Shock/Choque Universidad Nacional de Colombia Facultad de Medicina Departamento de cirugía Grupo 3 Johann Sebastián Cucaita Alejandra Delgadillo Sergio Moreno Jonathan Murcia Andrés Pacheco Sebastián Rodríguez Juan Felipe Soto

Shock - Definición Estado de hipoperfusión que compromete la entrega de O2 y de nutrientes a los tejidos, lo cual afecta las demandas metabólicas. La perfusión sanguínea no solo depende del aparato circulatorio y la sangre propiamente dicha, sino que los pulmones y el sistema nervioso también están involucrados. Esta perfusión se da en los lechos capilares y depende de muchos factores que, al alterarse, comprometerán el proceso. Clínicamente el shock se clasifica en hipovolémico, distributivo, obstructivo y cardiogénico. A su vez, algunos tienen unos “subtipos” de shock

Shock - Conceptos fisiológicos importantes Gasto Cardiaco o Volumen Minuto: Cantidad de sangre eyectada por el ventrículo izquierdo cada minuto. GC (VM) = Volumen sistólico x Frecuencia cardíaca. Así, el volumen sistólico depende a su vez de la precarga (volumen sanguíneo telediastólico que distiende el ventrículo y que depende del retorno venoso) y la fuerza de contracción de las fibras musculares cardíacas. A mayor precarga es mayor la magnitud de la contracción. La frecuencia cardiaca responde a las necesidades metabólicas de los tejidos, incluyendo el propio corazón, según la demanda de oxígeno y nutrientes.

Shock - Conceptos fisiológicos importantes Resistencia Vascular Periférica: Resistencia que ejercen los vasos al flujo sanguíneo. Si la resistencia vascular aumenta, entonces el flujo de sangre disminuye, por el contrario cuando la resistencia vascular disminuye el flujo sanguíneo aumenta. La resistencia vascular de un vaso sanguíneo depende de 3 factores: el calibre del vaso, su longitud y la viscosidad de la sangre. El aumento de esta disminuye la precarga

Shock Cardiogénico Imagen tomada de

Shock cardiogénico Deficiencia de perfusión sistémica a causa de Disminución Índice cardíaco Disminución PAS Gasto cardiaco/superficie corporal <2,2[L/min]/m^2 <90mmHg Sostenida Origen TraumáticoIAMArritmia

Origen TraumáticoIAMArritmia

Fisiopatología Evento Traumático Alteración de continuidad tejido cardiaco Alteración de la expansión ventricular por compresión Directamente al corazón Hipovolemia ↓RV↓GC Sensado por barorreceptores Respuesta refleja ante la injuria Respuesta simpática Vasoconstricción Vasoespasmo coronario IAM Arritmias Shock cardiogénico

Arterias coronarias Alteración eléctrica Generación de arritmias Shock cardiogénico Alteración mecánica Fallo VI y mecanismo de bomba Shock cardiogénico

Choque Distributivo tomado de :

Choque séptico Imagen tomada de: arterial/

Definiciones: ●Bacteriemia: presencia de bacterias en sangre. ●Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS): fiebre o hipotermia, leucocitosis o leucopenia, taquipnea (>24 rpm) y taquicardia (>90lpm). ●Septicemia: respuesta nociva a la infección; reacción generalizada con hipofunción de algún órgano. ●Choque séptico: septicemia con hipotensión (<90 mmHg sistólica) por lo menos durante una hora. ●Choque séptico resistente: que se prolonga por más de una hora y no responde a líquidos ni presores.

Etiología ●No es indispensable la invasión microbiana de la circulación. Los hemocultivos son positivos en % de los casos. ●62% de los casos se debe a bacterias gramnegativas (Pseudomonas y E. coli), 47% a grampositivas (S. aureus) y 19% a hongos (Candida).

Epidemiología ●La frecuencia ha aumentado en los últimos 30 años, hoy en día hay 27 millones de casos al año en el mundo.

Fisiopatología Angus, D. C., & Poll, T. V. D. (2013). Severe Sepsis and Septic Shock. New England Journal of Medicine, 369(9), 840–851. doi: /nejmra IL-6 CID

Tratamiento ●Medidas que traten la infección. ●Apoyos hemodinámicos y respiratorio. ●Eliminar microorganismos causales. ●Objetivo: gasto urinario >0,5ml/Kg/h y PAM >65mmHg. Hipoxemia progresiva >30 rpm

Shock anafiláctico

Definición (Según el Journal of Allergy and Clinical Immunology) Reacción alérgica exagerada con los siguientes procesos: 1)Compromiso de la piel, mucosas o ambas, más el compromiso de uno de los siguientes: a) compromiso respiratorio; b) hipotensión arterial o; c) síntomas de disfunción orgánica. 2)Dos o más de los siguientes que ocurran de manera rápida tras la exposición al alérgeno: compromiso de la piel y mucosas, compromiso respiratorio, hipotensión o síntomas asociados, y/o síntomas gastrointestinales persistentes 3)Hipotensión arterial asociada a la exposición de un alérgeno conocido

Alérgicas: a) medicamentos: β-lactámicos, opioides, AINE (pueden ser causa de reacciones alérgicas y no alérgicas; especialmente AAS e ibuprofeno) b) Alimentos: mariscos, maní, frutas cítricas, proteínas de la leche de vaca y del huevo de gallina c) Veneno de Insectos d) Proteínas administradas parenteralmente: sangre, componentes sanguíneos y derivados sanguíneos, hormonas (p. ej. insulina), enzimas (p. ej. estreptocinasa), sueros (p. ej. antitetánico), preparados de alérgenos usados en el diagnóstico in vivo y en inmunoterapia e) alérgenos inhalados, partículas de alimentos en aerosol, polen o caspa animal, p. ej. pelo de caballo Causas de anafilaxia No Alérgicas: a) mediadores directamente liberados de los mastocitos: opioides, miorrelajantes, soluciones coloidales (p. ej. dextrano, almidón hidroxietílico, solución de albúmina humana) o hipertónicas (p. ej. manitol), esfuerzo físico b) complejos inmunes: sangre, componentes sanguíneos y derivados sanguíneos, inmunoglobulinas, sueros animales y vacunas, membranas usadas en diálisis c) cambio en el metabolismo del ácido araquidónico: hipersensibilidad al AAS y otros antinflamatorios (AINE) d) mediadores anafilácticos o sustancias similares en alimentos (histamina, tiramina), insuficiente actividad de las enzimas que descomponen los mediadores anafilácticos

Tratamiento

Choque Obstructivo

Definición El choque obstructivo se debe a una obstrucción aguda al flujo sanguíneo sistémico o pulmonar, llevando a un descenso crítico del gasto cardiaco. Puede ser: ●Por compresión, determinando presiones de llenado insuficientes. ●Por aumento de la presión intratorácica, que dificulta el flujo de salida de sangre del ventrículo derecho llevando a un descenso importante del gasto cardiaco.

Clínica y etiología ●Presenta con alteración del estado mental, taquipnea, taquicardia, alteración de la perfusión, hipotensión, oligoanuria, clearence de ácido láctico bajo. ●Neumotorax: Puede ser traumático o no traumático (más frecuente en pediatría). ○Con el colapso pulmonar completo, el mediastino se desvía hacia el lado contrario disminuyendo la capacidad residual funcional del otro pulmón y comprimiendo los grandes vasos venosos. Foto tomada de:

Etiologías ●Tromboembolismo pulmonar: Enfermedad que comprende la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar. ○Los síntomas incluyen taquipnea, dolor torácico, hemoptisis, tos, edema de miembros inferiores, taquicardia y fallo cardiaco derecho, aumento de troponina I y péptido natriurético. ●Taponamiento Cardiaco: Acumulación de líquido en el saco pericárdico. Al elevarse las presiones, impide el adecuado llenado diastólico. Foto tomada de: px?chunkiid= px?chunkiid=205742

Tratamiento ●Oxígeno: Suministrado a través de dispositivos de alto flujo. ●Fluidos: Con fluidos cristaloides 20ml/kg entre 5 y 10 minutos, evaluando el estado clínico del paciente Si el shock es causado por neumotórax o pericarditis constrictiva es indispensable el drenaje precoz y el monitoreo continuo de los signos vitales y el gasto cardiaco. Foto tomada de: up-saline-solution-drip-and-infusion-pump-with- blurred-child-patient-in-hospital-medical- conce.html up-saline-solution-drip-and-infusion-pump-with- blurred-child-patient-in-hospital-medical- conce.html

Choque Hipovolémico

Definición: Afección fisiopatológica reflejo de una pérdida rápida y significativa del volumen intravascular, lo que conduce secuencialmente a la inestabilidad hemodinámica, disminución en el suministro de oxígeno, disminución de la perfusión tisular, hipoxia celular, daño celular y afección a órganos, el síndrome de disfunción multiorgánica y puede terminar en la muerte.

Fisiopatología (1) Pérdidas de sangre Pérdidas de plasma Hipovolemia Activación SRAA Respuesta hipotalámica Retención de agua y líquidos Aumento ADH Etimulación barorreceptores Hipotensión arterial Disminución del retorno venoso Pérdidas de agua y electrolitos Hipoperfusión renal Aldosterona Angiotensina II Vasoconstricció n Inotropismo (+) cronotropismo (+) Rta simpática Aumento vasoconstricción Retención Na Hipoxia tisular

Fisiopatología (2) Hipoxia tisular Activación proinflamatoria Coagulación intravascular Hipotermia Metabolismo anaerobio Aumento lactato, acidosis metabólica Déficit metabólico tisular Afectación multiorgánica Necrosis tisular

Valoración 1.Reconocimiento rápido de la entidad y de su causa probable. 2.Corrección de la agresión inicial y medidas de sostén vital. 3.Corrección quirúrgica inmediata (si ésta es la causa). 4.Atención de las consecuencias secundarias del estado de shock. 5.Conservación de la funciones de órganos vitales. 6.Identificación y corrección de factores agravantes.

Clasificación de shock hemorrágico Tomado de:

Identificación del riesgo del paciente Índice de Shock FC/ PAS Si el valor de IS > 0.9 constituye un predictor de hipovolemia aguda siendo un factor pronóstico de mortalidad a las 24 horas. Uso como predicción ante HM (Hemorragia Masiva) y determinación de la respuesta al tratamiento. Ejemplo ●Tipo I 100lpm / 120mmHg = 0.83 ●Tipo III 120lpm / 90mmHg = 1.33 Valor Índice de shock (0,9-1,1) tienen 1.5 veces más riesgo HM (RR: 1.61; 95% IC, ) (1,1-1,3) Tienen 5 veces más riesgo de HM (RR: 5.57; 95% IC, ) (>1,3) Tiene 8 veces más riesgo de HM (RR, 8.13; 95% IC, ) Vandromme, M. J., Griffin, R. L., Kerby, J. D., McGwin, G., Rue, L. W., & Weinberg, J. A. (2011). Identifying risk for massive transfusion in the relatively normotensive patient: Utility of the prehospital shock index. Journal of Trauma - Injury, Infection and Critical Care, 70(2), 384–390.

Recordar que 1.Siempre sospechar Shock en pacientes politraumatizados 2.Utilice los parámetros clínicos y paraclínicos disponibles para hacer su diagnóstico. 3.El no encontrarse en un estado aparentemente descompensado ( dentro de los valores de referencia) no descarta que el paciente pueda estar cursando con hipoperfusión. Un IS normal no debe descartar la sospecha de un trauma mayor 1.Manejar siempre en mente posibles diagnósticos diferenciales 2.“Un paciente politraumatizado, hipotérmico y taquicárdico es sinónimo de hipoperfusión hasta demostrar lo contrario”

Manejo Shock hipovolémico Tomado de

En paciente politraumatizado se debe iniciar el manejo como shock hemorrágico. objetivos iniciales: control hemorragia y reposición de volumen perdido Valoración inicial: NivelPasosObjetivo A y BVía aérea y ventilación●Mantener via aerea permeable, proteccion columna cervical y verificar mecánica ventilatoria ●Indicaciones: ○No retardar acceso venoso ○Catéteres venosos gruesos y cortos ○Un central no repone volumen a alta velocidad ○Considerar accesos intraóseos ○Usar calentadores de líquidos o infusores de alta velocidad CControl sangrado y hemorragia●Compresión externa de áreas de sangrado ●Torniquetes en caso de amputación D y EDéficit neurológico y exposición●Completar revisión neurológica ●Controlar hipotermia

Manejo de líquidos en trauma Tomado de:

Reposición del volumen sanguíneo. ●Restaurar de forma inmediata el volumen sanguíneo circulante con adecuada capacidad de transporte de O2 ●El tratamiento definitivo de la causa, detener la hemorragia Manejo agresivo: ●Obtención de al menos dos venas periféricas de gran calibre con líquido endovenoso. ●Puede producir o empeorar SDRA. Tomado de: rgetText=SDRA%20extrapulmonar%20o%20secundario%2C%20cuando,m%C3%B Altiples%2Cpancreatitis%20aguda%3Betc.

ATLS en pacientes con choque Es usual reponer cristaloides en una proporción de 3:1 por cada mL de pérdida hemática estimada. ●En adultos: Bolo de 2000 cm3 de cristaloides isotónicos. ●En niños: Bolo de 20 cm3/kg

Tipos de respuesta RápidaEstabilización del pacienteSe puede hacer exámenes diagnósticos TransitoriaSe recupera parcialmente Se desestabiliza nuevamente Se requiere intervención quirúrgica. Se requiere sangre específica. No respuestaNo presenta mejoríaSe requiere intervención quirúrgica. Se requieren hemoderivados (incluso o- ).

En pacientes politraumatizados Volúmenes cortos de cristaloides ●Mayor sobrevida ●Menor disminución de la hemoglobina ●Menor disminución del recuento plaquetario ●Menor prolongación de tiempos de coagulación ●Menor riesgo de resangrado Foto tomada de: cama-en-las-uci-del-departamento-para-atender-a-motociclista-con- trauma-craneoencefblico.html

Tipos de solución Tomado de:

CRISTALOIDES ○ Balanceados: Soluciones que contienen agua e iones libremente permeables. ○ Pueden ser hipotónicas, hipertónicas o isotónicas ○ No balanceados: La solución salina, o solución de cloruro de sodio al 0,9%, es la solución cristaloide más ampliamente disponible utilizada en todo el mundo. Son isotónicas. ●Efectos deletéreos sobre los riñones ●Equilibrio ácido base ●Homeostasis electrolítica ●Respuesta inflamatoria ○Activación y adhesión de neutrófilos ●Coagulopatía Hipertónicas: ●Disminuye presión intracraneal ●Respuesta inflamatoria ●Menor daño celular

Hemoderivados en trauma ●Glóbulos rojos ○Reposición del volumen plasmático ○Restaurar capacidad de transportar oxígeno ●Sangre fresca total ○Recuperación de diferentes componentes sanguíneos ●Plasma fresco congelado ○No activa respuesta inflamatoria ○No es un expansor plasmático ○Previene el desarrollo de coagulopatías ●Calcio ○Suele administrarse ya que en los hemoderivados es quelado por el citrato. Tomado de:

Actividad Casos clínicos (1) Izquierda Shock hipovolémico Derecha Shock obstructivo “... paciente masculino de 68 años de edad, quien cae desde su propia altura al evitar ser atropellado por un ciclista. Usted presencia el evento y ve cómo el paciente cae en el costado derecho, a la observación se ve marcada disnea y desviación de la tráquea hacia la derecha, TA diferencial, MSI=110/56 mmHg MSD=106/52 mmHg...” Este cuadro clínico corresponde a:

Actividad Casos clínicos (1) Izquierda Shock hipovolémico Derecha Shock obstructivo “... paciente masculino de 68 años de edad, quien cae desde su propia altura al evitar ser atropellado por un ciclista. Usted presencia el evento y ve cómo el paciente cae en el costado derecho, a la observación se ve marcada disnea y desviación de la tráquea hacia la derecha, TA diferencial, MSI=110/56 mmHg MSD=106/52 mmHg...” Este cuadro clínico corresponde a:

Actividad Casos clínicos (2) Izquierda Shock hipovolémico Derecha Shock cardiogénico “Paciente femenino de 59 años con antecedente de IAM, consumo de metoprolol, ácido acetilsalicílico, losartán y nifedipino, quien durante una actividad recreativa en un parque de la ciudad sufre un trauma craneoencefálico leve por golpe de balón de microfutbol enviado desde la distancia. La paciente se encuentra hipotensa, somnolienta, con hipoperfusión distal, palidez y sudoración” Este cuadro clínico corresponde a:

Actividad Casos clínicos (2) Izquierda Shock hipovolémico Derecha Shock cardiogénico “Paciente femenino de 59 años con antecedente de IAM, consumo de metoprolol, ácido acetilsalicílico, losartán y nifedipino, quien durante una actividad recreativa en un parque de la ciudad sufre un trauma craneoencefálico leve por golpe de balón de microfutbol enviado desde la distancia. La paciente se encuentra hipotensa, somnolienta, con hipoperfusión distal, palidez y sudoración” Este cuadro clínico corresponde a:

Actividad Casos clínicos (3) Izquierda Shock séptico Derecha Shock hipovolémico “...Paciente de 55 años con antecedentes de artrosis y osteoporosis, diagnosticada ocho meses antes de adenocarcinoma ileocecal, por lo que se le realizó hemicolectomía derecha. Acude a Urgencias por presentar desde hace 48 h dolor abdominal difuso y ausencia de deposiciones. Empeoramiento clínico en las últimas horas con aumento del dolor en hemiabdomen derecho, mal estado general y fiebre termometrada de 38 ºC. La paciente presenta hipotensión arterial, taquicardia, taquipnea, oligoanuria, hipotermia, signos de hipoperfusión distal, abdomen distendido, timpánico y doloroso, y ausencia de peristaltismo...” Este cuadro clínico corresponde a:

Actividad Casos clínicos (3) Izquierda Shock séptico Derecha Shock hipovolémico “...Paciente de 55 años con antecedentes de artrosis y osteoporosis, diagnosticada ocho meses antes de adenocarcinoma ileocecal, por lo que se le realizó hemicolectomía derecha. Acude a Urgencias por presentar desde hace 48 h dolor abdominal difuso y ausencia de deposiciones. Empeoramiento clínico en las últimas horas con aumento del dolor en hemiabdomen derecho, mal estado general y fiebre termometrada de 38 ºC. La paciente presenta hipotensión arterial, taquicardia, taquipnea, oligoanuria, hipotermia, signos de hipoperfusión distal, abdomen distendido, timpánico y doloroso, y ausencia de peristaltismo...” Este cuadro clínico corresponde a:

Actividad Casos clínicos (4) Izquierda Shock cardiogénico Derecha Shock anafiláctico “...Mujer de 65 años que acude a servicio de salud por cuadro de enrojecimiento facial, disfonía y prurito generalizado tras la picadura de insecto. Mientras está siendo atendida comienza con disnea brusca con cifras de saturación de oxígeno del 90%, enrojecimiento de todo el cuerpo, palpitaciones y malestar general...” Este cuadro clínico corresponde a:

Actividad Casos clínicos (4) Izquierda Shock cardiogénico Derecha Shock anafiláctico “...Mujer de 65 años que acude a servicio de salud por cuadro de enrojecimiento facial, disfonía y prurito generalizado tras la picadura de insecto. Mientras está siendo atendida comienza con disnea brusca con cifras de saturación de oxígeno del 90%, enrojecimiento de todo el cuerpo, palpitaciones y malestar general...” Este cuadro clínico corresponde a:

Actividad Casos clínicos (5) Izquierda Shock hipovolémico Derecha Shock Cardiogénico “...Paciente masculino de 19 años, habitante de calle en mal estado general, es atendido por ambulancia que lo lleva al servicio de urgencias. El acompañante comenta que el paciente se vió inmerso en una riña callejera con armas cortopunzantes, en donde él se vió afectado por varias heridas hasta que cayó al suelo. A la observación se encuentra paciente con múltiples heridas cortopunzantes en abdomen, MMSS y tórax, en el tórax tiene dos heridas precordiales, una ubicada a la altura del 4to espacio intercostal izquierdo y la otra proximar 5to espacio intercostal con línea medio clavicular izquierda. El paciente no tiene pulso, ni responde a estímulos” Este cuadro clínico corresponde a:

Actividad Casos clínicos (5) Izquierda Shock hipovolémico Derecha Shock Cardiogénico “...Paciente masculino de 19 años, habitante de calle en mal estado general, es atendido por ambulancia que lo lleva al servicio de urgencias. El acompañante comenta que el paciente se vió inmerso en una riña callejera con armas cortopunzantes, en donde él se vió afectado por varias heridas hasta que cayó al suelo. A la observación se encuentra paciente con múltiples heridas cortopunzantes en abdomen, MMSS y tórax, en el tórax tiene dos heridas precordiales, una ubicada a la altura del 4to espacio intercostal izquierdo y la otra proximar 5to espacio intercostal con línea medio clavicular izquierda. El paciente no tiene pulso, ni responde a estímulos” Este cuadro clínico corresponde a:

Actividad Casos clínicos (6) Izquierda Shock cardiogénico Derecha Shock hipovolémico “..Varón de 81 años con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia y un infarto de miocardio anterior hace 14 años, con enfermedad en arteria coronaria descendente anterior tratada con stent. Presenta un cuadro de lipotimia, por lo que acude a urgencias.Tensión arterial de 80/40, auscultación cardiaca rítmica sin soplos, auscultación pulmonar normal, abdomen blando y depresible ligeramente doloroso a la palpación, Hb de 11.4 g/dl y creatinina de 1.4 mg/dl. Persiste la situación de hipotensión, con palidez cutánea en aumento, en situación de anuria y aumento de dolor abdominal a la palpación. Se realiza ecocardiograma que muestra disfunción ventricular ligera, se aprecia la presencia de un aneurisma en aorta abdominal que es confirmada con TC. Una nueva analítica revela hemoglobina de 9.5 y creatinina de ” Este cuadro clínico corresponde a:

Actividad Casos clínicos (6) Izquierda Shock cardiogénico Derecha Shock hipovolémico “..Varón de 81 años con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia y un infarto de miocardio anterior hace 14 años, con enfermedad en arteria coronaria descendente anterior tratada con stent. Presenta un cuadro de lipotimia, por lo que acude a urgencias.Tensión arterial de 80/40, auscultación cardiaca rítmica sin soplos, auscultación pulmonar normal, abdomen blando y depresible ligeramente doloroso a la palpación, Hb de 11.4 g/dl y creatinina de 1.4 mg/dl. Persiste la situación de hipotensión, con palidez cutánea en aumento, en situación de anuria y aumento de dolor abdominal a la palpación. Se realiza ecocardiograma que muestra disfunción ventricular ligera, se aprecia la presencia de un aneurisma en aorta abdominal que es confirmada con TC. Una nueva analítica revela hemoglobina de 9.5 y creatinina de ” Este cuadro clínico corresponde a:

Actividad Casos clínicos (7) Izquierda Shock hipovolémico Derecha Shock obstructivo “Paciente masculino de 22 años, jugador ocasional de Rugby quien al finalizar una jugada recibe un golpe a alta velocidad contra otro jugador. El contacto hace que el paciente se eleve aproximadamente dos metros de altura y cae estrepitosamente al suelo. Se levanta y presenta episodio de lipotimia transitoria e intermitente, por lo que consulta al servicio de urgencias. En el servicio de urgencias el paciente se encuentra pálido, diaforético, hipotenso, taquicárdico (IS=1.2) y somnoliento” Este cuadro clínico corresponde a:

Actividad Casos clínicos (7) Izquierda Shock hipovolémico Derecha Shock obstructivo “Paciente masculino de 22 años, jugador ocasional de Rugby quien al finalizar una jugada recibe un golpe a alta velocidad contra otro jugador. El contacto hace que el paciente se eleve aproximadamente dos metros de altura y cae estrepitosamente al suelo. Se levanta y presenta episodio de lipotimia transitoria e intermitente, por lo que consulta al servicio de urgencias. En el servicio de urgencias el paciente se encuentra pálido, diaforético, hipotenso, taquicárdico (IS=1.2) y somnoliento” Este cuadro clínico corresponde a: