SESIÓN FORMATIVA CUIDADOS CONTÍNUOS I SABER PARA APLICAR Manejo farmacológico de un dolor mixto: caso práctico Xabier Mielgo Rubio, MD Unidad de Oncología Hospital Universitario Fundación Alcorcón

Caso clínico Mujer de 40 años Antecedentes personales Fumadora leve. No otros AMQ de interés. Motivo de consulta Autopalpación de bulto laterocervical derecho. Diagnóstico Carcinoma adenoide quístico de glándula submaxilar. Estudio de extensión con TC negativo.

Historia oncológica 2012 Seguimiento IQ junio 2012: submaxilectomía derecha + vaciamiento cervical funcional derecho CARCINOMA ADENOIDE QUÍSTICO DE GLÁNDULA SUBMAXILAR pT3 (5cm) N0 (0/21) 8ª ed TNM UICC RT complementaria sobre lecho quirúrgico + QT concomitante julio-sept 2012 Seguimiento Aumento de tamaño de nódulos subpleurales basales VAS izquierda metástasis de carcinoma adenoide quístico Jun 2013 Esta foto de Autor desconocido está bajo licencia CC BY-SA Esta foto de Autor desconocido está bajo licencia CC BY-SA

Historia oncológica 2013 - 2017 6 líneas de tratamiento antineoplásico sistémico paliativo Estabilización y respuesta tras las 2 primeras Progresión tumoral de los nódulos subpleurales pulmonares bilaterales con las siguientes 4 Gran crecimiento de las metástasis pulmonares subpleurales bilaterales, con una confluencia e infiltración pleural parietal difusa en la base pulmonar derecha, con extensión diafragmática, hepática y mediastínica Sept 2017 Esta foto de Autor desconocido está bajo licencia CC BY-SA Esta foto de Autor desconocido está bajo licencia CC BY-SA

Evaluación del dolor

Dolor torácico costal posterobasal derecho No controlado con analgesia 1er escalón (paracetamol 1g/8h + ibuprofeno 600mg/8h) EVA 6

Escalera analgésica Grisell Vargas-Schaffer 2010 Escalera analgésica OMS 1986 Escalera analgésica Grisell Vargas-Schaffer 2010 Algoritmo de Davis

Evaluación del dolor Dolor basal contínuo de tipo mixto EVA 6/10 que empeoraba con la tos, la inspiración profunda y el movimiento Dolor basal Dolor irruptivo Fentanilo transdérmico 25µg/h/72h ⬆︎ dosis a 50µg/h/72h Dolor irruptivo incidental Desencadenante: moviemientos tronco superior tos, inspiración profunda Intensidad: EVA 8/10 CFOT 200 µg 1-2 rescates diarios Efecto a los 10-15min con alivio parcial a EVA 1-2/10 Reevaluación 48h

Evolución Oct 2017 Nueva línea de tratamiento QT paliativa (cisplatino + cetuximab) Estabilidad radiológica tras los 3 primeros ciclos Ayudó a mantener controlado el dolor durante los siguientes 2-3 meses Aumento de dolor, precisando 3-4 rescates diarios de CFOT 200 µg de analgesia basal: fentanilo transdérmico 75 µg/h/72h Ene 2018 Reevaluación en 48h: buen control Una semana más tarde, su médico de familia le recomendó cambiar parche cada 48h por pérdida de eficacia en el tercer día del parche

Evolución EVA 6 EVA 8 EVA 8 Fentanilo TTS 100µg/h/72h CFOT 400µg EVA basal 6 4 rescates/d x DIO EVA 8 Feb 2018 EVA 6 Fentanilo TTS 100µg/h/72h CFOT 400µg EVA 8 Fentanilo TTS 150µg/h/72h CFOT 600µg Mar 2018 EVA 8 Fentanilo TTS 175µg/h/72h CFOT 600µg

Evolución Persiste mal control dolor con episodios de DIO con sensación de descarga, frío y pinchazos

Ajuste analgésico Adición de coadyuvantes: Pregabalina 75mg vo cada 12 horas. Duloxetina 30mg vo cada 24 horas. Rotación de opioide a oxicodona Fentanilo TTS 175µg/ h Oxicodona 210mg/24h Morfina VO 420mg/24 h X2,4 /2 - 10-20% Tolerancia cruzada incompleta Oxicodona 180mg/24h

Ingreso oncología por mal control del dolor Ingreso Abril 2018 Abr 2018 Ingreso oncología por mal control del dolor Analgesia: Oxicodona 160mg/12h CFOT 600mcg/4h s.p. Paracetamol 1g/8h Pregabalina 75mg/12h Duloxetina 30mg/24h Dolor incontrolable en costado anterolateral basal derecho (EVA 8), a pesar del aumento progresivo de oxicodona + 3 rescates diarios de CFOT 600 µg

Interconsulta a Unidad del Dolor (manejo multidisciplinar) Se retiró la oxicodona y se inició perfusión de morfina iv para titulación de dosis Llegando hasta 450mg al día de morfina para controlar el dolor basal Persistencia de dolor incidental volitivo con la movilización y al incorporarse Interconsulta a Unidad del Dolor (manejo multidisciplinar) Paso de morfina a bomba portátil PCA con bolos de rescate Inicio: 17,6mg/h con bolos de 5mg y bloqueo cada 60’ Se sube a 3mg/h + bolos 8mg con bloqueo 20’ Radiofrecuencia percutánea de nervios intercostales (técnica intervencionista) Gran mejoría clínica con dolor aceptablemente controlado EVA 2 EVA 2 Alta hospitalaria

Ingreso Junio 2018 Nuevo aumento progresivo de la morfina iv en PCA Llegando hasta 767mg de morfina al día Persistencia de dolor incidental volitivo con la movilización y al incorporarse Radioterapia paliativa externa 20 Gy Sobre lesión tumoral pleural y hemidiafragma derecho con margen de seguridad 11 campos conformados mediante colimador multiláminas de fotones de 6MV procedentes de acelerador lineal multilámina Artiste Siemens Fraccionamiento 4Gy/fr y 5 fracciones/semana: 20 Gy 17/07/18 – 24/07/18. Buen control del dolor + recuperación de su calidad de vida Inicia nuevo tratamiento sistémico paliativo en Ensayo clínico Fase I

Nuevos ajustes y técnicas intervencionistas Vuelve a presentar mal control del dolor Dic 2018 Colocación de bomba intratecal de morfina con bomba de flujo variable en región abdominal (1,9mg/día de morfina) Jun 2019 Progresión + mal control del dolor Radiofrecuencia térmica nervios intercostales T8-T11 control ecográfico Radiofrecuencia térmica GRD niveles T11-L2 control fluoroscópico Reformulación bomba intratecal: morfina 4,15mg/día + bupivacaína Adición de cóctel Brompton 3ml desayuno y merienda Ganglio dorsal raíces espinales

Conclusiones Es fundamental una adecuada valoración del dolor que incluya una anamnesis y exploración dirigida Es fundamental la clasificación y gradación del dolor Se debe tratar tanto el dolor basal como el dolor irruptivo Reevaluación temprana tras ajustes Aumentar analgesia en base a la escalera analgésica de la OMS Escoger la medicación opioide en función de las características del dolor y características del paciente Añadir coadyuvantes Valorar ROP en caso de toxicidad, desarrollo de tolerancia o dolor persistente El manejo del dolor mixto complejo debe ser multidisciplinar