FRACTURAS DE PILON TIBIAL Pardo Seco, Juan Pablo C.O.T.C.H.U.S.

Definición Fracturas de epífisis distal de tibia que incluye trazo articular en área de carga del tobillo. Pilón (pestle, rammer) mortero, prensa Pilón (pestle, rammer) mortero, prensa

Generalidades < 10% fracturas M.I. < 10% fracturas M.I. Adultos jóvenes. Adultos jóvenes. Otras lesiones 25-50% Otras lesiones 25-50% Bilaterales 0-8% Bilaterales 0-8% Abiertas 15-25% Abiertas 15-25% Sd. compartimentales y les. vasc 0-5% Sd. compartimentales y les. vasc 0-5%

Generalidades (II) DIFICIL TRATAMIENTO. DIFICIL TRATAMIENTO. Complicaciones lesión. Complicaciones lesión. Frac. de astrágalo y calcáneo raras Frac. de astrágalo y calcáneo raras Extensión proximal diafisaria (Maale y Seligson) Extensión proximal diafisaria (Maale y Seligson) consolidac. + lenta  sd. compartimental

Fracturas de tobillo A. Rotacionales  Maleolares  Baja energía  Sin lesión de cartílago  Buen pronóstico

Fracturas de tobillo (II) B. Sobrecarga axial  Alta energía  tejidos blandos  Grave lesión articular  Conminuta  Cartílago  Peor pronóstico

Fract. de pilón. Clasif. Rüedi y Allgöwer Rüedi y Allgöwer I. NO desplazada, NO conminuta II. Desplazada, NO conminuta III. Desplazada, conminuta Ovadia  IV y V: extensión a metáf. y diáfisis Poco específica, resultados solapados.

Frac. de pilón. Clasif. (II) AO (Müller)  43 AO (Müller)  43 A. No articulares B. Articulares parciales C. Articulares totales 1.< conminución > conminución A  no fr. pilón, diafisarias B1, B2  fr. rotacionales

Lesión de tej. blandos - Tscherne y Goetzen 1. Rozadura 2. Escoriación profunda 3. Arrancamiento subcut., gran daño muscular, sd. compartimental, ruptura art. ¿y el edema? ¿y el edema? Pero... confuso en desuso no excluyentes no excluyentes - Evaluar por separado tej. blandos y fractura

Tratamiento. Objetivos EVITAR COMPLICACIONES EVITAR COMPLICACIONES (proteger tejidos blandos) Alineación Alineación Articulación  ¿artrosis?  lesión inicial Articulación  ¿artrosis?  lesión inicial

Tratamiento. Generalidades Fx simples  sin qx ó reducc. cerrada Fx simples  sin qx ó reducc. cerrada Fx complejas  reducc. abierta. Fx complejas  reducc. abierta. Fx estallido  artrodesis Fx estallido  artrodesis Técnica Técnica EXPERIENCIA DEL CIRUJANO planificación individual tej. blandos (cobertura inmediata si gran pérdida) gran pérdida)

Tratamiento. Generalidades RAFI era “gold standard” mejor superf. artic. Complicaciones (50%) Dehiscencia Infección (20%) Consolidación anormal (18%) AMPUTACION (6%) Reduc. cerrada + Fijador externo + Fijac. int. limitada  Artrosis  Complicaciones 90´s

RAFI. Evitando complicaciones Grandes aplazamientos (f.e.)  + difícil Grandes aplazamientos (f.e.)  + difícil Implantes pequeños Implantes pequeños No incisiones anteromediales  + riesgo No incisiones anteromediales  + riesgo Reducción indirecta  - manipulación Reducción indirecta  - manipulación RESULTADO: 0-5% RESULTADO: 0-5%

RAFI. Técnica 1º Peroné 2º Superf. artic. de la Tibia 3º Injerto óseo autólogo 4º Placa Rüedi y Allgöwer

fracturas de pilón tibial 84 fracturas de pilón tibial Muchas fx baja energía (rotacionales)  mínima impactación y conminución artic. Muchas fx baja energía (rotacionales)  mínima impactación y conminución artic. 74% buenos resultados. 74% buenos resultados.

RAFI. Técnica (II) Peroné Peroné - Abordaje post-lat. - Complemento de f.e. ó RAFI (corrige posición y longitud) - F.e.  ¿indicado?  sin fijac. peronea No muchas diferencias > consolidac. angular sin complic. de herida sin complic. de herida Williams > puente cutáneo (6-7 cm) Maléolo posterior

RAFI. Técnica (III) Recuperar longitud Tornillos interfrag Tornillos interfrag. Tenazas de reducción Ventana (línea de fx ant.) VER FOCO ARTIC. Incisiones percutáneas Separador esquelético Fijador externo Incisión ppal Incisión ppal.  Tibia:

RAFI. Técnica (IV) Tibia: Tibia: Parte ant-lat. tubérc. Chaput unido a peroné por ligg. sindesmóticos ant.  guía a la que luego unir el resto de fragg. Parte ant-lat. tubérc. Chaput unido a peroné por ligg. sindesmóticos ant.  guía a la que luego unir el resto de fragg. Fijación temporal con A.K. Fijación temporal con A.K. Astrágalo como molde Astrágalo como molde Placa  Placa  1 (trébol, en T) ó 2 (1/3 caña, LC- DCP 3,5 mm) De pequeños fragmentos Interna o anterior

RAFI. Técnica (IV) Comprobación Rx Comprobación Rx Se cierra cáps. ant. Se cierra cáps. ant. No se cierra fascia tibial ant. (sd. compart.) No se cierra fascia tibial ant. (sd. compart.) Cierre de herida si no hay demasiada tensión Cierre de herida si no hay demasiada tensión Congruencia artic. AlineaciónLongitud

RAFI. Postoperatorio. Férula de yeso Retirar drenajes Carga parcial Ortesis PTB Carga completa 8 días 2-3 sem. 2-3 meses

Fijac. ext. extensible Rápido y fácil Rápido y fácil Inocuo, no aumenta les. tej. blandos Inocuo, no aumenta les. tej. blandos Inmediato tras la lesión Inmediato tras la lesión Temporal o definitivo Temporal o definitivo Unico o complemento Unico o complemento

Fijac. ext. extensible (II) Estabiliza longitud  tracción para RAFI Estabiliza longitud  tracción para RAFI Superf. artic  FI percut. o mini-abordaje Superf. artic  FI percut. o mini-abordaje Rígido o articulado  Rígido o articulado  Hidroxiapatita  Hidroxiapatita  ¿mejor resultado? técnica difícil > complicaciones (leves)  infección en diáfisis  aflojamiento clavos (Manca)

Fijac. ext. tibia-tibia (híbrido) Curación fx: 75-81% Curación fx: 75-81% Complicaciones 13% (infec. tibial distal) Complicaciones 13% (infec. tibial distal) Fx artic. simple o... Fx artic. simple o previa reduc. tibial distal en fx complejas... previa reduc. tibial distal en fx complejas 2 cm hueso grandes abordajes ¿indicado? Segmento distal estable

Transición a tto definitivo - Definit. 1 as 6-8h fx simples con mín. les. - F.e. a RAFI 7-14 días 7-14 días (Sirkin) días días (Patterson) - F.e. a f.e.+abordaje limit. 6 días - F.e. puente a f.e. tibia-tibia 6 semanas - F.e. puente a f.e. tibia-tibia 6 semanas (Manca) - Factores edema (pliegues), ampollas conminución dificultad  TAC agresividad del abordaje técnica a aplicar

Injerto óseo Necesario con Necesario con Con fijac. ext. tibia-tibia ¿? Con fijac. ext. tibia-tibia ¿? Con fijac. ext. extensible Con fijac. ext. extensible F.e.: < disección metaf.  < necesidad (<10%) 5/32  7 pseudoartrosis 14/49  1 pseudoartrosis Anglen Marsh Placas (  disecc.  se pierde vasc.) Impactación articular Defecto metafisario

Fracturas abiertas Emergencia Emergencia Fijación externa  estabil. peroné  long. Fijación externa  estabil. peroné  long. Reconstrucc. superf. artic. a través de la herida con tornillos canulados (< riesgo que en disecc.) Reconstrucc. superf. artic. a través de la herida con tornillos canulados (< riesgo que en disecc.) Injerto y fijac. interna en 6 sem.  tej. blandos sin riesgo Injerto y fijac. interna en 6 sem.  tej. blandos sin riesgo desbridamientoirrigaciónestabilización

Evolución 1-3 años para mejoría max. y activ. diaria (trabajo) 1-3 años para mejoría max. y activ. diaria (trabajo) 2 años 2 años “...las fx de pilón tibial tienen un duradero efecto negativo en la función del tobillo, trabajo, ocio y calidad de vida relacionada con la salud...” Marsh “...las fx de pilón tibial tienen un duradero efecto negativo en la función del tobillo, trabajo, ocio y calidad de vida relacionada con la salud...” Marsh 50% dolor 33% artrosis grave 3-27% artrodesis Marsh

Complicaciones Pseudoartrosis: Pseudoartrosis: Infección y dehiscencia Infección y dehiscencia Hasta el 67% con placas precozmente Largos aplazam. (f.e. temporal) Reducc. indirecta o percutánea FI con pequeños implantes F.E. definitivo 0-10% 5% global 0-22% en RAFI  > disecc.  incidencia  incidencia

Artrosis El “otro” gran factor px El “otro” gran factor px Gran incidencia en la calidad de vida Gran incidencia en la calidad de vida Artrosis en Rx no implica malos resultados subjetivos (fact. ajenos a la les.) Artrosis en Rx no implica malos resultados subjetivos (fact. ajenos a la les.) Artrodesis según clínica, no según Rx (5% Rüedi y Allgöwer, 13% con f.e. Marsh) Artrodesis según clínica, no según Rx (5% Rüedi y Allgöwer, 13% con f.e. Marsh) Severa en 1º s 6 meses  ¿infección? Severa en 1º s 6 meses  ¿infección?

Artrosis (II) Les. por sobrecarga axial  les. cartílago, irreversible, por buena que sea la reducción Les. por sobrecarga axial  les. cartílago, irreversible, por buena que sea la reducción “No hay evidencia de que una mejor reducción articular lleve a un mejor resultado” “No hay evidencia de que una mejor reducción articular lleve a un mejor resultado” “La severidad del daño articular es el ppal. determinante del resultado” “La severidad del daño articular es el ppal. determinante del resultado” Wyrsch / DeCoster / Etter American Orthopaedic Association (2001)

Estudio Wyrsch RAFI: 18 casos RAFI: 18 casos  28 reoper. en 7 casos  6 colgajo  5 osteomielitis  3 amputación  1 infecc. de material F.E.: 20 casos  5 reoper. en 4 casos  1 colgajo  1 pérdida de reducc.  1 infecc. de material Estudio prospectivo aleatorizado (1996) Complicaciones

Estudio Wyrsch (II) Tiempo medio de consolidación: Tiempo medio de consolidación:  RAFI: 14 semanas  F.E.: 15 semanas Resultado radiográfico: Resultado radiográfico:  RAFI: 11 artrosis / 0 malalineación  F.E.: 15 artrosis / 4 malalineación  Subtipos 2 y 3: todos con  interlínea

Estudio Wyrsch (III) Resultado clínico: no diferencias significativas. Resultado clínico: no diferencias significativas.  80% casos alguna pérdida de movilidad de tobillo  48% en estudio Rüedi y Allgöwer  80% en estudio Bourne (RAFI) La pérdida de movilidad (10% de flexión y 10% extensión) no se considera factor inhabilitante La pérdida de movilidad (10% de flexión y 10% extensión) no se considera factor inhabilitante

Conclusiones Lo más importante: evitar complicaciones de tej. blandos. Lo más importante: evitar complicaciones de tej. blandos. Debe tratarlas el cirujano más EXPERIMENTADO disponible. Debe tratarlas el cirujano más EXPERIMENTADO disponible. “...limited internal fixation combined with use of an external fixator is equally effective and safer method of treatment for most fractures of the tibial platfond” Wyrsch “...limited internal fixation combined with use of an external fixator is equally effective and safer method of treatment for most fractures of the tibial platfond” Wyrsch