Universidad Autónoma De Santo Domingo UASD

TRAUMA VERTEBRO-MEDULAR

OBJETIVOS Al final de esta lección el estudiante estará en facultad de: 1.- Manejar el concepto de trauma vertebromedular (TVM), conocer su epidemiología y poder clasificarlo. 2.- Conocer los aspectos básicos de la fisiopatogénesis del TVM. 3.- Realizar diagnósticos certeros con base en la realización de una buena historia clínica, un correcto examen físico y mediante la visualización e interpretación de estudios de imagen. 4.- Familiarizarse con los objetivos del tratamiento prehospitalario e intrahospitalario.

TRAUMA VERTEBRO-MEDULAR CASO CLÍNICO Femenina de 32 años con historia de caída de un caballo. Luego de la realización de la historia clínica y al realizar el examen neurológico, le ordena a la paciente caminar y nota que presenta alteración propiocepctiva y marcha atáxica que empeora con ojos cerrados. ¿Qué tipo de lesión presenta esta paciente?

TRAUMA VERTEBRO-MEDULAR Definición y Generalidades. TVM Corresponde a las lesiones de distintas estructuras de la columna vertebral en cualquiera de sus distintos niveles (osteoligamentosas, musculares, vasculares, cartilaginosas, meníngeas, radiculares y medulares).

TRAUMA VERTEBRO-MEDULAR Definición y Generalidades. Las primeras descripciones de lesiones de la columna y su tratamiento datan de entre los años a.c., encontradas en el papiro de Edwin Smith. Aquí se mencionan 48 casos de lesión traumática con afectación del sistema nervioso; 6 de ellas corresponden a traumatismos de la columna.

TRAUMA VERTEBRO-MEDULAR Epidemiología. 85 por ciento hombres entre 15 y 30 años. 60 por ciento en región cervical (C5- C6); seguido de unión dorso-lumbar. En países desarrollados incidencia casos por millón de habitantes por año. Entre 25 – 60 por ciento se asocian a traumatismos múltiples.

TRAUMA VERTEBRO-MEDULAR Epidemiología: causas. Accidentes de tránsito Heridas por armas de fuego y corto- punzantes Caídas Accidentes deportivos Clavados en agua poco profundas Traumas eléctricos MÁS DEL 50%

TRAUMA VERTEBRO-MEDULAR Epidemiología. EEUU: 10,000-12,000 al año. Incidencia mundial: 66 casos por millón de habitantes. Países subdesarrollados: alta tasa de actos violentos son causa importante de TVM, sobre todo por arma de fuego.

TRAUMA VERTEBRO-MEDULAR: Clasificación.

TRAUMA VERTEBRO-MEDULAR Clasificación: American Spinal Injury Asociation. GRADO TIPO DE LESIONSIGNIFICADO ACOMPLETA Compromiso motor y sensitivo que incluye S4-S5. BINCOMPLETA La sensibilidad está conservada incluyendo S4-S5. No hay función motora. CINCOMPLETA Función motora conservada por debajo de la lesión hasta un grado de fuerza menor o igual a 3. DINCOMPLETA Función motora conservada por debajo de la lesión con un grado de fuerza mayor o igual a 3. ENORMAL Funciones motora y sensitiva conservadas.

TRAUMA VERTEBRO-MEDULAR Clasificación. Concusión y contusión: trastorno funcional y disfunción neurológica reversibles. Compresión medular: Lesiones completas. Lesiones incompletas. Abierto Causado por heridas por armas de fuego y corto-punzantes, etc. Cerrado Se divide en Concusión, Contusión y Compresión Medular.

TRAUMA VERTEBRO-MEDULAR Clasificación. Lesiones Completas Afecta todo el segmento medular, presenta síndrome sublesional completo (parálisis flácida por debajo de la lesión, anestesia, trastornos esfinterianos y alteraciones vegetativas) 6-8 semanas: inicio de signos de automatismo medular permanente.

TRAUMA VERTEBRO-MEDULAR Clasificación. Lesiones Incompletas Daño de una porción medular. Signos en porciones espinales inferiores al segmento medular afectado. Síndromes de estas lesiones :

TRAUMA VERTEBRO-MEDULAR Clasificación. Lesiones Incompletas Síndrome del cordón anterior o de la arteria espinal anterior Dos tercios anteriores de la M.E. De mal pronóstico. Paraplejia y paresis de miembros superiores. Pérdida parcial de sensibilidad termoalgésica con conservación de la propiocepción.

TRAUMA VERTEBRO-MEDULAR Clasificación. Lesiones Incompletas Síndrome medular central o de Schneider Porciones periacueductales de M.E. Paresis profunda tipo lesión de NMI en MS con poco compromiso de MI. Alteración variable de sensibilidad Trastornos esfinterianos.

TRAUMA VERTEBRO-MEDULAR Clasificación. Lesiones Incompletas Síndrome de hemisección medular o de Brown Séquard Lesión unilateral de M.E. 1-2 semanas, inicialmente cuadro bilateral y simétrico: edema. 3P´s: parálisis ipsilateral, pérdida de la propiocepción ipsilateral y pérdida de la sensibilidad contralateral.

TRAUMA VERTEBRO-MEDULAR Clasificación. Lesiones Incompletas Síndrome medular posterior Hay daño de los cordones posteriores (fascículos de Goll y Burdach). Es raro. Pérdida de la sensibilidad profunda consciente o propiocepción.

TRAUMA VERTEBRO-MEDULAR Clasificación. Lesiones Incompletas Síndrome de cauda equina y cono medular Fracturas lumbares bajas. Compromiso de esfínteres. Debilidad muscular uni o bilateral MI. Pérdida de sensibilidad en silla de montar con ausencia de reflejos aquilianos.

TRAUMA VERTEBRO-MEDULAR Fisiopatología. TVM: lesiones primaria y secundaria. Lesión Primaria Ocasionada por el evento en sí. Lesión Secundaria Se producen cambios celulares y bioquímicos que aumentan la destrucción neuronal.

TRAUMA VERTEBRO-MEDULAR Fisiopatología. Lesión Primaria Cinemática del traumatismo directo. Intervienen fuerzas de compresión y de tracción.

TRAUMA VERTEBRO-MEDULAR Fisiopatología.

TRAUMA VERTEBRO-MEDULAR Fisiopatología. Lesión Secundaria Se desencadena inmediatamente después de la lesión primaria, dando lugar a una cascada fisiopatológica que puede desembocar en choque medular. Se ha determinado que el intervalo óptimo para intentar detener y revertir esta cascada de acontecimientos es de 4 horas, e idealmente de 2, ya que la inhibición del transporte axoplásmico comienza en este periodo, es marcada a las 4 horas y completa a las 6 horas del traumatismo.

TRAUMA VERTEBRO-MEDULAR Diagnóstico.

TRAUMA VERTEBRO-MEDULAR Diagnóstico: guía ASIA de clasificación del TVM.

TRAUMA VERTEBRO-MEDULAR Diagnóstico: dermatomas y segmentos.

TRAUMA VERTEBRO-MEDULAR Diagnóstico: imágenes.

TRAUMA VERTEBRO-MEDULAR Diagnóstico: imágenes.

TRAUMA VERTEBRO-MEDULAR Diagnóstico: imágenes.

TRAUMA VERTEBRO-MEDULAR Tratamiento: generalidades. Manejo multidisciplinario. Objetivos: Conservar la vida. Disminuir el déficit neurológico. Prevenir la pérdida adicional de la función neurológica.

TRAUMA VERTEBRO-MEDULAR Tratamiento: manejo prehospitalario. Diagnostico presuntivo: fundamental. Efectuar manipulación cautelosa cuando no se pueda descartar la existencia de lesión vertebral.

TRAUMA VERTEBRO-MEDULAR Tratamiento: manejo prehospitalario. Luego del ABCDE y estabilización cervical, se toman S.V. y se realiza evaluación neurológica rápida. Puntos clave: Correcta y precoz inmovilización cervical y traslado en posición de decúbito supino neutro. Eficaz corrección de la hipotensión y la hipoxia. ¡SE VALE IMPROVISAR!

TRAUMA VERTEBRO-MEDULAR Tratamiento: manejo hospitalario. Evaluación general del estado del paciente siguiendo protocolo ATLS y realizando ABCDE buscando identificar situaciones que amenacen la vida del mismo. Realización de estudios imagenológicos ya mencionados.Administración de tratamientos específicos. Si necesario, intubación orotraqueal y mantenerse la inmovilización hasta descartar TVM. Si existe TVM se debe notificar a los distintos servicios de las especialidades ya mencionadas para la determinación de conductas quirúrgicas o clínicas.

TRAUMA VERTEBRO-MEDULAR Tratamiento: manejo hospitalario. Tracción cervical en sala de emergencias con compás de Gardner-Wells o en quirófano con compás de Crutchfield. Peso a iniciar en la tracción: se calcula 5 libras por cada vértebra por encima de la vertebra afectada.

TRAUMA VERTEBRO-MEDULAR Tratamiento: manejo hospitalario. Reducción de fractura o listésis mediante diversos procedimientos como la tracción esquelética y la posterior colocación de algún tipo de órtesis. Corsé de Jewett y Halo Vest

TRAUMA VERTEBRO-MEDULAR Tratamiento: manejo hospitalario. Datos de compresión medular: cirugía descompresiva y fijación interna.

TRAUMA VERTEBRO-MEDULAR Tratamiento. Tratamiento Definitivo: de acuerdo al tipo de lesión. Puede ser quirúrgico o médico. Tratamiento quirúrgico: inmediato o tardío y consta de dos partes: 1.- Descompresión del canal medular y 2.- Estabilización de la columna

TRAUMA VERTEBRO-MEDULAR Tratamiento quirúrgico. Los procedimientos quirúrgicos más comunes son: Columna cervical: desde un alambrado en lesiones atlas axis, colocación de un tornillo en las fracturas de odontoides, disectomía con o sin corporectomía por vía anterior con artrodesis mediante injerto autólogo y colocación de placa en lesiones cervicales bajas, colocación de placas y tornillos transfacetarios por abordaje posterior, hasta una ligamentopexia en un esguince cervical. Columna torácica. por vía posterior se puede realizar una laminectomía descompresiva con instrumentación para artrodesis. Por abordaje anterior se llevan a cabo corporectomías con fijación mediante injerto óseo ya sea por técnica convencional o laparoscópica.

TRAUMA VERTEBRO-MEDULAR Tratamiento quirúrgico. Los procedimientos quirúrgicos más comunes son: Unión tóraco-lumbar: descompresión por abordaje anterior mediante corporectomía y colocación de injerto y placa, o laminectomía descompresiva e instrumentación. Columna lumbo-sacra: generalmente se maneja por abordaje posterior mediante descompresión y artrodesis con un sistema adecuado al tipo de patología.

TRAUMA VERTEBRO-MEDULAR CASO CLÍNICO: Femenina de 32 años con historia de caída de un caballo. Luego de la realización de la historia clínica y al realizar el examen neurológico, le ordena a la paciente caminar y nota que presenta alteración propiocepctiva y marcha atáxica que empeora con ojos cerrados o en la oscuridad. ¿Qué tipo de lesión presenta esta paciente?

TRAUMA VERTEBRO-MEDULAR Conclusión. Por los altos índices de accidentes de tránsito, laborales y deportivos el TVM se ha convertido en muchos países en un problema de salud pública. Es por esto que el médico general debe tener clara la anatomía de la columna vertebral y la médula espinal y además conocer las características básicas de las lesiones más frecuentes así como su manejo y tratamiento para disminuir la mortalidad y secuelas. Las investigaciones realizadas en los últimos años se centran fundamentalmente en la prevención del daño secundario, con resultados contradictorios. Es indudable que el avance en este campo permitirá en un futuro reducir la morbilidad y la mortalidad asociadas tan elevadas.

¡Gracias por su atención!