mayor de 0.6 y VT mayor de 300 o de mas de 15 Kg puede ser útil.

73 ECOCARDIGRAFIA TRANSESOFAGICA
Anatomia cardiaca, funcion VI, precarga, isquemia e infarto Indicaciones: Riesgo alto de isquemia, infarto o cambios hemodinamicos Reparo y reemplazo valvular Correccion defectos cogenitos cardiacos Trasplante cardiaco Cx diseccion de aorta Inestabilidad hemodinamica inexplicada en UCI ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGICA Utilizado para determinar anatomia cardiaca, función VI, precarga, isquemia e infarto. La ecocardiografía transesofágica (ETE) intraoperatoria es un procedimiento relativamente nuevo. Es una herramienta especial y no una técnica intraoperatoria estándar. Es útil para determinar el gasto cardiaco, la función miocárdica y para optimizar el volumen circulante perioperatorio. La calidad mejorada de la imagen acústica de la ETE permite diagnosticar isquemia miocárdica, confirmar la ficiencia de reconstrucciones valvulares y otras reparaciones quirúrgicas, determinar la causa de desórdenes hemodinámicos y otras complicaciones intraoperatorios.

74 CONCLUSIONES Los parametros volumetricos son superiores a las presiones de llenado para determinar precarga/volemia Prametros dinamicos de respuesta al volumen (VPP, VVS) son buenos predictores de la respuesta del GC a carga de vol Para el optimo control de la volemia es necesario combinar parametros dinamicos y volumetricos Todas las tecnicas tiene n limitaciones que deben ser conocidas

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