NODULO PULMONAR SOLITARIO BALBACID Enrique José BLANCO David CLEMENTE María GALLEGO Mª Pilar MARTIN Rosa SERRANO Elena Tutores: Prof. JM Bellón Prof. H. Durán

INTRODUCCIÓN  1 NPS por cada 500 Rx. PA de tórax.  En España el cáncer de pulmón es la causa más frecuente de muerte por cáncer en los hombres.  En un futuro lo será también de las mujeres.  Ca. Broncogenico: Presentación NPS 20% –Resecabilidad 90% –Supervivencia a 5 años: 35-70%  ¿Benigno-Maligno? Del 30 al 40% son malignos.

EPIDEMIOLOGÍA-ESPAÑA HOMBRES HOMBRES. ESPAÑA PULMON CIE: 162. Tasas ajustadas por

EPIDEMIOLOGÍA-ESPAÑA MUJERES MUJERES. ESPAÑA PULMON CIE: 162. Tasas ajustadas por

CONCEPTO  Un nódulo pulmonar solitario (NPS) es una lesión intrapulmonar esférica u ovalada, bordes bien delimitados, de naturaleza indeterminada y rodeado de parénquima sano.  De diámetro inferior a 3 cm.  No asociado a atelectasia, adenopatias o neumonía.

ETIOLOGÍA  NEOPLÁSICA –Benigna Hamartoma Condroma Lipoma Fibroma  NEOPLÁSICA –Maligna Ca. broncogénico Carcinoide MTS solitarias Sarcoma pulmonar Linfoma primario pulmonar

ETIOLOGÍA  INFLAMATORIA –Infecciosas Granuloma (TBC, fúngico) Nocardiasis Neumonía redonda Quiste hidatídico Absceso –No infecciosa Granulomatosis de Wegener Artritis reumatoide

ETIOLOGÍA  VASCULAR –Malformación arteriovenosa –Infarto pulmonar  CONGÉNITA –Secuestro pulmonar  OTRAS –Cuerpo extraño –Derrame pleural en cisura –Placa o masa pleural

ETIOLOGÍA MÁS FRECUENTE 1. Granulomas 2. Ca. Broncogénico: Adenocarcinoma 3. Hamartoma

GRANULOMATOSIS WEGENER

ADENOCARCINOMA

CARCINOMA ESCAMOSO

HAMARTOMA

INFARTO PULMONAR

SECUESTRO INTRALOBAR

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA  Evaluación inicial: H.Clª y EF.  Pruebas de laboratorio: –Citología seriada de esputo –Prueba de la tuberculina  Rx tórax: –Rx previas –Calcificaciones

EVALUACION DIAGNÓSTICA  TAC torácica con contraste: – veces resolución Rx –S=98%, E=58%  PET: S=82-95%, E = + 85%  Técnicas invasivas: –Fibrobroncoscopia + Biopsia –PAAF transtorácica  Toracoscopia: resección del nódulo

TOMA DE DECISIONES  Radiografía: indicios de B / M –Análisis exhaustivo de la placa –Comparación con estudios previos –Correlación con la clínica del paciente  Antecedentes del paciente: factores de riesgo

FACTORES DE RIESGO PARA MALIGNIDAD  Edad: + 35 años.  Tabaco.  Exposición a carcinógenos.  Hª de malignidad previa (50-70% son M)  Tamaño del nódulo –+ 3 cm: 93% M –< 2 cm no excluye M

FACTORES QUE SUGIEREN BENIGNIDAD  CRITERIOS CLÍNICOS –Edad <35 años –No tabaquismo –No AP de malignidad. –Localización geográfica  CRITERIOS Rx –Sin cambios en + 2 años –Patrón de calcificación

NPS BENIGNO vs MALIGNO BENIGNIDADMALIGNIDAD Edad < 35 años> 35 años Fumador NoSi Hª M NoSi Tamaño < 3 cm> 3 cm Márgenes DefinidosNo definidos Calcificación Laminada Micronodulación difusa Palomitas de maíz Excéntrica Estabilidad > 2 años< 2 años

DIAGNÓSTICO

RADIOGRAFÍA SIMPLE  MARGEN –Bien delimitado: B –Mal delimitado: M

RADIOGRAFÍA SIMPLE  CALCIFICACIÓN : –Central, concéntrica, regular (TBC, granulomatosis...), en palomitas de maíz (hamartoma): B –Excéntrica, distrófica, irregular o asimétrica: M

RADIOGRAFÍA SIMPLE  CARACTERÍSTICAS INTERNAS: –Existe superposición de las características internas entre nódulos malignos y benignos. –Pseudocavitación: regiones pequeñas, focales de baja atenuación dentro o alrededor del nódulo. Sugestiva de Ca broncogénico. –Broncograma aéreo dentro del nódulo es sugestivo de linfoma.

TAC con CONTRASTE  Las neoplasias malignas se realzan tras la inyección del contraste.  Falsos positivos TAC Helicoidal

PET  Técnica de Medicina Nuclear  Cuantificación funcional del metabolismo  FDG marcada con 18 F  Detección del nódulo condicionada por: –Tamaño –Actividad metabólica FDG- 18 F

PET

 Especificidad 89% para neoplasias malignas  Elevado valor predictivo negativo (un estudio negativo permite afirmar la benignidad del nódulo y evita otras intervenciones)  Se considera nódulo positivo cuando su captación es mayor que la del fondo vascular que observamos en el mediastino.

PET  Falsos negativos: –pequeño tamaño –baja actividad metabólica –situación de hiperglucemia ( Insulina)  Falsos positivos: –Tbc –Enf granulomatosas (Neumoconiosis, sarcoidosis,...) –Nódulos reumatoides –Infecciones activas

TAC BENIGNO INDETERMINADO MALIGNO PET NEGATIVO POSITIVO OBSERVACION DCO. HISTOLOGICO

ACTITUD OBSERVACION TAC/PET DCO. HISTOLÓGICO PAAF FIBROBRONCOSCOPIA (BIOPSIA) VIDEOTORACOSCOPIA -/?

OBSERVACIÓN  Se adopta tras detectar un NPS con remota posibilidad de ser maligno, como suele ocurrir en: <35 años, no fumador y sin AP de enf. Maligna.  Es una actitud activa con seguimiento clínico/radiológico cuidadoso cada 3 meses/1año y posteriormente cada año; valorando la tasa de crecimiento.

PAAF  Control radiológico  Alto Rendimiento  NPS periférico

PAAF  Complicaciones: –Neumotórax (30%) –Infección –Hemoptisis (10%)  Limitaciones: –Nódulos < 2mm –Coagulopatías –Enfisema, dificultad respiratoria, hipertensión pulmonar,...

FIBROBRONCOSCOPIA  Menor rendimiento que PAAF  Detecta posibles alteraciones en laringe, tráquea y bronquios  Baja tasa de complicaciones  Estadiaje tumoral en Ca. broncogénico

VIDEOTORACOSCOPIA DCA  Sensibilidad y especificidad ≈ 100%

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO Opciones terapéuticas  Cirugía –Videotoracoscopia –Toracotomía

TRATAMIENTO Videotoracoscopia  Exenta de mortalidad y escasa morbilidad  Estancia hospitalaria 2-5 días

TRATAMIENTO Toracotomía  Mismo rendimiento que la CVT  Mortalidad similar  Mayor morbilidad y estancia hospitalaria  Posibilidad de resecciones mayores y linfadenectomía

TRATAMIENTO Indicaciones de la CVT  Nódulos < 3 cm  En 1/3 periférico del pulmón  En pacientes moderado – bajo riesgo de malignidad –35-50 años –No fumadores –Nódulos < 3 cm

TRATAMIENTO Indicaciones de la CVT  Pacientes funcionalmente limitados  No es posible una resección mayor

TRATAMIENTO Indicaciones de toracotomía  Neoplasias malignas  Alta probabilidad de presentar metástasis.

TRATAMIENTO Limitaciones de la CVT  Localización intraoperatoria del nódulo –Visualización del nódulo –Palpación digital –Arpón guiado por TC –Tinción del nódulo con azul de metileno –Ecografía intraoperatoria

TRATAMIENTO Limitaciones de la CVT  Siembra cutánea de tumores malignos extraídos de la cavidad torácica sin protección –Protección con bolsas de plástico en el momento de su extracción

TRATAMIENTO Limitaciones de la CVT  Buen uso de la CVT –Correcto aprendizaje  Imposibilidad para intubación –Problema anestésico –Intolerancia del paciente –Adherencias pleuropulmonares

TRATAMIENTO Morbilidad de la CTV  Neumotórax > 5 días 5,1%  Infecciones 1,1%  Hemotórax 1,8%  Invasion Tumoral del trayecto 0,5% JJ.Rivas de Andrés, J. F.Freixinet Gilart, F. Rodríguez de Castro y Grupo español del Cirugía Toracosópica Videoasistida. ESTUDIO MULTICÉNTRICO ESPAÑOL DE CIRUGÍA TORACOSCÓPICA: Arch Bronconeumol 2002; 38(2):60-3

TRATAMIENTO Conversión a toracotomía  Adherencias Pleurales 35,8%  Criterios oncológicos 11,4%  Técnica de intubación difícil 6,4%  Problemas quirúrgicos 5,4%  Dificultad para localizar 5,4%  Intolerancia al colapso 3,6%  Otras JJ.Rivas de Andrés, J. F.Freixinet Gilart, F. Rodríguez de Castro y Grupo español de Cirugía Toracosópica Videoasistida. ESTUDIO MULTICÉNTRICO ESPAÑOL DE CIRUGÍA TORACOSCÓPICA: Arch Bronconeumol 2002; 38(2):60-3

ALGORITMO NPS CRITERIOS BENIGNIDAD NPS CRITERIOS MALIGNIDAD SEGUIMIENTO TAC/PET DCO. HISTOLOGICOESTABLECAMBIOS BENIGNOMALIGNO VATSTORACOTOMIA PAAF FIB VATS

GRACIAS